Les troubles du comportement alimentaire chez les 6-12 ans
Dr M. France LE HEUZEY, Pédopsychiatre - Paris
Les troubles du comportement alimentaire (TCA) du bébé et de l’adolescent (« eating disorders ») sont bien connus. En revanche, ceux de l’enfant jeune le sont moins. Ils ont peu intéressé les médecins et psychiatres. Cette période de la vie, 6-12 ans (dite « phase de latence » pour les psychanalystes) n’est pourtant pas épargnée. Des histoires parmi d’autres : « Thomas, 6 ans, est capricieux et ne mange que lorsqu’il en a envie », « Priscilla, 10 ans, trie ses aliments comme une star de cinéma », « Kévin, 11 ans, s’empiffre de frites en cachette au fast-food » « Justine, 8 ans et demi, compare ses cuisses à celles de ses copines »…
Face à des comportements alimentaires si différents, il est peut-être bon de faire le point.
1. L'anorexie mentale pré pubère
Anne-Cécile, 10 ans, se trouve trop grosse ; elle scrute dans les miroirs du cours de danse classique ses joues rebondies, sa silhouette « enveloppée », elle se sent lourde, énorme…et elle décide de perdre du poids. Elle ne dit rien à personne, mais elle commence à éliminer les sucreries, le chocolat, les jus de fruits…. Puis elle « oublie « de prendre un goûter, ne met plus de beurre sur ses tartines du matin, supprime les desserts sous divers prétextes ; Puis elle dit ne plus aimer les pommes de terre (surtout les frites), ni les pâtes, ni les pizzas.
Anne-Cécile « s’affine », et devient irritable si sa mère essaie de l’obliger à manger les plats familiaux. A l’occasion d’une visite chez le médecin traitant, pour une banale rhinopharyngite, celui-ci constate que depuis sa dernière consultation, 6 mois auparavant, Anne Cécile a perdu plus de 8 kg.
Bien plus rare qu’à l’adolescence, l’anorexie mentale existe avant la puberté. Elle touche à cet âge les filles et les garçons. Il y a plus de garçons touchés, à 6-12 ans, que plus tard (où ils ne sont que 5 %). L’anorexie mentale de l’enfant correspond aux mêmes critères diagnostiques que l’anorexie de l’adolescente ou de l’adulte :
- Refus de maintenir le poids au niveau d’un poids minimum normal pour l’âge et la taille,
- Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale,
- Altération de la perception du poids ou de l’image de son propre corps, avec influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi et déni de la gravité de la maigreur actuelle.
Il y a une restriction alimentaire active, quantitative et qualitative, avec éviction des aliments les plus « lourds », « caloriques », gras. L’enfant élimine les aliments trop riches en calories (graisses, féculents, friandises), pour aboutir à des régimes d’ascètes composés de quelques crudités non assaisonnées, et de quelques laitages à 0% de matières grasses. Le tri alimentaire s’accompagne de rituels de découpage en menus morceaux, d’élimination de la moindre trace de gras, avec souvent une prolongation importante des « repas ».
La perte de poids se fait progressivement mais inexorablement, et souvent les parents remarquent l’amaigrissement quand il est déjà très prononcé. Quoique maigre, voire émacié, l’enfant se perçoit encore trop gros et veut continuer à maigrir ; il se fixe un poids « idéal » (toujours extrêmement bas) selon des motifs irrationnels, surveille son poids sur la balance, « vérifie » la concavité de son abdomen ou la circonférence de ses cuisses…
L’hyperactivité physique est habituelle : multiples heures de danse et de gymnastique pour les filles, exercices de musculation, course à pied et abdominaux pour les garçons.
Les vomissements provoqués peuvent exister mais l’usage de laxatifs et de diurétiques est exceptionnel. Deux signes sont communs à cet âge, alors qu’ils sont rares ensuite :
- La restriction hydrique qui peut aboutir à une déshydratation
- Le ralentissement voire l’arrêt de croissance avec cassure de la courbe et mise en jeu du pronostic de taille.
Associés, on peut observer : état dépressif ou troubles obsessionnels (perfectionnisme ou véritable TOC).
2. La boulimie
La boulimie est caractérisée par des accès récurrents de prises alimentaires excessives et de comportements compensatoires comme vomissements provoqués, usage de diurétiques et laxatifs, pratique du jeûne et d’exercices physiques intenses. Elle serait exceptionnelle avant l’âge de 13 ans. En revanche, les compulsions alimentaires (avec perte de contrôle, mais plaisir) existent chez l’enfant selon des schémas variés.
Ainsi Violette, 11 ans, se fait « des orgies » de biscuits ou de camembert fondu en attendant le retour de ses parents. Elle ne grossit pas, car après une crise boulimique, elle se contrôle, saute un ou deux repas, voire se fait vomir.
Edouard se rend après l’école au fast-food où il engloutit un énorme double « sandwich » avec une grande ration de frites et une très grande boisson gazeuse sucrée. Il grossit car il n’a pas de conduite d’élimination. C’est la prise de poids qui conduira Edouard en consultation, alors que pour Violette c’est l’aveu de son calvaire de boulimique vomisseuse à sa mère qui lui permettra de se faire soigner.
La limite entre accès boulimique et grignotage n’est pas toujours nette ; nombreux sont les enfants qui mangent à toute heure, « biscuits chocolatés, glaces, frites, kebab etc. ».
Cette alimentation anarchique engendre un chaos alimentaire, avec parfois grosse prise de poids ou obésité, conduites d’évictions alimentaires, vomissements, jeûne etc.
3. Le syndrome de sélection alimentaire et les néophobies alimentaires
Adrien a reçu une alimentation lactée exclusive jusqu’à 2 ans puis il a accepté, avec difficultés quelques compotes, céréales, certains biscuits, pain. A 9 ans Adrien a la même alimentation à laquelle s’ajoutent le lait, quelques glaces, des crêpes et du jus d’orange frais.
Adrien est un enfant en bonne santé, sans malnutrition mais il ne peut pas manger à la cantine, ni partir en colonie de vacances, ni participer à des fêtes avec d’autres enfants.
Certains enfants ont une alimentation moins sélective que celle d’Adrien mais souffrent de néophobies alimentaires : tout aliment nouveau les effrait, ils refusent de goûter et ont une alimentation très stéréotypée, figée, impossible à modifier.
Lorsque les aliments acceptés sont essentiellement des féculents et des aliments sucrés, le risque de surpoids est majeur. Ces enfants, effrayés par la nouveauté, l’inconnu sont des enfants anxieux, qui ressentent une sensation d’insécurité, et dont l’anxiété est souvent accentuée par des parents souvent anxieux, ayant eux mêmes une alimentation peu diversifiée.
4. La phobie de la déglutition
Eve, 7ans et demi, devient de plus en plus difficile pour les repas ; elle refuse la viande et les pommes de terre en morceaux, mais continue de boire son chocolat chaud (même avec du lait entier), peut manger des crèmes, des soupes, des purées au beurre…
Eve n’est pas préoccupée par son poids et sa silhouette ; son angoisse est ailleurs : Eve a peur de s’étrangler. Cette peur a été déclenchée par un incident traumatique : Eve s’est étranglée avec un bonbon.
Ce trouble survient après un incident traumatique vécu avec angoisse (s’étrangler avec une olive, un morceau de viande …etc ). L’enfant peut l’avoir seulement vu chez quelqu’un d’autre et en avoir eu très peur pour la personne. Il décide alors de ne plus manger tout ce qui peut lui rappeler cet épisode. C’est pourquoi le tri alimentaire se fait entre solide et liquide, en vérifiant qu’il n’y a pas de morceaux, en gardant longtemps les aliments dans la bouche, et en les filtrant à travers les dents. La perte de poids est absente ou modeste car l’enfant, fille ou garçon « compense » avec les aliments liquides ou mixés.
5. Un trouble obsessionnel compulsif à forme alimentaire
Martin, ne veut plus manger à la cantine ; à la maison il surveille sa mère lors de la préparation des repas ; il a peur que les aliments soient contaminés, en particulier par le virus du SIDA. Il vérifie que les aliments sont bien dans des emballages hermétiques, que sa mère se lave les mains, fait bien la vaisselle. Lui même se lave de façon répétitive, crache sa salive, ne peut plus aller au restaurant ou chez des amis ; il mange de moins en moins et perd du poids car tous les aliments paraissent dangereux.
Dans ce cas le trouble dépasse largement le cadre alimentaire et doit être traité globalement. Il faut initier un traitement par l’explication, en cherchant à modifier le comportement, alimentaire et non alimentaire.
6. Les TCA non spécifiés et les petits mangeurs
C’est le groupe le plus important dans la population enfantine. Ils n’ont actuellement pas de cadre précis et sont assez mal décrits dans la littérature médicale.
Julia a toujours été une petite mangeuse, s’endormant sur ses biberons, ne réclamant jamais à manger, n’aimant pas les friandises. Toujours fluette mais tonique, voire un peu tyrannique, Julia s’est toujours nourrie « de quelques riens ». Mais le médecin a toujours rassuré les parents en disant : « un enfant ne se laisse pas mourir de faim « Et quand Julia s’est mis à réduire encore son alimentation et que sa courbe de croissance s’est infléchie, il a fallu beaucoup de temps pour que parents et médecin réagissent.
Ce comportement de « petit mangeur » n’est plus considéré comme bénin, voire comme positif (enfin un enfant qui ne sera pas obèse !). En effet, le suivi de ces enfants « petits mangeurs » dès les premiers mois de vie, montre que ce comportement est un facteur de risque de trouble du comportement alimentaire authentique ultérieurement (enfance, adolescence ou âge adulte).
7. Réflexion
Dans notre société, les enfants sont actuellement, dès 4-5 ans, soucieux de leur apparence et de leur silhouette. Certains d’entre eux expriment tôt une préférence pour les corps minces, leur crainte de devenir gros. Ils n’aiment pas jouer avec les enfants obèses qu’ils décrivent comme « paresseux, stupides, laids, tricheurs menteurs… ».
Les filles, dès l’âge de 10 ans, ont tendance à trouver leur ventre trop gros. Le corps de référence idéalisé est pour l’enfant un corps jeune, beau, mince, musclé.
Les enfants ont les mêmes préoccupations autour du poids, de leur forme et de leur apparence corporelle que les adultes : Les mots « régime, calories, minceur, forme physique.. » font partie de leur vocabulaire. Dans ces domaines ils sont influencés par leur entourage (parents surtout, copains ensuite), et par les media. Plus à risque encore, certains groupes d’enfants sont soumis à des pressions importantes de la part de leur entourage familial ou éducatif (mère, tante, professeur de sport, de danse) ; on les pousse à la minceur et à la forme physique, en conduisant ainsi certains à sombrer dans un TCA : danseurs classiques, gymnastes, patineurs, et autres jeunes athlètes.
Au total, les troubles du comportement alimentaire, en expansion constante dans nos sociétés développées, n’épargnent pas les enfants .Il est fondamental que les médecins sachent reconnaître ces troubles, et ne se dispersent pas dans une recherche inadaptée d’une affection somatique hypothétique, et qu’ils aient un rôle préventif en ne prescrivant pas des régimes excessifs chez les enfants, en éduquant les parents et les enfants sur les risques des restrictions alimentaires durant la croissance, en ne valorisant pas exagérément la minceur et en «tempérant » certaines demandes d’amaigrissement.
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Comment différencier un “régime normal” (N) et un début d’anorexie (A)
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| La lutte contre l’obésité est justifiée ; mais elle doit être faite avec doigté auprès des enfants et de leurs parents. |
| Les frustrations, (interdiction de bonbons, boissons sucrés, hamburgers) suscitent soit des comportements de compensation en cachette (et donc surpoids) soit des comportements de restriction excessive et d’ascèse incompatibles avec une bonne croissance. |
| Une attention particulière doit être portée aux enfants sportifs (surtout au niveau compétition), danseurs ou mannequins qui subissent une pression toute particulière pour leur silhouette. |
Publié en 2006
