Association Autrement / Côte d'Or / Dijon / Troubles du comportement alimentaire, anorexie mentale, boulimie

Espace e-Learning / TCare
bas de page

Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
Anorexie mentale et boulimie : les bases Anorexie mentale : diagnostic Anorexie mentale : généralités Anorexie mentale et boulimie Anorexie mentale : en pratique Boulimie : diagnostic Anorexie mentale et génétique Boulimie en trois mots Anorexie mentale, boulimie et compulsions alimentaire : un mal-être Boulimie et dénutrition Boulimie et dépression : un lien dans les deux sens Caractéristiques psychopathologiques des malades atteints de TCA Classification des troubles alimentaires Comorbidité dans l'anorexie mentale et la boulimie Composition corporelle Composantes neurosensorielles et hormonales dans l'anorexie mentale Compulsions alimentaires Compulsions alimentaires, protéines et apports nutritionnels Conséquences métaboliques de l'anorexie mentale Diabète de type 1 et troubles alimentaires Hyperactivité physique : une défense contre les émotions Les TCA et l'alexithymie : un syndrome contemporain Épidémiologie des TCA Le mérycisme : aspects cliniques et thérapeutiques Les troubles alimentaires atypiques Les troubles du comportement alimentaire sont-ils une drogue ? Objectif pondéral dans l'anorexie mentale et la boulimie Rôle des facteurs nutritionnels dans le pronostic de l'anorexie mentale Troubles du comportement alimentaire et conduites addictives Troubles anxieux, TOC et TCA Troubles obsessionnels compulsifs de l'enfant et de l'adolescent TCA et alimentation végétarienne
Cas clinique et complications Traitement Autre TCA Les études scientifiques
Obésité Nutrition Alimentation

Classification des troubles alimentaires


Pr D. RIGAUD, Nutrition (Dijon)

Résumé

Mal-être, manque de confiance et d'estime de soi et manque d'affirmation de soi, telles sont les fondements des troubles du comportement alimentaire (TCA).

Maladies principalement de la femme, les TCA frappent en règle entre 15 et 35 ans. Les TCA sont les affections fréquentes : on estime actuellement que 8 % de la population féminine en sont atteints. L'anorexie mentale, la boulimie et la compulsion représentent environ la moitié des TCA. Les autres TCA sont moins connus, mais tout aussi perturbants.

Le mécanisme en cause est simple : sur un fond de mal-être, le plus souvent, la personne se met au régime pour perdre du poids. C'est le "starter", le "déclencheur" : 7 fois sur dix au moins on retrouve un régime pour maigrir juste avant l'émergence d'un TCA.

Depuis quelques années, on cherche à mieux classer les TCA. Pour les catégoriser, on oppose les TCA restrictifs, les TCA hyperphagiques et les TCA phobiques. Le plus connu des TCA restrictifs est l'anorexie mentale. La boulimie et la compulsion alimentaire représente, à eux seuls, au moins 70 % des TCA hyperphagiques. Les TCA phobiques sont bien illustrés par l'orthorexie mentale, qui est la peur de ne pas manger assez diététique.

Il existe, dans les TCA, un véritable cercle vicieux : né d'un mal-être, le TCA va l'aggraver. Lié à l'anxiété et/ou à un état dépressif, le TCA va les amplifier. De ce fait, tous les TCA altèrent la qualité de vie sociale et familiale.

Les TCA restrictifs sont souvent ou très fréquemment compliqués de dénutrition, liée aux carences nutritionnelles en rapport avec la restriction et/ou les vomissements.

Les TCA hyperphagiques peuvent conduire à une prise de poids et à l'obésité, mais aussi à des altérations bucco-dentaires et des troubles digestifs.

Au fil des années, tandis qu'on comprenait mieux les troubles du comportement alimentaire (TCA) et qu'on acquérait de l'expérience, l'idée de développer une classification intelligente est venue. On distingue actuellement trois grands groupes de TCA :

1- Les TCA hyperphagiques, où la personne perd le contrôle de son alimentation, le plus souvent par besoin excessif d'en prendre justement le contrôle ;

2- les TCA restrictifs, où la personne réduit consciemment son alimentation dans le but de maigrir, de ne pas grossir ou d'être mieux (ou moins mal) psychologiquement.

A- Les TCA hyperphagiques

Ce sont de loin les plus fréquents, dans une société en manque de repères, en manque de confiance en l'avenir et où l'abondance alimentaire favorise certains dérapages.

La compulsion alimentaire : Ce TCA se caractérise par la succession, à grande fréquence, de crises alimentaires incontrôlées. La personne, alors qu'elle voudrait bien ne pas le faire, se met à manger des quantités conséquentes. Au moins deux fois par semaine, elle "craque" et consomme assez rapidement une bonne quantité d'aliments en général choisis parce qu'ils sont bons, agréables en bouche (chocolat, gâteaux, fromage, pain…), mais aussi caloriques, riches en sucre et en graisse. En fait, la personne fait tout ce qu'elle ne veut pas faire : elle mange exactement les aliments qu'elle s'interdit. Pour autant, Il y a un certain plaisir à faire cette crise. Elle est apaisante. La personne, qui souhaite maigrir, n’a cependant pas une forte exigence à ce sujet. Elle ne cherchera donc pas à se débarrasser de la crise, comme le ferait une personne souffrant de boulimie. La compulsion alimentaire ("binge eating disorder" en anglais) provoque un certain sentiment d'impuissance, de culpabilité, d'angoisse et de dégoût de soi, surtout quand, de compulsions en compulsions, la personne prend beaucoup de poids. Associés à la compulsion, la souffrance psychique générée par la compulsion, renforce le besoin de crises.

La compulsion alimentaire nocturne : Ce sont des compulsions uniquement nocturnes. Elles répondent aux mêmes critères que ci-dessus, mais ne surviennent jamais avant la nuit. Le plus souvent après 22 h. Parfois, les crises n'ont lieu qu'en pleine nuit, réveillant la personne. Vers 2-3 h du matin, parfois plus tard, la personne se réveille et ressent un besoin puissant de manger, parfois en grande quantité. Une personne sur deux va l'oublier par la suite, surprise elle-même, le matin, d'avoir tant manger dans la nuit, sans se le rappeler vraiment.

La compulsion alimentaire saisonnière : Ces compulsions (cf ci-dessus pour la définition) ne commencent dans l'année qu'en octobre-novembre et se termine le plus souvent en mars-avril. Elles durent tout l’hiver et sont associées souvent à un état dépressif saisonnier.

La frénésie alimentaire : C’est une compulsion alimentaire poussée à l’extrême, avec un besoin de « se goinfrer » d'une frénésie stupéfiante. La crise est impulsive, totalement incontrôlable, puissante et dure au moins une heure. La personne va consommer des quantités phénoménales de nourriture (l'équivalent de plusieurs repas), mais ne se fait pas vomir. Elle peut donc grossir énormément (souvent 30-40 kg en un an). Elle a le sentiment de perdre totalement le contrôle de soi-même.

Le grignotage pathologique (maladie) : Ce trouble consiste en le fait de manger de petites quantités d'aliments prêts à l'emploi, agréables en bouche, sans y penser. La personne mange doucement (pas fébrilement), sur un laps de temps assez long (la soirée), de petites bouchées d'aliments choisis et appréciés. Ce sont souvent des aliments « apéritifs » (bonbons, cacahuète, pistache, apéricube, carrés de chocolat…). Une conséquence fréquente du grignotage est la prise de poids. Il faut comprendre que, rare et contrôlé, un "petit" grignotage n’a rien d’anormal : une barre de chocolat n’est ni un crime ni une maladie. A l’inverse, les personnes atteintes de grignotage pathologique consomment au final, en cumulatif, de grosses quantités d'aliments, sans vraiment en avoir conscience. L’exemple type en est le grignotage devant la télévision. Il est impossible au sujet d’y échapper, malgré la quantité consommée et les conséquences éventuelles. Une angoisse, un état dépressif ou un sentiment de solitude y sont souvent associées. 

La boulimie : Dans ce cas, la personne fait une crise , mais doit s'en débarrasser. C'est donc un TCA très différent de la compulsion "pure". La répétition, au moins deux fois par semaine, de crises compulsives ponctuées de vomissements provoqués va totalement déstabiliser la personne et ne sera pas sans conséquence psychologique (dégoût de soi) et physique (altérations dentaires, hypokaliémie avec ses risques cardiaques…). Il n'est jamais anodin de vomir ! La pensée, derrière la boulimie, est la même que celle qui agite une personne qui souffre d'anorexie mentale : il me faut absolument maigrir, rester à poids normal, en tout cas ne pas grossir. Ce serait intolérable. Lors d'une crise de boulimie, la personne ingurgite, hors repas, des quantités très importantes d’aliments, avec un sentiment horrible, majeur, de perdre tout contrôle (« ce n’est pas moi qui le fait »). Il ne s’agit ni de manger, ni de se faire plaisir. C’est un besoin inextinguible de se remplir et de se vider. Les aliments sont ingérés "violemment" par quelqu’un qui a un souci extrême de minceur. La malade a les mêmes pensées de restriction (et les mêmes peurs de trop manger et de grossir) qu'une malade anorexique.

L’anorexie-boulimie : c’est  la coexistence d’un poids bas et de crises de boulimie (cf ci-dessous). La malade a un besoin fort de maigrir, mais son projet est contrecarré par les crises. Elle arrive cependant à garder un IMC inférieur à 18 kg/m2. Ne pouvant s'opposer aux crises, la personne déclenche des vomissements et met éventuellement en place d'autres stratégies pour perdre du poids (jeûne, hyperactivité physique, laxatifs, abus de diurétiques).

B- Les TCA restrictifs 

L’anorexie mentale : Dans ce cas, la personne ressent un besoin impérieux de perdre du poids, de maigrir toujours plus, alors même que cette perte de poids ne se justifie pas (ou plus). La malade se sent obligée de faire régime : elle ne peut pas s'y soustraire. C'est la peur qui pilote : peur de grossir, de trop manger, de manger trop gras, puis de manger tout court. C'est à partir du moment où cette peur s’installe qu’on peut parler vraiment d’anorexie mentale. La malade (90-95 % sont des femmes) restreint de plus en plus son alimentation, supprime des aliments jugés trop gras et trop sucrés et à terme exclut même les repas. Plus le temps passe, plus la personne a peur de grossir, alors même qu'elle a déjà bien trop maigri !

La restriction alimentaire volontaire "simple" : Il n'y a pas, chez ces personnes, besoin de maigrir : elles se restreignent, de façon volontaire, mais plutôt incontrôlable. Elles sont excessives et refusent de manger tout aliment un tant soit peu trop gras, trop sucré ou source de plaisir. En revanche, elles ne cherchent pas à maigrir. Elles restent à un IMC entre 18,5 et 25 kg/m2. Ces personnes ont le culte de la "forme physique" et de la minceur, au point d’en être obsédées. Elles rejettent les matières grasses et restreignent leur alimentation au delà du raisonnable, ce qui devient source de carences nutritionnelles et de déficits physiques (dénutrition).

L'orthorexie mentale : C'est le besoin de ne manger que "diététiquement correct". La personne surveille tout ce qu'elle mange, fait très attention à sa ligne et a une idée très négative de l'alimentation, des aliments industriels, des additifs et de tout ce qui est "gras", "sucre", "viande" et "desserts". La personne veut pour elle (et parfois ses proches) une alimentation exclusivement "santé, toujours et en tout lieu, de façon obsessionnelle. La personne refuse tout ce qui est susceptible d'être mauvais pour sa santé et passe beaucoup de temps à chercher (sur Internet, dans les revues, à la télé) des aliments ou compléments alimentaires "bons pour la santé". Poussée à l'extrême, ce TCA nuit à la vie sociale (on ne peut plus sortir, aller au restaurant ni chez des amis) et peut entraîner des carences nutritionnelles et une dénutrition.

Le vomissement provoqué : On relève plusieurs causes :

1- Le sentiment d'être trop gros : La personne, souvent de poids normal, a peur de grossir. Mais elle ne cherche pas à maigrir au-delà du raisonnable. La pensée, de type "anorexie mentale", reste "acceptable" : la restriction alimentaire reste modérée. Pour autant, la personne est obsédée par son poids et sa silhouette, se pèse sans arrêt et hésite à aller manger au restaurant ou chez des amis.

2- La peur de l'intoxication : Certaines personnes croient qu'elles ont été victime d'une intoxication, dans le passé, qui les a "détraquées". Elles ont des nausées. Au fil du temps, il leur devient impossible de ne pas vomir. C’est le plus souvent insidieux, provoqué par le sentiment d'avoir "mal digéré quelque chose". Ce trouble peut faire suite à une vraie intoxication alimentaire (par exemple au restaurant), mais se prolonge bien au-delà. Il peut s'agir de la peur d'être malade en mangeant, ou bien d'un traumatisme (physique, mental ou sexuel). Voir les aliments et commencer à manger déclenche une cascade d'évènements qui impliquent l'estomac et déclenchent le vomissement : contraction en masse de l'estomac, fermeture de la porte de sortie (le pylore), béance de la porte d'entrée (le cardia), reflux vers l'œsophage et la bouche. La personne ne peut pas s'opposer au vomissement, tant c’est rapide et facile.

3- Les vomissements provoqués du sportif : Ils ont pour but de maintenir l'IMC dans la fourchette requise par le sport. Ce comportement ne doit pas être exceptionnel dans certains sports où un IMC normal (19-25 kg/m2) peut pénaliser le sportif, soit dans ses performances, soit aux yeux de l’entraîneur. C’est par exemple le cas chez certains boxeurs qui cherchent à perdre 2 à 3 kg pour être le plus gros de la catégorie d’en dessous. C’est aussi le cas de certaines danseuses, gymnastes, patineuses, coureuses (et coureurs), cyclistes et nageuses de demi-fond ou de fond, sauteurs en hauteur ou longueur et sauteurs à ski. Pour optimiser les performances, il faut en effet avoir dans ces sports un IMC autour de 18-18,5 kg/m2 (normale chez la femme : 18,5-25 ; chez l'homme : 20-25 kg/m2). Le problème est que, en dessous de ce poids « optimal » et bas, la courbe de performance diminue.  La constatation objective que ses performances diminuent ne modifie en rien le comportement de la personne, qui ne peut pas s’empêcher de vomir.

4- Le vomissement phobique : Le (la) malade, qui a peur de vomir en dormant (ou dans un lieu public…), se fait vomir préventivement.

La restriction alimentaire du sportif : Elle a aussi le même objectif que les vomissements du sportif. Ce TCA touche avant tout, lui aussi, les femmes (85 % des cas) pratiquant danse, gymnastique, patin à glace, course et cyclisme de demi-fond et de fond, saut en hauteur, en longueur ou à ski. Le fondement psycho-physiologique est qu’un poids bas permet de s’élancer, de sauter et de voler mieux que si on a un IMC normal. Mais, sous le seuil d'IMC de 18 kg/m2, on observe des déficits de performance : le « chrono » diminue, le saut devient moins long, les muscles fatiguent plus vite, les articulations et les tendons sont plus fragiles. Ceci est lié aux déficits alimentaires et nutritionnels : carences en acides aminés (protéines) et en acides gras essentiels (lipides), mais aussi en calcium, fer, et vitamines. Ces personnes risquent des entorses et une déminéralisation osseuse qui peut conduire à des fractures de fatigue. Il peut exister aussi des troubles des règles, une aménorrhée et une hypofertilité par dénutrition. Enfin, certaines de ces personnes, suite à une entorse ou une fracture, développent un authentique TCA : anorexie mentale, boulimie notamment, générées par la peur de grossir ou la prise de poids engendrés par l'arrêt "forcé" du sport.

Le mérycisme ou rumination : C’est l’acte de faire remonter dans la bouche, puis de déglutir à nouveau, de façon répétitive des « bouchées » d’aliments qui viennent d’être ingérés. Cet acte est involontaire et se fait sans effort. Ce n’est pas un vomissement (aucun effort, ni contraction du diaphragme). Ce n’est pas un reflux non plus, qui est totalement involontaire. C’est un acte « non décidé », mais conscient. La personne est « obligée » de le faire, même s’il y a d’autres personnes présentes ! Elle s'en veut, mais n'arrive pas à s'y opposer.

Mâchonnement et recrachage (Mâcher-Cracher) : Ce n’est pas du mérycisme. La personne mâche, mais recrache. Elle n'avale donc pas. Elle fait ça pour avoir le plaisir du goût en bouche, sans les calories ! Le plaisir sans la culpabilité. Il y a un vrai plaisir, mais aussi bien sûr un besoin de contrôle du poids, un souci de ne pas grossir. Parfois ce trouble accompagne ou suit une anorexie mentale ou la boulimie.

Peurs et pensées magiques autour de l’alimentation : Elles reposent sur des pensées fausses. Ces pensées sont pathologiques si elles perturbent profondément l’alimentation et l'état nutritionnel. Certains malades se sentent obligées de ne manger que des aliments d’une certaine couleur, ou traités d'une certaine façon. Ce peut être lié à une maladie mentale, mais aussi à l'exacerbation de pensées à caractère symbolique (ou religieux), à la peur de l’infection ou de l’« empoisonnement » : par exemple peur des aliments exposés dans les rayons des supermarchés (notamment congelés) ou gardés au réfrigérateur... La personne va avoir, petit à petit, de plus en plus de mal à accepter les invitations et à aller au restaurant « puisqu'elle ne contrôle rien ».

Végétarisme et végétalisme : Ne manger ni viande ni poisson (végétarisme) n’est pas en soi pathologique. Ceci n’expose à aucun risque de santé, tant que l’alimentation est bien équilibrée. Il suffit de consommer du lait, au moins deux produits laitiers (yaourts, laits fermentés, fromages à pâte molle et à pâte dure), des légumes secs et en moyenne un œuf par jour et tout va bien. Concernant le végétalisme, la situation est plus compliquée : les personnes végétaliennes ne consomment ni animaux (viandes, poissons, escargots, mollusques, crustacés…), ni produits animaux (lait, laitages, œufs). Le végétalisme pose à la fois des problèmes de santé (carences nutritionnelles) et des difficultés sociales. La justification de ce mode alimentaire est moins claire que celle du végétarisme. Pour autant, les végétaliens sont loin d'être tous névrosés ou psychotiques.

Enfin, certaines données qui suggèrent qu’un végétalisme "affiché" peut en fait cacher un TCA : la personne justifie la suppression des aliments qui lui font craindre de grossir (la viande, la charcuterie, les œufs, les fromages) par son végétalisme. 

L’anorexie dépressive : Ce n'est pas à proprement parlé un TCA. C’est une perte d’envie (perte d'appétit), parmi d'autres pertes d'appétit : sortir, voir des amis, se faire plaisir. La personne ne lutte pas contre sa faim, elle s’abandonne. C’est tout le contraire de l'anorexie mentale. Mais dans 5-10 % des cas, la dépression conduit les jeunes femmes (filles) à une véritable anorexie mentale : au fil de l’amaigrissement, la malade va avoir le sentiment que la perte de poids améliore son humeur.

C- Les TCA phobiques 

Émétophobie (peur de vomir) : La personne, suite à un événement déclencheur, se met à avoir peur de vomir, "sans raison". Cette angoisse, que rien ne vient calmer, l’oblige à réduire son alimentation de plus en plus. Souvent, ce TCA suit un vomissement inopiné (lors d’un repas de fêtes par exemple) ou une itoxication. La peur de vomir déclenche une conduite d'évitement : ne pas manger pour ne pas vomir ! Petit à petit, la personne supprime de plus en plus d'aliments par peur de vomir, rendant la vie sociale compliquée ou impossible. Ceci peut induire un amaigrissement et une dénutrition notables.

Néophobie : C'est un TCA qu'on connait bien chez l'enfant, mais qui existe aussi chez de rares adultes. La personne (l'enfant) a peur d’introduire de nouveaux aliments. Elle les refuse catégoriquement, jusqu'au conflit. Son alimentation reste donc très monotone ou le redevient. Il faut rappeler que la néophobie de courte durée et limitée est en soi un comportement normal chez l’enfant de 2 à 4 ans. C’est un mécanisme qui a été mis en place chez les animaux pour éviter les accidents de santé liés à l’alimentation au moment du sevrage : intoxication, empoisonnement. Ce comportement devient pathologique quand il dure trop longtemps (au delà de 5 ans) et touche beaucoup trop d’aliments. Ce TCA peut, chez de rares adultes, déclencher de vraies carences nutritionnelles.

La peur des maladies de surcharge : certaines personnes se mettent à avoir peur de l’excès de cholestérol, de l’obésité ou des maladies cardiovasculaires. Ceci peut être lié à la mort d'un proche ou à l'écoute trop attentive de discours médiatiques réducteurs. Dès lors, elles suppriment les matières grasses ajoutées, rejettent les aliments jugés trop gras ou riches en graisses saturées (donc la viande et les fromages, mais aussi le beurre, la crème fraiche et les œufs, trop riches en cholestérol). Assez souvent, leur alimentation est trop pauvre en protéines et en calcium, en vitamine B12.

L’insécurité alimentaire : Les patients ont peur d’être contaminés par les aliments. Ils se mettent à se méfier des produits frais, des produits laitiers et des crèmes glacées, des aliments surgelés, puis de la viande et du poisson, des pâtisseries et des œufs. Certains hésitent même à aller au restaurant ou chez des amis, par peur de la "gastro-entérite". Une anxiété souvent assez marquée est associée à ce trouble.

Tableau : Genre, âge, fréquence, IMC (indice de masse corporelle) et complications dans les différents TCA

  TCA

Sexe

(F)

Âge

(ans)

Fréquence

(pop. fém.)

IMC (poids)

Vomissts *

Contrôle objectif **

Complications

  Compulsion

70 %

10-65

3 %

 augmente

Non

Non

Prise de poids

  Boulimie

98 %

18-30

2 %

Stable, normal

Oui, importants

Oui (repas) et Non (crise)

 

Dénutrition

  Anorexie mentale

95 %

15-25

1 %

Baisse

Non ou Oui, selon

Oui, très fort

Dénutrition

  Orthorexie

75 %

25-65

1 % (?)

Stable

Non

Oui, fort

Dénutrition

  Mérycisme

85 %

20-40

0,5 % (?)

Stable ou baisse

Non

Oui

Gastrite, RGO, ORL

  Grignotage

60 %

10-60

3 %

augmente

Non

Non

Prise de poids

  Vomissements *

80 %

20-30

0,2 (?)

Stable ou baisse

 

Oui, importants

Non

Dénutrition

* Vomissements : au moins 3-4 fois/semaine, en règle provoqués ; ** Contrôle : restreint efficacement ses apports aux repas, de façon même obsessionnelle : régime restrictif, suppression de repas, exclusion des aliments "sucrés" et "gras".

 

D - Pour en savoir plus : Bibliographie

1

Berg K, Hurley D, Mc Sherry. Les troubles du comportement alimentaire. Ed De Boeck 2005 : 304 pages.

2

Perroud Alain. Savoir traiter la boulimie. Ed. Retz (Paris) 2010 : 182 pages.

3

Perroud Alain. Tout savoir sur l'anorexie et la boulimie. Ed Favre Santé 2000 : 192 pages.

4

Rigaud D. Anorexie, boulimie et compulsion : Les troubles alimentaires. Ed. Marabout 2003 : 363 pages.

5

Rigaud D. 100 idées pour se sortir d'un trouble alimentaire : anorexie, boulimie, compulsion. Ed TomPousse (Paris)2012 : 194 pages.

6

Rosen DS. Identification and management of eating disorders in children and adolescents. Pediatrics 2010 ; 126 (6) : 1240-53.

7

Thornton LM, Mazzeo SE, Bulik CM. The Heritability of Eating Disorders: Methods and Current Findings. Curr Top Behav Neurosci 2011 ; 6 : 141–156.

8

https://www.anorexie-et-boulimie.fr/articles-303-bibliographie-et-glossaire-des-tca.htm

Publié en 2015