Alimentation de la petite enfance : une étape déterminante
L’alimentation est une fonction complexe qui permet la couverture de nos besoins et le maintien de la cohésion sociale.
1. L'alimentation : un ensemble d'actes élémentaires et acquis
Dans la plupart des espèces animales et chez l’homme, l’alimentation est en effet un ensemble d’actes acquis pour lesquels bien peu est laissé au hasard (1).
- L’alimentation comprend les achats, la préparation, la prise alimentaire, l’ingestion et les réactions métaboliques liées à la prise alimentaire.
- En termes de psychophysiologie, l’alimentation peut être décomposée en habitudes (manger du pain aux repas), comportements (« finir son assiette », manger à table ou « sur le pouce », seul ou en groupe ...) et affects (plaisirs, pulsions, répulsions, angoisse).
- L’alimentation résulte en une ou des prises alimentaires à horaires fixés (déjeuner, goûter, dîner) ou variables et non systématisables (grignotages, compulsions). Elle conduit enfin à des apports alimentaires (aliments : viande, haricots verts ...) et à des apports nutritionnels (protides, lipides, glucides, alcool et micronutriments).
2. La petite enfance : une période clé pour la mise en place d'une alimentation cohérente à nos besoins
« L’enfant mange ce qu’il a appris et devient ce qu’il a mangé ».
La petite enfance est, après que le sevrage de l’allaitement ait été initié, c’est à dire à partir de l’âge de 4 à 6 mois, une période clé de l’alimentation humaine (2). C’est en effet entre 6 mois et six ans que les grandes lignes de la diversité alimentaire s’installent et que les habitudes et comportements alimentaires sont fixés. L’enfant va progressivement apprendre, sous l’œil subjectif de ses parents, à manger varié, parmi les différents choix que ses parents lui proposent, selon des schémas eux-mêmes relativement fixés par la religion, le contexte socioculturel et les choix personnels.
Une hypothèse à priori séduisante est que nous devenons ce que nous mangeons. Il paraît aller de soi pour beaucoup de gens que les enfants qui mangent beaucoup deviendront obèses à l’âge adulte. Il en serait de même des enfants mangeant trop gras ou trop de sucreries.
Ceci pourrait parfaitement être sans conséquence (et donc sans intérêt) si l’obésité ne représentait dans nos sociétés qu’un état exceptionnel dont la fréquence serait plutôt en diminution, si l’obésité à l’âge adulte ne se compliquait pas de problèmes de santé divers et parfois invalidants et s’il n’existait pas une corrélation entre poids dans l’enfance et poids à l’âge adulte (3,4).
Tel n’est pas le cas :
- Un certain nombre d’études suggèrent que le poids, la rapidité d’évolution du poids et le moment où survient la rupture dans l’évolution du poids sont des éléments clés de la survenue d’un surpoids et d’une obésité à l’âge adulte (4,5). Ainsi sait-on que ces derniers sont reliés à plusieurs facteurs dépendants les uns des autres : la tendance au surpoids dans la petite enfance, la précocité du rebond de poids vers l’âge de 5-6 ans, le volume du tissu adipeux entre 4 et 8 ans et la précocité de la puberté, en particulier chez la fille. Ces éléments viennent s’ajouter, ou compléter, ou même sont expliqués en partie par le surpoids ou l’obésité des parents.
Ainsi, deux faits indépendants ont été mis en évidence par les études transversales et longitudinales :
- Lorsque les parents ont un surpoids ou une obésité, la probabilité que les enfants deviennent obèses à l’âge adulte est en moyenne de 30 à 40 % ;
- Lorsqu’il existe un surpoids ou une obésité dans la petite enfance ou à l’âge de 6 à 12 ans, le risque de devenir obèse à l’âge adulte est augmenté d’un facteur quatre (garçon) à six (fille). Le rôle de la race est sans doute à prendre ici en compte. On admet enfin que 50 % environ des enfants de 6 à 12 ans en surpoids le resteront ou deviendront obèses à l’âge adulte. Ces constatations ont été faites aussi bien aux USA, en Grande Bretagne, en Suède, au Japon, en Thaïlande qu’en France (3,6).
- Il est parfaitement démontré que l’obésité, chez la femme comme chez l’homme, est associée et responsable dans grand nombre de complications qui représentent un surcoût de santé et sont associées à une diminution de l’espérance de vie (3) : dyslipoprotéinémies, intolérance aux hydrates de carbone et diabète non insulino-dépendant, syndrome X, HTA et coronaropathies dégénératives, syndrome d’apnée du sommeil notamment, pour ne citer que les plus fréquentes et les plus graves. Enfin, l’obésité est associée à des perturbations psychosociales qui représentent pour certains un véritable handicap (3).
- Il devient évident que la fréquence de l’obésité dans les pays dits développés est assez importante et qu’elle a augmenté ces vingt dernières années (3) : la prévalence de la surcharge pondérale vraie et de l’obésité augmente, en France comme dans d’autres pays à haut niveau d’industries et de moyens de communications. On admet qu’en France, la fréquence de l’obésité chez l’adulte a cru d’environ 30 % en vingt ans. Le nombre d’enfants obèses a augmenté de façon encore plus nette, d’un facteur 2 (obésités modérées) à 5 (obésités massives). Est-ce que nos enfants mangent plus qu’avant ?
3. L'alimentation comme réponse à nos besoins métaboliques
Jusque vers les années 1950, l’essentiel des préoccupations des pédiatres était de s’assurer que tous les enfants mangeaient à leur faim. Le risque était à la carence et au déficit (carence en vitamine D ou en iode par exemple).
Des besoins de croissance ont ensuite été définis. Par peur des carences, ce sont en fait des besoins de sécurité pour la croissance pour tous qui ont été calculés. Ils répondaient au souci d’être très au dessus des besoins de l’ensemble des enfants. A cet âge de la vie, les apports en macro- et micronutriments doivent répondre à une quadruple fonction (Tableau 1) :
- les besoins de maintenance des masses et stocks de l’individu : ils sont mesurés par la dépense énergétique de repos et l’oxydation protéique nette en état de maintenance. Ils sont principalement sous la dépendance du poids de la masse maigre (muscles et viscères) ;
- les apports nécessaires à la mise en dépôt de nutriments à des fins de croissance des masses et des stocks (minéraux, vitamines ...) qui y sont attachés. Ils varient selon la nature de ce qui est mis en dépôt : 8 kcal sont mis en dépôt dans un gramme de tissu adipeux et seulement 0,8 kcal dans un gramme de muscle. A l’inverse le coût nécessaire au dépôt de matières est plus grand pour la masse maigre (3 à 4 kcal) que pour la masse grasse (1 kcal) ;
- les besoins nécessaires à l’activité physique et ceux qui sont liés à la prise alimentaire (thermogenèse postprandiale) : dépense énergétique et oxydation protéique sont ici fonction du niveau d’activité physique et de la qualité des nutriments ingérés ;
- les besoins nécessaires à une scolarité optimale. On sait qu’elle est fonction du rythme des apports énergétiques et qu’elle dépend de la qualité des apports en micronutriments comme le fer, les vitamines du groupe B ... ;
- les besoins imprévus, liés aux infections et autres agressions inattendues mais quasi inéluctables qui émaillent la vie des enfants en âge scolaire.
Mais les besoins ne peuvent se réduire aux seuls besoins ci-dessus. Il faut y intégrer notamment les besoins protéiques de signalisation (membranes, hormones) et les besoins lipidiques de structures (membranes).
3.1. Les besoins sont bien définis
Les besoins totaux et en particulier les besoins supplémentaires liés à la croissance et aux extra-dépenses des enfants de 3 à 6 ans ont été récemment redéfinis. Les besoins énergétiques globaux nécessaires à remplir les fonctions vues ci-dessus sont d’environ 80 à 100 kcal/kg/jour entre 1 et 3 ans et de 60 à 80 kcal/kg/jour entre 3 et 6 ans. Les besoins protéiques avaient été estimés classiquement à 1,8 et à 1,4 g/kg/jour à ces mêmes périodes (environ 15 g/jour). Ils ont été récemment revus à la baisse : 10 g/jour jusqu’à 2 ans et 12 g/jour jusqu’à 3 ans (à titre indicatif, 100 g de viande ou poisson apportent 20 g de protéines).
3.2. Les apports sont supérieurs à ces besoins
Les apports énergétiques et protéiques observés sont bien supérieurs à ces besoins (7). C’est particulièrement le cas de l’apport de protéines, et notamment de protéines animales : les enfants de 1 à 3 ans ont des apports énergétiques de près de 100 kcal/kg/jour et des apports de protéines de 3,7 à 4 g/kg/jour (35-45 g/jour). De 3 à 6 ans, ils ont des apports respectivement de 90 kcal/kg/jour et de 3,5 (garçons) à 3,9 (filles) g de protéines/kg/jour (60 et 55 g/jour). L’apport lipidique, qui devrait tendre à diminuer en pourcentage depuis l’âge de 6 mois à l’âge de 12 ans, a au contraire plutôt légèrement tendance à augmenter : il est de l’ordre de 38 à 39 % de l’apport énergétique total entre 3 et 12 ans, alors qu’il est de 30 à 33 % entre 6 mois et 3 ans. Ceci se fait au profit relatif des acides gras saturés.
3.3. Ces apports excédentaires sont-ils excessifs et délétères ?
Une question clé est de savoir si ces apports excessifs sont préjudiciables à la santé ultérieure de l’enfant et de l’adulte qu’il deviendra.
Fait important, il semble que ni les apports énergétiques totaux, ni les apports en protides ou lipides augmentent depuis 15 ans. Ils restent stables, en France comme aux USA ou dans d’autres pays industriels. Mais le monde change et avec lui les besoins. De ce fait, d’autres priorités apparaissent. L’enfant n’est plus en France en situation de risque de carences alimentaires. Nous sommes entrés dans une ère où les facilités de communication et la sédentarité de nos loisirs réduisent nos besoins, alors que tous les aliments que nous voulons ou désirons sont accessibles : aliments de toutes sortes, de toutes qualités, de toutes origines (animales, végétales, terrestres ou marins) et de tous pays. Et ce à tout moment de l’année !
Ainsi les besoins alimentaires liés à la croissance sont-ils dans l’ensemble plutôt trop couverts, notamment parce qu’une certaine sédentarité s’est installée, qui touche aussi les enfants de moins de six ans. Actuellement, c’est l’augmentation nette du risque d’obésité et de troubles du comportement alimentaire qui nous obligent à revoir nos façons de manger. La prévalence de la surcharge pondérale vraie et de l’obésité augmente, en France comme dans d’autres pays à haut niveau d’industries et de moyens de communications. On admet qu’en France, la fréquence de l’obésité chez l’adulte a cru d’environ 30 % en vingt ans. Le nombre d’enfants obèses a augmenté de façon encore plus nette, d’un facteur 2 (obésités modérées) à 5 (obésités massives). Le risque de développer un trouble du comportement alimentaire, notamment à l’adolescence, a doublé en vingt ans.
Cette situation, nouvelle, nous oblige à revoir nos apprentissages. C’est un défi pour l’an 2.000 : face à la nouvelle sédentarité, face à l’immense diversité alimentaire, face à l’industrie agro-alimentaire qui nous propose des aliments gratifiants mais trop « riches », mais qui peut aussi créer pour nous des aliments plus conformes à notre nouveau mode de vie, face enfin aux progrès de la génétique en matière d’aliments génétiquement modifiés, il nous faut définir de nouvelles bases de données, de nouveaux objectifs et de nouvelles stratégies.
3.4. Devons-nous chercher à modifier les apports énergétiques et protéiques de nos enfants ?
Si oui, de quelle manière et avec quel espoir de réussite ?
Nous l’avons vu, les apports énergétiques, lipidiques et protéiques sont en moyenne supérieurs aux besoins réels.
Curieusement, toutes les études menées chez l’enfant ne montrent pas de corrélation forte entre apports énergétiques, glucidiques, de sucres simples ou lipidiques d’une part et surpoids, adiposité, date du rebond d’adiposité ou risque d’obésité à l’âge adulte d’autre part (5,6,8).
En revanche, 3 études ont mis en évidence un lien entre teneur en protéines du régime et date du rebond d’adiposité chez l’enfant et une relation entre date du rebond d’adiposité chez l’enfant et obésité à l’âge adulte (5,6,8). Ainsi, Rolland-Cachera et al (5) ont suivi 112 enfants de 10 mois à 8 ans. L’indice de masse corporelle (Poids/(Taille)2) et le poids de la masse grasse (par mesure des plis cutanés) à 8 ans était significativement corrélé à l’apport protéique à l’âge de 2 ans. De plus, plus l’apport protéique était élevé et plus le rebond d’adiposité était précoce.
Il s’agit d’une liaison statistique qui ne signifie pas obligatoirement relation de cause à effet. On pourrait en déduire qu’il existe seulement un lien du fait d’un 3ème facteur. Il est trop tôt pour arrêter une opinion ferme. Cependant, ce lien pourrait aussi passer par le lien entre apport protéique et date de la puberté et par la stimulation induite par les protéines de la sécrétion de l’insuline et de l’insulin-growth factor 1 (IGF 1) et de nombreux facteurs de croissance locaux, y compris ceux induisant la prolifération du tissu adipeux (9), en particulier par l’intermédiaire du système beta-3 adrénergique, très impliqué dans la genèse de l’obésité. Le rôle de certains peptides centraux régulant la prise alimentaire commence à être évoqué.
D’autres facteurs, quoi qu’il en soit, interviennent et modulent probablement les effets de l’apport protéique de l’enfant jeune sur le devenir de son tissu adipeux : le poids et l’indice de masse corporel à l’âge de 2-3 ans, la classe sociale, l’inactivité physique, des facteurs génétiques à identifier, l’apprentissage (10).
Un fait important à cet égard est que 3 études en cours de publication et présentées au Congrès International sur l’obésité ont établi qu’une campagne d’éducation des enfants en âge scolaire et de leurs parents est susceptible de modifier leur comportement alimentaire et de diminuer à terme le pourcentage d’enfants en surpoids (Singapour, Minnesota, Los Angeles).
4. Conclusions
Le bon sens suggère d’éviter tout excès prolongé, s’il est inutile. Aussi n’apparaît-il pas raisonnable de maintenir un haut niveau d’apport protéique dans la petite enfance.
Cette situation, tout à fait nouvelle, nous oblige à revoir nos apprentissages et ceux de la population. Il serait vain, voire dangereux en effet de vouloir aller trop vite en besogne. Il faut prouver, convaincre, et modifier les mentalités et les comportements, sans provoquer de troubles. C’est un défi pour l’an 2.000. A nous de réfléchir et de définir de nouvelles bases à notre alimentation.
Elles doivent s’inscrire dans le respect de nos cultures alimentaires et culinaires et respecter ou faire respecter les rythmes biologiques et les échanges interindividuels. Il ne s’agit plus de manger à sa faim, mais de répondre à trois objectifs précis :
- Assurer les besoins de maintenance et de croissance, sans déséquilibre(s) excessif(s), afin de préserver le capital santé,
- Assurer la découverte, l’expérience, l’apprentissage des stratégies de choix et le plaisir,
- Assurer enfin la convivialité.
Il n’y aura pas de prévention efficace dans l’enfance des risques de pléthores alimentaires et nutritionnelles à l’adolescence et à l’âge adulte sans stratégie qui prenne en compte l’ensemble de ces objectifs.
5. Bibliographie
1. Samuel-Lajeunesse B, Foulon C. Les conduites alimentaires. Ed. : Masson (Paris) 1994 : 270 p.
2. Giachetti I. Plaisir et préférences alimentaires. CNERNA-CNRS. Ed. : Polytechnica (Paris) 1992 : 145 p.
3. Recommandations pour le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France. Diabètes and Metabolism, Masson (Paris) 1998 ; 24 (suppl. 2) : 1-48.
4. Power C, Lake JK, Cole TJ. Body mass index from childhood to adulthood in the 1958 british born cohort. Am J Clin Nutr 1997 ; 66 : 1094-1101.
5. Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, Bellisle F. Influence of macronutriments on adiposity development : a follow-up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obesity 1995 ; 19 : 573-578.
6. Rossner S. High protein intake in children increases the risk of obesity. Lakartidningen 1995 ; 92 : 4182-90.
7. Rigaud D, Giachetti I, Deheeger M, Borys JM, Volatier JL, Lemoine A, Cassuto D. Enquête Française de consommation alimentaire : énergie et macronutriments. Cahiers Nutr Diététique de Langue Française 1997 ; 32 : 379-89.
8. Kitagawa T, Owada M, Urakami T, Yamauchi K. Increased incidence of non-insulin dependent diabetes mellitus among japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat. Clin Pediatr 1998 ; 37 : 111-115.
9. Tomé D. Consommons nous trop de protéines ? Cholédoc 1998 ; 45 : 1-4.
10. Guo SS, Roche AF, Chumlea WC, Gardner JD, Siervogel RM. The predictive value of childhood body mass index values for overweight at age 35 y. Am J Clin Nutr 1994 ; 59 : 810-819.
Tableau 1 :
Figure 1 : Les apports énergétiques n’ont pas varié en 15 ans, mais le risque de développer un surpoids si
Figure 2 : Les apports protéiques sont nettement supérieurs aux besoins
Figure 3 : Apports nutritionnels souhaitables et apports observés
Figure 4 : Précocité du rebond d’adiposité et risque de surpoids à l’âge adulte
Figure 5 : Apport protéique et précocité du rebond d’adiposité chez l’enfant
