Anorexie Boulimie Compulsions Obésité Nutrition Alimentation

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Pr Daniel RIGAUD, CHU Le Bocage, Dijon

1. L'anorexie mentale

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) impliquent une approche multidisciplinaire. Dans cette approche, la prise en charge nutritionnelle (et diététique) est primordiale.

Qu’il s’agisse d’anorexie mentale, de boulimie, de compulsions alimentaires chez un patient en surpoids ou obèse, il est essentiel de définir rapidement un objectif pondéral.

Il y a trois raisons à ceci :

1. Les malades ont un objectif pondérale qui n’est pas forcément raisonnable

2. Le médecin a un souhait (celui que le poids du malade rejoigne la « norme »), et il n’est pas forcément réaliste.

3. Un objectif pondéral et nutritionnel (apports en nutriments) pertinent est essentiel en cas d'anorexie et de boulimie, car la guérison ne peut pas être obtenue sans eux.

1.1. L'Anorexie Mentale : épidémiologie et définition

• C’est une maladie de la femme jeune, entre 15 et 25 ans dans 90 % des cas (1,2).
• L'incidence de l'anorexie mentale est d’environ 4 à 8 nouveaux cas pour 100.000 habitants par an (1-3).
• Les malades meurent de dénutrition : il s’agit d’une maladie grave où la mortalité peut atteindre 10 % après 15 ans d’évolution (1,3) si on ne s'occupe pas de renutrition.
• Une prise en charge nutritionnelle au long court permet de réduire notablement la mortalité. C’est dire que tout doit être tenté pour restaurer un état nutritionnel acceptable. C’est un des 3 objectifs, incontournable, du traitement.

Définition

1- Une altération de l’état nutritionnel : l’amaigrissement > 15 % . 2- Un trouble du comportement alimentaire : suppression des repas, évictions alimentaires (graisses, sucre), ritualisations, amassement. 3- Une peur de s’alimenter : il s’agit beaucoup plus souvent d’angoisse, de peur, de refus face aux repas que d’anorexie. 4- Une peur de devenir obèse, quel que soit l’état de dénutrition atteint. C’est la peur de grossir qui détermine le comportement alimentaire. 5- L’absence de toute pathologie organique ou psychiatrique.

1.2. L'Anorexie Mentale : physiopathologie

L’Anorexie Mentale résulte d’une puissante contrainte : celle de vouloir tout maîtriser (3,4). C'est la peur qui est aux commandes. Il en découle une nécessité impérieuse pour la personne de restreindre toujours plus son alimentation et de maigrir toujours plus. Fait majeur, la peur de manger et de devenir obèse augmente avec la perte de poids. Le plus souvent, la reprise de poids, lorsqu'elle permet une approche d'un IMC normal bas (IMC 17-18 kg/m2), s'acompagne d'une diminution du besoin de maigrir.

De plus, avec la dénutrition s’installent trois types de dysfonctionnement qui aggravent la réduction des ingesta :

1. L’anorexie vraie, c’est à dire la perte d’intérêt ou d’éveil la prise alimentaire ;
2. La perte du goût, par carence en protéines, en acides gras essentiel et en zinc ;
3. Les troubles digestifs, par diminution de la force musculaire des fibres musculaires lisses : reflux gastro-oesophagien, ralentissement de la vidange gastrique comme du transit colique et anisme. Tout ceci génère reflux acides et alimentaires, brûlures rétrosternales, pesanteurs ou douleurs épigastriques, dyspepsie, dilatation, douleurs abdominales et constipation (1). Ces troubles digestifs entravent la reprise de poids.

Il y a 2 types d’anorexie : a) les formes restrictives pures, b) les formes avec vomissements et / ou épisodes boulimiques vrais. Ceci conditionne le pronostic :

• Dans la forme restrictive pure (65 à 75 % des cas), la malade obtient l’amaigrissement de deux façons : 1) par la restriction alimentaire, 2) et par l’hyperactivité physique. Les troubles du rythme cardiaque et la cardiomyopathie de dénutrition conduisent au décès.
   
• Dans l’Anorexie-boulimie (25 à 35 % des cas), la malade s’aide, pour maigrir, de vomissements. Elle abuse souvent des laxatifs (30 % des cas) ou, très rarement, des diurétiques (3 % des cas). C’est la peur de grossir qui provoque ces comportements : il est donc essentiel de travailler sur le poids et la nécessité qu’il soit normal.

1.3. L'Anorexie Mentale : mécanisme de la perte de poids

La réduction des entrées énergétiques

C’est la restriction alimentaire qui est responsable de la perte de poids. Mais c’est la peur d’être grosse qui la conditionne.

La perte de poids porte sur la masse maigre (muscles et viscères) tout autant que sur la masse grasse (tissu adipeux sous-cutané et profond). La perte de masse musculaire touche tous les organes, notamment le coeur et les muscles digestifs (d'où les troubles). La perte des muscles périphériques est "compensée" par l'allègement du poids (pesant moins lourd, on a moins besoin de muscles pour avancer, courir...).

La réduction des apports énergétiques est parfois considérable. Elle touche principalement les lipides et les glucides simples (saccharose notamment) : en moyenne, à un stade où leur état motive une hospitalisation, leurs apports sont les suivants :

La réduction porte sur les 3 nutriments

Protides : 30 à 35 g/j Lipides : 25 à 30 g/j Glucides : 150 à 180 g/j Energie : 850 à 950 kcal/j (3500 à 4000 kjoules/j)

La réduction des apports est assez caractéristique : ce qui est visé est une alimentation « Santé » :

• Réduction des apports de viandes, notamment de viandes rouges.
• Réduction de toutes les matières grasses, notamment ajoutées.
• Réduction du sucre ajouté et des aliments sucrés-gras, du pain, puis des féculents.

1.4. L'Anorexie Mentale : composition corporelle

Beaucoup de médecins pensent que, dans l’anorexie mentale, la perte de poids est faite de masse grasse uniquement. C’est une idée fausse : la perte de poids porte aussi sur la masse maigre : en moyenne, à un stade où une hospitalisation est requise, la composition corporelle est la suivante (pour 1,65 m) :

La perte de poids touche la masse musculaire

Poids corporel : 35 kg (vs 50 kg) Masse maigre : 30 à 32 kg (vs 40 kg) Masse musculaire : 6 à 10 kg (vs 15 à20 kg) Masse grasse : 3 à 5 kg (vs 10 kg) Masse minérale osseuse : réduite de 10 à 15 %

Schématiquement, sur 5 kg perdus, il y a 2,5 kg de masse maigre (2,3 kg de muscles) et 2,5 kg de masse grasse. Une perte de poids de 30 % s’accompagne d’une perte de masse musculaire d’environ 30 %.

En dessous d’un indice de masse corporelle de 15 kg/(m)2, on observe une rétention hydro-sodée : tendance à des oedèmes discrets des membres inférieurs ou des lombes. Ceci doit conduire à la mise sous régime pauvre en sodium lors de la renutrition.

Les secteurs hydriques dans l’anorexie mentale

1. L’eau corporelle occupe une place trop importante 2. Le secteur extra-cellulaire augmente, au profit de l’eau interstitielle 3. Le volume plasmatique se rétracte 4. Les masses musculaires diminuent et s’hyperhydratent

1.5. L'Anorexie Mentale : un état de dénutrition masquée

Dans cette maladie, de nombreux faits contribuent à ce que la dénutrition paraisse moins grave qu’elle ne l’est.

• Les malades sont hyperactifs (4) !
• La famille banalise la maigreur. La société aussi. Le malade se sent encouragé, valorisé et l’anorexie « s’alimente » de cette croyance !
• Les marqueurs protéiques de l’état nutritionnel sont en défaut (8). Pendant très longtemps, les concentrations plasmatiques d’albumine, de préalbumine, de transferrine et d’hémoglobine sont normales. Il y a deux raisons à cela : le volume plasmatique se contracte ; le catabolisme de nombre de protéines diminue fortement.

1.6. L'Anorexie Mentale : retentissement fonctionnel

Dans l’anorexie mentale, la dénutrition est responsable de l’altération de nombre de fonctions musculaires, qui ne récupéreront qu’avec la reprise pondérale. Ce déficit musculaire porte sur les muscles striés comme sur les muscles lisses (digestifs notamment). Il en résulte :

• un ralentissement de la fréquence cardiaque, une diminution de la pression d’éjection systolique, une hypotension et notamment une hypotension orthostatique, l’arrêt cardiaque (rôle des vomissements et de l’hypokaliémie)
• un défaut modéré de retour veineux (expliquant en partie les oedèmes),
• un déficit fonctionnel diaphragmatique avec diminution des volumes respiratoires (9),
• une amputation nette des capacités à l’effort (7),
• un reflux gastro-oesophagien,
• une pesanteur épigastrique, par allongement de la phase de latence et ralentissement de la vidange gastrique (10),
• des ballonnements et une constipation, par ralentissement du temps de transit colique lié à la faiblesse du muscle lisse colique.
   
• L’ostéoporose est fréquente : une malade sur deux a une densité minérale osseuse inférieure à 2 déviations standards après dix ans d’évolution, alors que calcémie et phosphorémie sont normales ! C’est l’aménorrhée et la dénutrition qui en sont responsable. Les patientes ne retrouveront leurs cycles qu’au dessus d’un IMC de 18,5 kg/(m)2. Seul ceci permettra parfois la disparition de l’ostéoporose.

2. La boulimie

Le poids corporel est normal. Pourtant, la composition corporelle ne l’est pas.

De plus, la malade fait des crises de boulimie parce qu’elle se sent trop grosse et qu’elle veut absolument maigrir. La malade atteinte de boulimie se sent comme une « anorexique qui a échoué ». C’est parce qu’elle veut par dessus tout maigrir qu’elle commence un jeûne plus ou moins sévère. Mais elle ne peut pas le tenir et explose dans une crise de boulimie ou se soulage dans un vomissement.

Il est donc important de lui affirmer qu’elle se trompe et qu’elle ampute son capital santé en voulant maigrir. Il est essentiel de lui indiquer qu’il y a une fourchette de poids normal (entre 18,5 et 25 kg/(m)2 d’IMC).

Il faut lui montrer qu’il faut manger aux repas en fonction des besoins énergétiques pour ce poids normal, faute de quoi les crises vont se renforcer !

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1.4. Bibliographie

1- RIGAUD D. Anorexie Mentale. EMC (Paris). Thérapeutique 1994.
2- JEAMMET PH, BRECHON G, PAYAN CH, GORGE A, FERMANIAN J. Le devenir de l’anorexie mentale : une étude prospective de 129 patients évalués au moins 4 ans après leur première admission. Psychiatrie Enfant 1991 ; 34 : 381-442.
3- “Les conduites alimentaires”. Ed. Samuel-Lajeunesse B, Foulon Ch. Ed. Masson (Paris) 1994.
4- MURCIANO D, RIGAUD D, PINGLETON S, ARMENGAUD MH, MELCHIOR JC, AUBIER M. Diaphragmatic function in severely malnourished patients with anorexia nervosa. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : 1569-74.
5- RIGAUD D, BEDIG G, MERROUCHE M, VULPILLAT M, BONFILS S, APFELBAUM M.
Delayed gastric emptying in anorexia nervosa is improved by the completion of a renutrition program. Dig Dis Sci 1988 ; 33 : 919-925.

 

Publié en 2020