Pr D. RIGAUD - CHU Dijon

Les résections de l’intestin grêle entrainent une maldigestion et une malabsorption qui conduisent à une dénutrition protéo-énergétique parfois importante.

1. Mécanismes

1. L’acidité du bol sortant de l’estomac conduit à une maldigestion par défaut d’activation des enzymes pancréatiques. Plus le bol alimentaire est abondant (débit élevé) et moins bonne est l’absorption.
2. Le duodénum est le « segment de mélange » entre bol alimentaire et sécrétions digestives pancéatiques et biliaires.
3. La sécrétion biliaire (sels biliaires et phospholipides) a pour objet de rendre hydrosolubles et donc accessibles les enzymes lipolytiques pour la digestion des aliments.
4. Un excès de volume, un pH bas et un transit duodénal rapide ou court-circuité (et bien sûr une moindre sécrétion pancréatique exocrine ou biliaire) rendent moindre la digestion, notamment celle des lipides et des protéines.
5. Le jéjunum est le site habituel et principal de la digestion-absorption des nutriments. Il est pourvu de valvules profondes et nombreuses (plissement), de villosités (surplissement) et d’entérocytes porteurs de microvillosités. Grâce à tout ceci, la surface absorbante (« efficace ») de l’intestin grêle passe de 2,5 m² à 250 m².
6. Les valvules et villosités contribuent à former une couche aqueuse non agitée (CANA) qui freine le débit dans le grêle et optimise donc l’absorption. Plus le grêle est court et moins les plissements sont nombreux et la CANA développée. L’absorption est donc réduite.
7. La valvule iléo-caecale (de Bauhin) est en permanence fermée. Elle ne s’ouvre que pour laisser passer un « bolus » du contenu digestif, puis se referme. Elle freine donc la vitesse du transit (d’un facteur trois). Quand la valvule iléo-caecale est réséquée, le transit est accéléré.
8. Le grêle distal (l’iléon) est le seul à permettre l’absorption des sels biliaires et de la vitamine B12 (transporteurs spécifiques). La vitamine B12 est absorbée dans les deux dernières anses iléales, les sels biliaires dans les 4-5 dernières.
9. Et par ailleurs, plus le sujet est âgé (plus de 70 ans), plus il y a de risque de maldigestion et malabsorption
10. Plus il y a de lésions vasculaires et plus il y a de risque de maldigestion et malabsorption.

2. On en déduit, chez les malades ayant une résection de l’intestin grêle

Il y a 6 questions à poser :

1. L’estomac : Y a-t-il une hypersécrétion gastrique acide ? Si oui, il faut donner un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Dans les résections étendues du grêle (longueur du grêle restant < 150 cm), une fois sur trois, il faut donner un IPP. Un test thérapeutique est utile : on mesure le débit de selles (ou d’iléostomie, colostomie…) 3 jours sans IPP, on donne un IPP pendant 3 jours, puis on mesure le débit de selles 3 jours avec IPP. Si diminution de plus de 30-40%, continuer.
2. La taille du grêle restant : S’il reste moins de 150 cm, le risque de diarrhée, de malabsorption et de complications est grand : plus de la moitié des malades à terme auront des soucis. Moins de 10 % des malades ne prendront pas de traitement.
3. La qualité du grêle restant : Un intestin jeune et sain sera mieux à même de s’adapter à une résection du grêle qu’un intestin d’une personne de plus de 70 ans ou qu’un intestin lésé par une artériopathie oblitérante mésentérique chronique. Or, au moins la moitié des résections du grêle sont faites chez le sujet âgé. De la même manière, un grêle atteint par la maladie de Crohn, une entérite radique (radiothérapique), une entérite vasculaire ou toute autre entérite chronique sera moins efficace après une résection étendue. Les complications liées à la résection seront donc plus fréquentes et plus graves.
4. Le type de grêle restant : Les résections proximales (jéjunum) sont mieux tolérées que les résections distales (à longueur de grêle restant identique). En effet, l’iléon est adaptable et pas le jéjunum. Ceci s’explique ainsi : l’adaptation est fonction du débit des nutriments, qui ne change pas pour le jéjunum en cas de résection en aval (sur l’iléon), alors que le débit des nutriments dans l’iléon change quand c’est le jéjunum qui a été réséqué.
5. Quelle est la longueur de l’iléon restant : s’il reste plus de 100 cm (un mètre) d’iléon, la diarrhée est liée à la malabsorption des sels biliaires (effet cathartique dans le colon) : il faut donner du Questran®. S’il reste moins de 100 cm, la diarrhée est due à un déficit de sels biliaires (c’est donc l’inverse) : il faut donner des sels biliaires (Ursolvan®).
6. La présence de la valvule iléo-caecale : La valvule freine la vitesse de propagation du chyme et permet un débit caecal et colique droit moindre, donc une absorption de l’eau et des électrolytes meilleure. Une résection de la valvule est souvent associée à une résection des deux dernières anses grêles, donc à une malabsorption des sels biliaires. Or un débit de sels biliaires trop élevé entraîne une hypersécrétion colique et donc la diarrhée.

NB : Lithiase biliaire : les résections étendues du grêle s’accompagnent parfois (10 % des cas) d’une lithiase biliaire, par déficit en sels biliaires.

En pratique : Il est utile de faire des « tests thérapeutiques ». Pour ceci, on mesure 2 ou 3 jours de suite, le volume, le Na+, le K+ dans les selles, voire la stéatorrhée et la créatorrhée.
Estomac : Tester l’intérêt d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Un cp (gél) suffit dans 2 cas sur 3.
Pancréas : tester l’intérêt des extraits pancréatiques. Ils sont utiles une fois sur trois (33% des cas). Ex. : Créon 25.000® ou Eurobiol 25.000® : 1 à 2 gélules à chaque repas. Voir l’effet non pas sur le débit des selles (stomies) mais sur le stéatorrhée et surtout la créatorrhée.
Grêle : Le plus efficace est l’Imodium® (lopéramide) ou équivalent. Il faut donner 1 gél. 4 à 6 fois par jour et souvent 2 gél. Le soir au coucher.
L’inhibiteur d’enképhalinase (Tirophan®) est peu efficace. Le donner à 1 gél. 4 fois/jour.
Cholestiramine (Questran®) : ½ à 1 sachet 3 fois par jour s’il y a plus d’un mètre d’iléon restant.
Ursolvan® ou équivalent si moins de un mètre d’iléon restant
Somatostatine : 100 µg 3 fois par jour en inj. sous-cutanée.

3. Nutrition

Nutrition entérale (NE) : Elle doit être initiée dans les suites opératoires, afin de favoriser l’adaptation du grêle à long terme.

Dans un 1er temps, on perfuse (pompe portable) des mélanges semi-élémentaires (Peptamen®) ou élémentaires : on perfuse 40 voire 50 kcal/kg/jour : en fait : 32 kcal x poids de la masse maigre (kg) / jour plus 500 kcal/j pour prendre 500 g/semaine. Il y a 80% de masse maigre chez l’homme et 75% chez la femme. Durée : au moins 15 jours

Dans un 2ème temps, on perfuse des mélanges standards. Si diarrhée ou malabsorption augmentent repasser à mélange semi-élémentaire.

Ne pas oublier l’eau, le sosium et le potassium, les minéraux et vitamines

Alimentation : Toujours favoriser un apport (même modeste) per os. C’est mieux pour l’adaptation intestinale et le plaisir du malade.

Nutrition parentérale (NP) : Elle est souvent incontournable au début (7 premiers jours). Le plus tôt possible, on doit transférer les apports ou une partie des apports vers la nutrition entérale. Les besoins en eau et électrolytes (potassium) sont bien couverts par la NP.

Publié en 2010