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Pathologies oesophagiennes


1. Reflux gastro-oesophagien (RGO) et oesophagite par reflux acide

Le traitement médicamenteux actuel a beaucoup réduit l’importance des règles hygiéno-diététiques dans le RGO et l’oesophagite.

Le traitement anti-sécrétoire (anti-H2 et inhibiteurs de la pompe à protons) et prokinétique permet la cicatrisation de l’oesophagite dans la plupart des cas et la cessation des symptômes dans quasiment tous les cas standards. Pour autant, certains malades ont une forme plus bénigne (pas de lésion fibroscopique) ou au contraire une forme résistante au traitement standard. C’est pourquoi il n’est pas inutile de rappeler certaines règles toujours d’actualité :

  • La vidange gastrique des graisses, notamment celles qui ne sont pas émulsionnées, est la plus lente de tous les nutriments : il peut s’écouler plusieurs heures avant que ne soient évacuées les matières grasses (MG) du repas. Or, à ce stade, la sécrétion acide n’est plus tamponnée par le contenu intra-gastrique. Les lipides les plus lents à évacuer sont les graisses non émulsifiées solides.
     
  • Plus un repas est riche en énergie, plus cette énergie est dense et plus lente est la vidange gastrique. La vidange gastrique des liquides et exponentielle, alors que celle des solides est linéaire. Grosso modo, ce sont environ 5 kcal par minutes qui sortent de l’estomac dans les 3 premières heures, d’abord les liquides, ensuite les solides, d’abord les glucides, puis les protéines. La vidange gastrique dépend de la densité énergétique du repas (plus dense, c’est à dire plus calorique il est, et plus lente est la vidange), de sa texture (moins les aliments sont dégradables mécaniquement et plus la vidange est ralentie), de la quantité de lipides et du moment du nycthémère (la vidange gastrique est plus lente le soir).

    Un retard à la vidange gastrique est observé chez le patient obèse, notamment lorsqu’il y a hyperphagie.
     
  • Les MG, notamment les MG ajoutées et le chocolat diminuent la pression du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO). Le chocolat et les produits gras sucrés augmentent le temps passé à un pH acide dans l’oesophage.
     
  • Le rôle du café est plus discuté : il semble en fait que le café tel qu’il est torréfié et filtré en France ne soit pas un facteur de reflux gastro-esophagien acide.
     
  • Les jus d’agrume, sucrés et un peu acides, favorisent le RGO. Mais les malades s’en sont en fait déjà aperçus.
     
  • L’alcool, administré en aigu chez un volontaire qui ne boit pas, est un facteur de reflux gastro-oesophagien : il diminue, au delà de 15 g (un verre et demi de vin) la pression du SIO et augmente le temps passé à pH acide dans esophage. L’alcool augmente en plus l’amplitude des ondes de contraction non propagées oesophagiennes (douleurs) chez l’alcoolique chronique (odynophagie).

Une diminution de la pression de repos du SIO est observée en cas d’obésité, en particulier androïde (abdomino-tronculaire). Cette baisse s’accompagne souvent d’une diminution de la pression du SIO en phase post-prandiale : on note une augmentation de la fréquence et de la durée des phases de relaxations pathologiques). La réduction pondérale est le plus souvent associée à une diminution du temps passé à pH acide et à une augmentation de la pression du SIO. Ses effets sur la vidange gastrique sont plus controversés : certains auteurs l’ont trouvée accélérée (favorisant donc la poursuite de la prise alimentaire) et d’autres normale.

Bien que leur efficacité n’ait pas été démontrée systématiquement par des études randomisées contrôlées, les experts s’accordent à penser que des conseils portant sur l’alimentation, la consommation de tabac et d’alcool sont utiles dans ces cas plus rares : réduction du tabagisme (autoriser les seules cigarettes post-prandiales), réduire la consommation d’alcool à un ou deux verres de vin par repas (éviter la bière, qui génère des reflux acides), manger plutôt léger le soir au dîner. Bien sûr, les recommandations posturales restent d’actualité : le repos allongé après le repas n’est ici pas souhaitable (rester demi-assis).

Il faut rappeler enfin que l’activité physique peut être conseillée aux patients les moins actifs ayant un surpoids ou une obésité androïde (abdomino-tronculaire, c’est à dire une circonférence de taille (à l’ombilic) > 100 cm.

2. Approche nutritionnelle du reflux oesophagien et l'oesophagite par reflux acide

2.1. Règles diététiques

  • Des repas à haute teneur lipidique sont des facteurs de risque de RGO.
  • Ceci est particulièrement vrai pour le dîner, puisque le malade se couche peu de temps après.
  • Les aliments sucrés-gras en collations sont un facteur de risque de RGO.
  • Autres facteurs de risque de RGO : Les boissons à base d’agrume (orange, pamplemousse)

2.2. Données nutritionnelles

Le surpoids androïde, c’est à dire abdomino-tronculaire, est un facteur de risque de RGO et d’oesophagite indépendant. On détermine le caractère androïde du surpoids grâce à la circonférence de taille en cm, mesurée au niveau de l’ombilic.
L’obésité est un facteur de risque de RGO et d’oesophagite indépendant.

3. Cancer de l'oesophage

Le cancer de l’oesophage favorise un état de dénutrition parfois important.

La dénutrition, et la concentration plasmatique d’albumine qui en témoigne, sont des marqueurs pronostiques : la survie à un an est moins fréquente en cas de dénutrition qu’en l’absence de dénutrition.

La dénutrition a plusieurs mécanismes : réduction de la prise alimentaire par l’obstacle oesophagien en rapport avec la sténose, mais aussi par l’anorexie liée au syndrome inflammatoire généré par le cancer ; alcoolisme associé, qui diminue la prise alimentaire non alcoolique à ce stade, notamment l’apport de protéines, enfin, syndrome inflammatoire net en cas de tumeur assez volumineuse.

La dénutrition risque de pénaliser les suites opératoires d’une chirurgie thoracique parfois un peu ardue, pour laquelle le terrain (malade souvent alcoolo-tabagique) joue un rôle souvent défavorable. Des données prospectives suggèrent l’intérêt d’une renutrition d’une dizaine de jours avant l’intervention et d’une dizaine de jours en post-opératoire afin de réduire les complications post-opératoires immédiates.

Publié en 2008