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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie mentale et boulimie Obésité et compulsions alimentaires
Définition et maladies associées
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Obésité : définition


1. Obésité : plusieurs définitions

« Obésité » est un terme qui a souvent, pour les gens, une connotation péjorative. En fait, elle se définit comme un excès de masse grasse, qui s’accumule dans le tissu adipeux, mais pas seulement, au fil des ans. On a dit « obésité » pour différencier cet état du « surpoids simple ». L’obésité est un état pathologique de longue durée (il se développe sur 5 à 10 ans souvent) qui est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Définition pratique : L’excès de tissu adipeux n’est pas facile à déterminer. On sait mesurer la masse de tissu adipeux, par exemple par un scanner ou une IRM (imagerie par résonance magnétique), mais ce sont des examens coûteux. De plus, nous ne disposons pas de normes, c’est à dire du poids de tissu adipeux à partir duquel le risque de santé s’accroît. C’est pourquoi la définition retenue par l’OMS a été plus pragmatique : elle repose sur le poids des personnes. Mais bien sûr, ce poids dépend de la taille ! On ne pèse pas le même poids (on n’a pas la même silhouette) si l’on mesure un mètre cinquante ou un mètre quatre-vingt. Tenir compte de la taille prise comme telle ne rendait pas compte de l’accroissement du poids. De plus, la seule chose qui intéressait les médecins et les assurances santé était le risque. Des modèles mathématiques mettant en relation les différents risques de santé (cf plus loin) et le « couple » poids – taille ont permis de voir que c’était l’indice de masse corporelle qui le situait le mieux. C’est pourquoi l’obésité y a été définie comme un excès de poids, en référence à la taille corporelle. On parle d’indice de masse corporelle (IMC ou body mass index en anglais, BMI).

L’indice de masse corporelle se calcule comme suit : le poids (kilos) divisé par le carré de la taille (en mètre). Ceci donne pour 1,65 mètre et 70 kg : IMC = 70 / (1,65x1,65) = 25,7 kg/(m)2. Grâce à l’IMC, on peut établir le risque de santé encouru (tableau 1).

(Sur ce site, vous trouverez une calculette qui vous permettra de calculer l’IMC de vos malades en temps réel.)

Tableau 1 : risque relatif* de mortalité après 20 ans pour des sujets de 40 ans

Classes

IMC (kg/m²)

Risque relatif

Poids normal

18,5 à 25

de référence (pas nul)

Surpoids

25-30

un peu augmenté (x 1,3)

Obésité modérée

30-35

augmente d’un facteur 1,5 à 2 **

Obésité sévère

35-40

augmente  d’un facteur 3 à 4 **

Obésité morbide

40-50

augmente  d’un facteur 5 à 6 **

Obésité très sévère

> 50

augmente d’un facteur 8 à 10 **

 * Le risque relatif est le risque de développer une affection donnée, quand on est obèse par rapport à une population qui ne l’est pas. ** Par rapport à des gens qui ont un IMC de 19 à 24. Attention : l’IMC prend le carré de la taille (m)2 et non une surface (m2).

2. Obésité : deux types d'obésité qui ont chacun des risques différents

Deux types d’obésité : D’un point de vue de la silhouette, il est deux types d’obésité bien distincts. Leurs conséquences sur le risque associé n’est pas le même : ni la fréquence de ces complications, ni le type de complications associées :

2.1. L'obésité gynoïde

C’est un excès de masse grasse et de tissu adipeux avant tout localisé au dépens des fesses, des cuisses et du bas du ventre. Comme son nom l’indique, elle concerne surtout les femmes (neuf fois sur dix, ce sont des femmes qui ont ce type d’obésité). Quelques hommes (5 % environ des hommes obèses) développent ce type d’obésité. Elle touche avant tout les femmes avant la ménopause. En effet, à la ménopause, environ donc vers 50 ans, alors que la sécrétion des hormones féminines cesse, l’obésité change progressivement de type : de gynoïde, elle a tendance à devenir androïde. C’est un processus lent, qui se fait sur 5 ans environ.
Les conséquences : l’obésité gynoïde se complique des affections suivantes :

  1. La lithiase biliaire : la lithiase est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme et deux fois plus fréquente en cas d’obésité gynoïde qu’en l’absence d’obésité,
  2. L’arthrose : complication osseuse dégénérative, l’arthrose est une fois et demi plus fréquente en cas d’obésité qu’en son absence. Mais pas n’importe où : l’obésité accroît significativement le risque d’arthrose des hanches et des genoux. Mais pas celui des chevilles ni de la colonne dorsale. Concernant le risque d’arthrose vertébrale lombaire, les études donnent des résultats contradictoires : un peu augmenté pour certains, non augmenté pour d’autres.
  3. Les troubles veineux sont plus fréquents en cas d’obésité gynoïde qu’en l’absence d’obésité (risque relatif multiplié par 2). Le risque en est plus élevé qu’en cas d’obésité androïde (x2). Le mécanisme en est la stase veineuse au niveau des membres inférieurs, ainsi que les blocages mécaniques qui sont la conséquence de l’accumulation de graisse autour des veines, dépourvues de muscles. Elles deviennent sinueuses et s’obstruent. Le risque en est la thrombophlébite, d’autant que l’obésité favorise l’hypercoagulabilité sanguine.

2.2. L'obésité androïde, ou abdomino-mésentérique, ou viscérale

Elle est développée au dépens des masses du tronc, du cou et des viscères intra-abdominaux (mésentère notamment). Elle est abdominale et le profil en est facile à voir : un homme (dans 85 % des cas) avec un abdomen prédominant et des cuisses plutôt fines.
Les complications : Ce type d’obésité expose à des complications nombreuses à différents niveaux :

  1. Le foie : stéatose, hépatite pseudo-alcoolique et fibrose hépatique,
  2. Le métabolisme : avant tout le diabète non insulinodépendant, dont l’incidence est en train d’augmenter aussi vite et aussi tôt dans la vie que ne le fait l’obésité. On commence à voir des diabètes non insulinodépendants chez l’adolescent ; hypertriglycéridémie VLDL (triglycérides portés par les « very low density lipoproteins »), baisse du cholestérol HDL (HDL-chol),
  3. Les affections cardiovasculaires : hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique (HTA) et accident vasculaire ischémique cardiaque (infarctus de myocarde, angine de poitrine),
  4. Les affections respiratoires : dyspnée d’effort voire de repos, apnée du sommeil, complication 3 à 4 fois plus fréquentes en cas d’obésité androïde qu’en cas de poids normal. L’apnée du sommeil se rencontre deux fois sur trois chez des obèses. Elle est surtout le fait de malades ayant à la fois une obésité viscérale et un cou court.

Les mécanismes des complications associées à l’obésité androïde

Ils sont connus :

Les triglycérides (TG) qui ont été synthétisés au niveau du tissu adipeux mésentérique sont peu stockables. Une lipolyse (découpage des graisses en leurs constituants) a donc tendance à se produire, avec relargage d’acides gras non estérifiés libres (AGL, c’est à dire non liés à des TG). Ces AGL rejoignent le foie en premier passage et modifient ses fonctions.
Une baisse, mal comprise encore, de l’adiponectine, une hormone du tissu adipeux, est favorable à l’augmentation des TG-VLDL et à la baisse du HDL-cholestérol (le bon cholestérol).
Une augmentation de la production d’insuline (hyperinsulinisme), avec à terme insulinorésistance, puis diabète (le sucre dans le sang ou glycémie, monte).
Ces facteurs vont induire une augmentation des substances trophiques vasculaires (hypertrophie musculaire artérielle), une hypercoagulabilité et une altération des pompes à sel (ATPase Na+-K+) responsable d’une HTA, qui elle même va accroître le risque cardiovasculaire.

2.3. Savoir reconnaître ces deux types d'obésité

C’est facile. Un mètre ruban suffit, Un simple centimètre de couturière. On doit prendre la circonférence de la taille (CT) et, au besoin, celle de la hanche (CH). Il faut prendre la circonférence idéalement à jeun, debout, dans l’axe du nombril, sans trop serrer, dans un plan horizontal. Ce n’est pas facile ni très reproductible, lorsque le médecin n’est pas entraîné. C’est pour cette raison que les études scientifiques où l’on veut une mesure très précise font appel au scanner ou à l’IRM au niveau d’une vertèbre lombaire choisie auparavant. On mesure alors la surface de tissu adipeux intra-abdominal.
En pratique clinique, la mesure de la CT permet néanmoins facilement de déterminer un seuil d’obésité androïde :
Circonférence de Taille (CT) : obésité androïde si, au nombril, CT > 90 cm chez la femme CT > 100 cm chez l’homme

A noter : le surpoids, lorsqu’il est nettement androïde, est en lui-même, en tout cas chez des personnes à risque (risque familial), un facteur de risque cardiovasculaire et métabolique.

Quelques questions souvent posées :
  1. L ’obésité, chez l’enfant, comment se définit-elle ? Chez l’enfant, c’est l’augmentation franche de l’indice de masse corporelle qui définit l’obésité. Lorsque l’enfant passe au dessus des deux déviations standards pour son âge et son sexe (voir le carnet de santé), il est obèse. Mais il faut réagir plus vite, surtout s’il existe des ATCD familiaux d’obésité. L’obésité androïde existe-t-elle chez l’adolescent ? L’obésité androïde n’est pas évidente à déterminer chez l’adolescent (chez l’enfant, elle n’est pas observée). Comme chez l’adulte, elle touche le tronc et l’abdomen et expose aux maladies cardiovasculaires et respiratoires.
     
  2. Après la ménopause, l’obésité gynoïde devient-elle androïde et en combien de temps ? Dix ans après la ménopause, l’obésité gynoïde est devenue androïde deux fois sur trois !

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Publié en 2007