Tabagisme et troubles du comportement alimentaire : un lien ?
Pr Daniel RIGAUD - CHU Le Bocage Dijon
1. Tabagisme et troubles du comportement alimentaire (TCA)
Pour répondre à cette question, il faut déjà rappeler pourquoi on fume et pourquoi on souffre de troubles du comportement alimentaire (TCA).
Le tabagisme est un comportement qui a été appris en fonction de 3 types d’éléments :
- Éléments sociaux : le fumeur se croit valorisé, il pense au début que fumer est plus adulte et fort,
- Éléments sensoriels : il y a un certain plaisir à fumer, ce n’est pas niable : plaisir olfactif tiré de la fumée de cigarette ou du goût du tabac ;
- Éléments émotionnels : il est probable que, pour certaines personnes, fumer soit un moyen de gérer ses émotions : angoisse, insatisfaction, difficultés face au regard de l’autre, car la nicotine a un impact sur les systèmes qui dans notre cerveau, sont stimulants, comme les amphétamines, la dopamine et la sérotonine.
L’anorexie mentale, la boulimie et les compulsions alimentaires sévères sont des troubles du comportement alimentaire (TCA) dont le but inconscient est sûrement aussi en partie de gérer ses émotions. Il s’agit aussi de comportements appris en fonction des mêmes 3 types d’éléments :
- Éléments sociaux : le(la) malade, au tout début, se sent valorisé(e) par la « valeur ajoutée » liée à la gestion de son poids par la maîtrise de son alimentation, ainsi qu’à la valorisation d’une silhouette « mince » (l’idéal « minceur » est mis en avant par tous les médias).
- Éléments sensoriels : il y a un plaisir et une gratification procurées par le jeûne, ou à l’inverse par la compulsion alimentaire.
- Éléments émotionnels : il n’échappe à aucun malade souffrant d’un TCA ancien qu’elle gère ses émotions au travers de son TCA : anxiété, état dépressif, angoisses face à l’avenir ou aux autres.
Dès lors, une question se poste :
2. Existe-t-il un lien entre tabagisme et troubles du comportement alimentaire ?
2.1. Anorexie, boulimie, compulsions : quelles définitions ?
voir TCA de l'adolescent
2.1.1. L’anorexie mentale
C’est un besoin de minceur envers et contre tout, même contre sa santé, ses proches. Très souvent, la malade met le peu d’estime qu’elle a d’elle-même à cette perte de poids, à maigrir toujours plus.
Dans l’anorexie, l’amaigrissement est constant et toujours associé à un indice de masse corporelle très bas, anormal (< 18,5 kg/m²) *, à un refus (par peur) de s’alimenter à hauteur de ses besoins physiologiques, à des obsessions alimentaires parfois épuisantes et très souvent à une hyperactivité physique et psychique.
La perte des règles (aménorrhée) est quasi constante (96 % de nos malades).
Il y a deux types d’anorexie :
1- la forme restrictive, où la malade maigrit grâce au seul régime et à une éventuelle (deux tiers des cas) hyperactivité physique ;
2- la forme « boulimique », avec soit vomissements (sans crise alimentaire), soit crises de boulimie (avec toujours alors vomissements). Cette forme évoluera souvent vers des crises de boulimie de plus en plus fréquente, voire une boulimie à poids normal.
* indice de masse corporelle (IMC) = Poids (en kilos) / Taille (en mètre) au carré
2.1.2. La boulimie
C’est la répétition plusieurs fois par semaine de crises compulsives alimentaires terminées en règle par un vomissement ou en tout cas par des manœuvres pour maigrir. Derrière la plupart des cas de boulimie, il y a une pensée anorexique. La crise se fait sans faim, sans plaisir ou presque, avec un très fort sentiment de perdre le contrôle. Assez souvent (un tiers des cas) les crises sont à la fois compulsives et impulsives, c’est à dire que la malade ne peut pas les différer. Le vomissement est lié au fait qu’il est insupportable pour les malades de grossir. La moitié des malades boulimiques a un passé d’anorexie mentale ; environ un tiers des malades anorexiques fera des crises de boulimie plusieurs fois par semaine : 13 % en restant anorexique, c’est à dire à poids bas (IMC < 18,5 ) et 16 % à poids normal (boulimie vraie).
2.1.3. Les compulsions alimentaires
C’est la répétition plusieurs fois par semaine de crises compulsives alimentaires sans faim, sans véritable rassasiement, avec sentiment de perte de contrôle, mais avec un plaisir certain et sans refus de grossir. Donc, ces personnes sont souvent un peu fortes, voire même en surpoids ou obèses.
2.2. Epidémiologie des troubles alimentaires
Ils touchent avant tout le sexe féminin : 95 % des malades anorexiques et 90 % des boulimiques sont des femmes ; en cas de compulsions alimentaires, on trouve 75 % de femmes. Dans la population féminine de 15 à 35 ans, on estime qu’il y a 7-10 % de personnes souffrant de compulsions alimentaires fréquentes, 4-5 % de boulimiques et 1,5 % de cas d’anorexie.
2.3. Physiopathologie
L’anorexie mentale et la boulimie partagent toutes deux une pensée obsessionnelle de minceur, de restriction de l’alimentation (rejet des matières grasses, des aliments sucrés-gras qui « font grossir », du sucre, saut de repas, jeûne de un à plusieurs jours), de lutte contre sa faim. Dans l’anorexie comme dans la boulimie, les malades utilisent des moyens divers pour maigrir, la différence étant que les malades anorexiques y arrivent, alors que les boulimiques y échouent ou y ont échoué. Il y a donc une différence majeure entre les deux : dans l’anorexie mentale, la malade est dans la maîtrise et le contrôle absolu de son poids et de sa restriction alimentaire, alors que dans la boulimie, elle a échoué. La malade boulimique est prise dans le piège de sa restriction énergétique : plus elle veut maigrir et refuse de manger à table et devant les autres, plus elle sombre dans des crises de boulimie ; et plus elle vomit efficacement et plus elle peut ingurgiter des quantités impressionnantes d’aliments.
Les malades souffrant d’anorexie mentale ou de boulimie ont des caractéristiques mentales communes : chez 92 % des 1041 malades de notre statistique, un fort manque de confiance, une mésestime de soi, une peur de n’arriver à rien, un besoin excessif de tout maîtriser, la peur de « lâcher prise » et un excès de perfectionnisme allégué sont retrouvés.
3. Tabac et TCA : oui, il y a un lien statistique
Le tabac a des effets bien connus sur la prise alimentaire : il est responsable d’une anorexie vraie (à savoir une diminution de la sensation de faim), d’une diminution des sensations olfactives et gustatives (les gros fumeurs perdent un peu le goût des aliments) et d’un léger amaigrissement. Fait bien connu du grand public, l’arrêt du tabac s’accompagne d’une prise de poids, en tout cas chez le gros fumeur (plus de 20 cigarettes par jour), notamment s’il est de sexe féminin et s’il a tendance à grossir.
Dès lors, nous nous sommes posés la question de savoir si les malades atteints de TCA fumaient plus (ou moins) que le reste de la population :
Personnes interrogées :
Patients
Notre cohorte de malades adultes suivis plus de 10 ans comporte 487 femmes atteintes d’anorexie mentale, dont 141 vomisseuses et/ou boulimiques, 298 patientes atteintes de boulimie (à poids normal, c’est à dire un indice de masse corporelle entre 18,5 et 25 kg/m²) et 256 patientes atteintes de compulsions alimentaires, soit 1041 malades au total. La moyenne d’âge était de 24 + 6 ans.
Contrôles
Nous avons analysé, grâce au fichier de la CPAM Dijon, les réponses à un questionnaire chez 374 femmes de même âge. Aucune n’avait de trouble du comportement alimentaire (questionnaire simplifié SCOFF en 5 questions, qui permet d’exclure un TCA).
Résultats de l’étude
En cas d’anorexie mentale, on observait 23 % de fumeuses en moins que dans la population générale. A l’inverse, il y avait 51 % de fumeuses en plus chez les malades souffrant d’anorexie mentale de type « boulimique » (RR = 1,23-1,76), 111 % de plus en cas de boulimie (RR = 1,84-2,44) et seulement 29 % de plus en cas de compulsions alimentaires fréquentes. Le tableau I résume ces données.
Parmi les malades, plus de la moitié avait en fait commencé à fumer après le début du TCA : ainsi 62 % avaient-elles commencé de 1 à 3 ans plus tard, alors que seulement 38 % avaient commencé avant le TCA.
Chez les fumeurs, le degré de dépendance était plus fort en cas de TCA, et quel que soit le TCA, qu’en l’absence de TCA (Tableaux II et III).
Concernant les autres addictions, très peu de malades nous en ont signalé d’autres (Tableau IV). Par ailleurs, nous avons trouvé un lien statistique entre le nombre de cigarettes fumées, exprimé en quatre classes (non fumeuses ; 1-10 cig/j ; 11-20 cig/j ; plus de 20) et l’état dépressif antérieur (« avez-vous fait de la dépression dans votre vie ? »). Enfin, en cas d’anorexie-boulimie (inclus vomissements) et de boulimie, nous avons trouvé une relation entre le degré d’insatisfaction corporelle et le « désir de minceur » d’une part et le nombre de cigarettes fumées d’autre part (r = 0,387 ; P < 0,02).
Et les autres équipes médicales : qu’ont-elles trouvé ?
Il existe une vingtaine de publications internationales sur le thème tabac et TCA au cours des 15 dernières années. Un des travaux les plus complets a été publié par Anzengruber et al en 2006. Leurs résultats sont assez semblables aux notres : les malades souffrant d’anorexie mentale restrictive fument moins que les femmes témoins (sans TCA), alors que les boulimiques fument plus. Et ces malades boulimiques fument plus, qu’elles soient maigres (anorexie-boulimie) ou non (boulimie vraie). Dans cette étude, les boulimiques qui fumaient étaient plus dépendantes du tabac, que les anorexiques ou les témoins. Le point important est qu’il s’agit d’une étude portant sur plusieurs pays (USA, Allemagne, Autriche, Italie, Grande Bretagne) et ayant interrogé 850 femmes atteintes de TCA et 674 femmes témoins. Dans l’étude de Haug et al aux USA, 100 patientes adultes atteintes de TCA ont été incluses : 29 % fumaient régulièrement et 13 autres % fumaient occasionnellement. Les malades boulimiques fumaient deux fois plus que les anorexiques restrictives, qui fumaient moins que ce que fument les Américaines en moyenne. Dans l’étude de Wiseman et al aux USA, 82 adolescentes (11-18 ans) atteintes de TCA ont été comparées à 411 adolescentes sans TCA : à nouveau, les malades souffrant d’anorexie mentale restrictive fumaient moins que les témoins et les boulimiques plus. Celles qui fumaient avaient un « désir de minceur » et un « sentiment d’insatisfaction corporelle » plus grands que les non fumeuses. Les mêmes résultats ont été trouvés par une autre équipe Etats-unienne, chez 59 adolescentes atteintes d’anorexie mentale et 58 boulimiques (âge moyen : 15 ans ½) : 29 % des boulimiques fumaient « régulièrement », contre 31 % des anorexiques-boulimiques et 11 % des anorexiques restrictives.
4. Tabac et risque de TCA : est-ce un lien de cause à effet ou un biais statistique ?
Fumer est associé dans la tête des gens à l’idée de contrôle du poids, de maigreur et de réduction de l’appétit. Le tabac à plus de 10 cigarettes par jour réduit les capacités olfactives et gustatives, diminue la sensation de faim et prolonge la satiété (la période où l’on n’a pas faim). La nicotine, en situation aiguë, augmente la dépense énergétique de repos (DER), c’est à dire les calories brûlées au repas, allongé. Pour autant, ces effets du tabac et de la nicotine sont plus discutés en cas de tabagisme habituel. Il est démontré scientifiquement et bien connu du grand public que l’arrêt du tabac s’accompagne d’une augmentation de l’appétit (du plaisir à manger), de la faim (du besoin de manger) et des sensations de plaisir olfactif, ainsi que d’une diminution de la DER. Il en découle une augmentation du poids corporel d’environ 4 à 6 kg les 4 à 5 premières années et de la moitié dans les 5 années suivantes (soit 6 à 10 kg en 10 ans).
Il est possible que de savoir que fumer « fait maigrir » ou « empêche de grossir » poussent certaines personnes à le faire.
Ce qui est plus probable en revanche, c’est le fait que les fumeurs et en particulier les personnes dépendantes du tabac souffrent d’une personnalité anxieuse, d’angoisses et/ou d’une tendance dépressive plus fortes et plus fréquentes que les non fumeurs. C’est en tout cas ce que suggèrent les résultats de certaines études menées chez des adolescents.
Surpoids, tabac et alimentation : Dans le travail américain (Connecticut), 91 femmes adultes obèses souffrant de compulsions alimentaires sévères ont été incluses. Entre les malades non fumeuses et anciennes fumeuses, aucune différence d’âge, de poids, d’indice de masse corporelle, de nombre de crises de compulsions alimentaires n’était notée. Mais celles qui avaient arrêté de fumer disaient plus souvent avoir un comportement alimentaire très restrictif, une attitude rigide face à l’alimentation, des stratégies « anormales » pour perdre du poids (vomissements, laxatifs). Cette étude suggère que ces femmes qui se sentaient auparavant dépendantes à la fois de leurs compulsions alimentaires et du tabac adoptaient plus souvent une attitude rigide, sans doute dans le but de contrebalancer leurs pulsions : il est plus facile de ne pas fumer du tout que de baisser beaucoup sa consommation sans l’arrêter.
Tabac et image du corps : Par questionnaire, des scientifiques ont analysé le comportement 5 ans plus tard (tabac, comportement alimentaire) de 2516 adolescents garçons et filles des USA en fonction de leur satisfaction ou leur dissatisfaction à l’égard de leur image corporelle et de leur silhouette : chez les filles, une image du corps négative conduisait à avoir 5 ans plus tard des comportements alimentaires anormaux plus souvent (jeûne, restriction alimentaire sévère, vomissements pour perdre du poids…) et un tabagisme plus grand que celles qui avaient une meilleure image de leur corps. Chez les garçons, il en était de même, quoique à un niveau moindre. Une autre étude États-unienne a confirmé ces résultats chez 81.247 adolescents : celles et ceux qui avaient un comportement alimentaire anormal (jeûne excessif, saut régulier de repas, prise de « pilules amaigrissantes », vomissements, laxatifs) fumaient plus que les autres. Deux autres études, toujours chez des adolescents aux USA, ont retrouvé ce lien entre tabagisme d’une part et insatisfaction corporelle et besoin de maigrir d’autre part, en interrogeant au total plus de 5.000 jeunes.
Plus intéressante encore est l’étude de French et al aux USA : les auteurs ont étudié 1705 adolescents des deux sexes et les ont revus 12 mois plus tard : le besoin de maigrir, la peur de prendre du poids, les vomissements au départ étaient prédicteurs de la mise en route d’un tabagisme un an plus tard. Des études Japonaise, Espagnole et Anglaise ont mis également en évidence une relation entre tabac et comportement alimentaire : les femmes qui sont plus soucieuses de leur poids, sont moins satisfaites de leur corps et de leur silhouette et vomissent pour contrôler leur poids fument plus que les autres.
Ces études permettent d’avancer l’hypothèse que ces femmes pensent que fumer pourrait les « protéger » des compulsions alimentaires.
Des résultats semblables ont été trouvés en France chez des adolescents hospitalisés pour troubles mentaux divers (140 adolescentes et 83 adolescents). Ces auteurs trouvèrent déjà un haut pourcentage de fumeurs dans leur population (45 %). De plus, chez les filles comme chez les garçons, quelle que soit la maladie psychiatrique les fumeurs(ses) avaient une estime de soi bien moindre que les non fumeurs. Or l’on sait la grande fréquence d’une mésestime de soi dans les troubles du comportement alimentaire : 93 % des malades souffrant d’anorexie mentale, 97 % des malades ayant une boulimie et 79 % des malades atteints de compulsions alimentaires selon notre statistique. Il semble bien, à lire toutes ces études, que le besoin de contrôle et de maîtrise de son image (au moins corporelle) soit lié au fait de fumer. Comme il existe un lien entre tabagisme et compulsions alimentaires (et vomissements), ceci témoigne peut-être de l’association entre une préoccupation trop grande pour son image et d’un sentiment d’échec (la pensée de ne pas y arriver). Il en résulterait une angoisse qui serait gérée par le tabac. Le tabagisme en effet débute souvent après les troubles alimentaires.
Mais il y a une étude, en Italie, qui ne trouve pas de lien entre tabac et TCA. Ces auteurs ont étudié 2595 adolescents des deux sexes, ont trouvé 28,5 % de comportements alimentaires anormaux, mais aucune relation entre la présence de ces comportements et tabagisme.
Exposition au tabac pendant la vie fœtale et TCA plus tard : Une étude Suédoise mérite toute notre attention : ces auteurs ont étudié 4046 femmes nées 30 ans avant de mères soit fumeuses, soit non fumeuses soit ex-fumeuses. Le risque de développer une boulimie à l’âge adulte, par rapport au risque observé chez les femmes qui avaient eu une mère non fumeuse, était 25 % moindre chez les femmes dont la mère avait arrêté de fumer avant la grossesse, de 160 % supérieur chez celles dont la mère avait fumé pendant la grossesse et de 230 % supérieur chez celles dont la mère avait arrêté, mais pendant (et non avant) la grossesse. En revanche, les auteurs n’ont observé aucun lien avec l’anorexie mentale. Ceci suggère que l’exposition au tabac pendant la vie fœtale pourrait induire une sensibilité du cerveau aux compulsions alimentaires et à la boulimie. Avant de conclure, il faudrait d’autres études sur le sujet.
5. Conclusion
Six conclusions peuvent être données :
- Il existe un lien entre trouble du comportement alimentaire (TCA) et tabagisme.
- Il existe un lien entre TCA et dépendance au tabac.
- Ces liens ne concernent que les malades souffrant de forme de TCA à forte composante « compulsive » : forme boulimique d’anorexie mentale (AMB), boulimie à poids normal (B) ou compulsions alimentaires (C).
- A l’inverse, les malades atteintes d’anorexie mentale restrictive fument moins, moins souvent et sont moins dépendantes du tabac que les trois autres groupes (AMB, B et C) et même que les témoins.
- Ces liens tabac-TCA semblent mieux établis chez la femme que chez l’homme.
- Il existe une tendance à développer d’autres conduites addictives, comme le tabagisme, chez les malades souffrant de « crises compulsives » alimentaires, que ces femmes soient à poids normal et vomissent (boulimie) ou non (compulsions alimentaires). Mais il y a des différences de fréquence de tabagisme entre ces deux groupes (B et C) : les boulimiques fument nettement plus que les compulsives ne vomissant pas et n’ayant pas un poids normal. Ceci s’explique peut-être par le fait que les malades qui souffrent de crises de boulimie (AMB et B) ont un sentiment de forte perte de contrôle et surtout un besoin de maigrir plus fort que ceux des femmes compulsives non vomisseuses. Il se pourrait que les premières (AMB et B) croient que fumer les aide à lutter contre leur impulsivité, les aide à avoir moins faim et les aide à maigrir (action du tabagisme sur la dépense énergétique). Par ailleurs, du fait des vomissements qui suppriment sans doute toute notion de plaisir et du fait de la forte pensée anorexique (qui fait qu’elles veulent mincir… et n’y arrivent pas), les malades boulimiques ont une plus forte angoisse, des obsessions de restriction alimentaire plus grandes et une plus forte mésestime de soi, tous facteurs qui contribuent au tabagisme. Dans l’anorexie mentale en revanche, l’addiction que représentent la restriction alimentaire et l’hyperactivité physique éventuelle se suffisent à elles-mêmes : nul n’est besoin d’une autre addiction, car celle-ci a réussi et surtout n’implique aucune « drogue », c’est à dire rien qui soit « hors du champ de contrôle et de maîtrise » de la malade. Enfin, la malade atteinte d’anorexie mentale n’en souffre pas, au moins pendant longtemps et en tout cas à ce qu’elle veut bien reconnaître : la « rupture » avec ses émotions la met donc en quelque sorte à l’abri du tabagisme.
Tableau 1 : Pourcentage de fumeurs dans les différents groupes
|
En %
|
Fumeurs |
Risque |
Différence |
|
Femmes contrôles (n = 374) |
27,3 % |
1,00 |
|
|
Anorexies mentales restrictives (n = 346) |
21,1 % |
0,77 |
P < 0,05 |
|
Anorexies mentales vomisseuses/boulimiques (n = 141) |
42,5 % |
1,51 |
P < 0,01 |
|
Boulimie à poids normal (n = 298) |
58,8 % |
2,11 |
P < 0,001 |
|
Compulsions alimentaires sévères (n = 256) |
36,3 % |
1,29 |
P < 0,05 |
Rigaud D, Pennacchio H et coll, 2006.
Tableau II : Pourcentage des fumeurs qui sont « dépendants » dans les différents groupes
|
En % du nombre de fumeurs
|
Dépendants |
Risque |
Différence |
|
Femmes contrôles (n = 102) |
36,1 % |
1,00 |
|
|
Anorexies mentales restrictives (n = 73) |
48,3 % |
1,31 |
P < 0,05 |
|
Anorexies mentales vomisseuses/boulimiques (n = 60) |
54,6 % |
1,46 |
P < 0,05 |
|
Boulimie à poids normal (n = 175) |
51,2 % |
1,37 |
P < 0,05 |
|
Compulsions alimentaires sévères (n = 93) |
34,0 % |
0,97 |
NS |
Rigaud D, Pennacchio H et coll, 2006.
Tableau III : Comportement vis à vis du tabac dans les différents groupes
|
|
dès le matin |
Incapable de ne pas fumer |
Ressortir pour acheter |
angoisse si manque |
mal, si pas fumer |
refus soirée si non fumeur |
| Femmes contrôles |
24 % |
11 % |
7 % |
12 % |
9 % |
7 % |
| AM restrictive |
12 % |
5 % |
2 % |
5 % |
5 % |
2 % |
| AM Boulimie |
29 % |
6 % |
9 % |
17 % |
11 % |
11 % |
|
Boulimie |
52 % |
10 % |
24 % |
31 % |
21 % |
21 % |
|
Compulsions |
16 % |
11 % |
10 % |
3 % |
9 % |
0 % |
Rigaud D, Pennacchio H et coll, 2006.
Les questions étaient : « je fume dès le matin », « je suis incapable de ne pas fumer », « si je n’ai plus de cigarettes, il faut absolument que je ressorte en acheter », « je suis angoissée, si je suis en manque de cigarettes », « je me sens mal, si je ne peux pas fumer », « je ne vais pas à une soirée, si l’on me dit qu’on ne peut pas fumer »
Tableau IV : Consommation de substances à risque de dépendance dans les différents groupes
|
En % |
potomanie |
alcool |
édulcorants |
drogue douce |
Drogue |
laxatif |
médicament |
|
Femmes contrôles |
3 |
8 |
17 |
5 |
0,3 |
7 |
4 |
| AM restrictive |
48 |
0 |
11 |
0 |
0 |
5 |
14 |
| AM Boulimie |
44 |
8 |
24 |
2 |
0 |
18 |
21 |
|
Boulimie |
48 |
7 |
21 |
7 |
5 |
31 |
34 |
|
Compulsions |
23 |
4 |
39 |
3 |
0 |
8 |
23 |
Rigaud D, Pennacchio H et coll, 2006. « Médic = médicaments. La question était : « vous sentez-vous dépendant (accro) de… »
Publié en 2009
