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Obésité Nutrition Alimentation

Rôle des facteurs nutritionnels dans le pronostic de l'anorexie mentale


M. Fernand LAMISSE, Professeur émérite de Nutrition
Faculté de Médecine de TOURS


1. L'anorexie mentale

L’anorexie mentale (AM) a souvent une évolution chronique entrecoupée de rechutes. Son pronostic se traduit par une guérison clinique dans environ un cas sur 2. La mortalité reste importante et différente selon les travaux publiés, allant de 1% à plus de 20%. De nombreuses études ont été rapportées ces 20 dernières années sur l’évolution dans le temps des anorexies mentales. Elles n’ont cependant pas accordé suffisamment de précisions sur les facteurs pronostiques capables de faire envisager une évolution favorable ou non, en particulier les facteurs nutritionnels. Il semble pourtant que ces derniers constituent des éléments pronostiques fondamentaux à court ou long terme.

2. Quels facteurs nutritionnels peuvent être incriminés dans le pronostic de l’anorexie mentale ?

L’index de masse corporelle (IMC) en début et en fin d’étude. La normale est comprise entre 18,5 et 25 kg/m2 et les résultats sont classés en 5 grades de dénutrition :

Grade I 17 - 18,4 kg/m2 Les grades IV et V signent la gravité de la maladie et pour le grade V le pronostic vital est souvent en jeu.
Grade II 16 - 16,9 kg/m2
Grade III 13 - 15,9 kg/m2
Grade IV 10 - 12,9 kg/m2
Grade V < 10 kg/m2

Une bonne réponse au traitement initial doit être suivi d’un IMC > ou = à 18,5 kg/m2, soit 85% du poids recommandé pour la taille, car à ce poids les risques médicaux liés à la dénutrition sont souvent résolus et le risque de rechutes est moindre.

Des apports alimentaires insuffisants à moins de 1700 kcal/j, qui ne permettent pas une prise de poids de plus de 140g/ jour. Le pourcentage d’anorexiques qui maintiennent une restriction alimentaire varie entre 25 et 75% selon les études et dépend de la durée du suivi (1).

Des rejets alimentaires et leur durée au moment de la prise en charge.

La présence de vomissements provoqués ou de tout autre comportement de purge (emploi de laxatifs ou de diurétiques), est retrouvée chez 10 à 30% des malades en particulier lorsque l’anorexie s’accompagne d’épisodes d’hyperphagie boulimique présente chez 14-64% des malades(1).

A court terme un mauvais pronostic relève d’une perte de poids de 2kg à 3 mois, d’un souci constant de rester maigre, d’un IMC à la sortie <18,5 kg/m2, d’apports énergétiques au 15è jour < 1700 kcal/jour, d’un gain de poids à 1 mois de suivi < 1kg/semaine, ou d’une forme boulimique d’anorexie (2).

Un élément pronostique doit être ajouté aux facteurs nutritionnels : l’âge au moment où commence la maladie. Pour un grand nombre d’auteurs l’âge est souvent un bon élément prédictif d’un résultat négatif. L’évolution parait meilleure lorsque l’on compare le suivi des 11-15 ans à celui des plus de 18 ans. Les taux de mortalité seraient plus élevés chez les sujets les plus âgés. Ces résultats ne font pas l’unanimité en particulier dans une étude où un suivi de 20 ans n’a pas permis de mettre en évidence des différences d’évolution avec l’âge.

3. L’évolution de l’anorexie mentale

3.1. comment sont exprimés les résultats dans les travaux comportant en moyenne un suivi de plus de 10 ans (3)

Ils sont présentés comme bons, intermédiaires ou mauvais ce qui se traduit par un certain flou dans les différences entre les 3 :

  • Bons (27-58%): le poids est à moins de 15% du poids idéal, les cycles menstruels sont réguliers.
  • Intermédiaires (21-41%): le poids est à moins de 15% du poids idéal mais de façon intermittente, les cycles menstruels sont perturbés.
  • Mauvais (21-37%): le poids est à plus 15% du poids idéal, les cycles menstruels sont absents ou sporadiques:

3.2. la guérison : les critères cliniques qui permettent de l’évoquer

Aucune rechute ne doit être observée depuis au moins 4 ans à la fin du suivi. L’IMC doit être ≥ 18,5 kg/m2. La peur de manger ou de devenir obèse doit avoir disparue. L’absence de restriction alimentaire doit être notable ou constante. La qualité de la vie doit être jugée satisfaisante et l’autonomie sociale et familiale doit être réelle (2). La guérison survient dans des délais variables et reste possible 10 à 15 ans après le 1er traitement. Après le 1er traitement 50% des malades ne guérissent pas avant 6 ans. Lorsque la boulimie est présente, les délais sont généralement plus longs et dépassent en moyenne 10 ans.

La réapparition de cycles menstruels réguliers en réponse au traitement initial est considérée comme un critère clinique de pronostic favorable. Il faut cependant nuancer ce jugement. En effet une minorité de sujets continue à avoir des règles alors que l’IMC est effondré. A l’inverse, l’existence d’une chronicité dans la restriction alimentaire peut ne pas les faire réapparaître alors que l’IMC est redevenu normal.

Une guérison jugée sur un IMC satisfaisant ne signifie pas normalisation systématique de tous les éléments nutritionnels. Dans une étude effectuée chez 61 malades atteintes d’anorexie mentale dont l’IMC moyen à la sortie de l’hospitalisation était de 18,4 -1,3 kg/m2, des valeurs inférieures à la normale pour la ferritinémie, l’hémoglobinémie, la zincémie, la folatémie et les folates érythrocytaires étaient observées dans 15-20% des cas (4).

Les facteurs liés à la guérison future et rapportés dans une étude sur un suivi de 8 ans et 5 mois sont les suivants (2,7):

  • Le poids de sortie de l’hôpital prédit le poids pesé 6 mois et 1 an plus tard mais pas le poids pesé 6-10 ans plus tard.
  • L’ancienneté de la maladie avant la 1ère prise en charge prédit le risque de ne pas guérir: 62% des 46 malades dont la maladie évoluait depuis moins de 3 ans ont guéri contre 35% des 62 malades dont la maladie évoluait depuis plus de 3 ans.
  • Le nombre d’hospitalisations avant la 1ère prise en charge ou pendant le suivi sans prise de conscience de la gravité et sans progression psychologique : 16 malades sur 108 ont été hospitalisés 2 fois ou plus, 17 sur 108 l’ont été pendant le suivi. Vingt deux des 33 ont gardé un discours pauvre sur leur TCA et 82% des 22 n’ont pas guéri au terme du suivi.
  • Les vomissements et crises de boulimie qui prédisent le risque de chronicité : 31% des malades ayant eu des vomissements les 3 premières années ou des crises de boulimie ont guéri contre 64% des malades qui n’en avaient pas eu. La "non guérison", dans plus de 2/3 des cas, était due à la boulimie.

Les facteurs non liés à la guérison future dans cette même étude (2) sont :

  • Le poids à l’admission à l’hôpital
  • Le poids le plus bas pesé pendant la maladie (avant la prise en charge ou pendant le suivi)
  • La perte de poids la plus grande enregistrée
  • Le degré de restriction alimentaire à l’admission à l’hôpital
  • La gravité de la dénutrition à l’admission à l’hôpital

3.3. les rechutes

Les éléments qui caractérisent une rechute sont un IMC < 18,5 kg/m2 ou qui le devient, accompagné d’une augmentation des restrictions alimentaires, suffisante pour perdre du poids. L’augmentation, la reprise ou l’initiation d’épisodes de boulimie est aussi caractéristique, de même qu’une réapparition de l’aménorrhée alors que les cycles menstruels étaient devenus normaux.

Les rechutes sont attendues chez 30% des malades qui ne sont plus traités en milieu hospitalier avant leur guérison clinique (poids insuffisant et inférieur à 15% du poids idéal). Elles sont plus fréquentes chez les malades qui passent de l’anorexie restrictive à la boulimie ou chez ceux qui reperdent du poids au moment de leur sortie d’hospitalisation. Elles surviennent chez plus de 50% des anorexiques qui développent une boulimie avant 2 ans de traitement.

Une étude a comparé les IMC de sujets dont les apports alimentaires sont à plus ou à moins de 1700 kcal/j. Ont également été pris en compte les variations de l’IMC en fonction d’un gain de poids supérieur ou inférieur à 140g /jour. A un an les rechutes étaient beaucoup plus importantes lorsque les apports alimentaires et la prise de poids de chaque jour étaient insuffisantes (2).

Dans un travail publié en 2004 et comportant 101 anorexies mentales âgées de 11-19 ans, toutes considérées comme guéries à 1 an, 25 malades ont du être réhospitalisées. La durée de la maladie, le poids et l’IMC n’étaient pas différents à la 1ère hospitalisation. Une prise de poids < 150g/j, un âge moyen plus jeune lors de la 1ère admission (< 15 ans) un score moyen au questionnaire "Eating attitude test" (EAT) plus élevé (> 55) étaient tous 3 prédictifs d’une rechute (5).

3.4. les complications liées à la dénutrition et qui peuvent devenir des facteurs pronostiques

Il en est ainsi des complications cardiaques dont la plus commune est la bradycardie et la plus grave un trouble du rythme d’origine ventriculaire pouvant conduire à l’arrêt cardiaque brutal. La survenue d’une insuffisance cardiaque congestive n’est pas exceptionnelle. Le risque d’hépatite est rare mais toujours grave. Il en est de même des complications osseuses et du risque de fractures qui du fait de la malnutrition sont liées à une déminéralisation avec déficit en oestrogènes et excès de glucocorticoïdes. Il faut encore citer le risque de pancytopénie et d’anémie.

3.5. le décès

Il survient dans des proportions variables, 1-21% selon la durée du suivi. Il résulte soit d’une dénutrition extrême (IMC < 10kg/m2), soit d’un trouble grave du rythme cardiaque, soit encore d’un suicide plus fréquent dans les anorexies avec boulimies que dans les formes restrictives pures. Dans une étude publiée en 2003, après 10 ans d’évolution dans une stratégie résolument nutritionnelle, le décès concernait 1,06% des malades: 4/487. Les 2 grandes causes étaient une dénutrition extrême (IMC 9,4 kg/m2) avec arrêt cardiaque inopiné (un cas), 3 suicides chez des patientes boulimiques (2).

3.6. Présentation de 2 études sur l’évolution des anorexies mentales et les facteurs nutritionnels pronostiques

Une étude publiée en 2002 concernait la reprise de 119 travaux au Royaume-Uni et en Allemagne entre 1950 et 2000 (6). L’ensemble très hétéroclite représentait 3147 anorexiques dont les résultats ont été analysés en fonction de la mortalité, de la guérison et de la chronicité avec complications. Les auteurs ont comparé 3 périodes : 1950-1979, 1980-1989, 1990-1999 (tableau1). Ils ont également réparti l’évolution en fonction de l’âge (adolescents et adultes) et de la durée du suivi (moins de 4 ans, entre 4 et 10 ans, plus de 10 ans.) L’analyse a montré que quelle que soit la période, la mortalité restait la même et se situait en moyenne entre 4 et 5%. Il en était de même pour les pourcentages de guérison, d’amélioration ou de passage à la chronicité avec complications. Par ailleurs la mortalité et la guérison augmentent avec la durée du suivi, alors que le passage à la chronicité diminue. La guérison est moindre chez les sujets les plus âgés au moment de la 1ère prise en charge et leur passage à la chronicité est plus important.

La deuxième étude rapportée en 2001 (7) concernait 54 patientes anorexiques suivies 58 mois en moyenne (tableau 2). Les résultats ont été divisés en 2 groupes, guérison et absence de guérison. Les seuls éléments différents statistiquement étaient l’IMC en fin d’étude et le poids. Chez les patientes qui ont guéri, l’IMC et les apports alimentaires étaient plus élevés statistiquement que chez celles qui n’ont pas guéri. A un an de suivi, seules 15% des patientes ont un IMC stable et proche de 18,5 kg/m2. Chez les 21% de rechutes l’IMC avait considérablement baissé passant en moyenne de 17 kg/m2 à environ 14 kg/m2.

4. Conclusion

L’évolution de l’anorexie mentale reste sévère puisque la guérison à court ou à moyen terme n’est observée que dans environ 1 cas sur 2. Un décès survient dans environ 5% des cas. Il est attribué à une extrême dénutrition souvent accompagnée de troubles du rythme cardiaque ou au suicide lorsque la boulimie accompagne l’anorexie. Les rechutes restent fréquentes ainsi que les complications qui sont toujours présentes lors d’un passage à la chronicité chez environ 25% des malades. Parmi les éléments qui conditionnent le pronostic, les facteurs nutritionnels sont au 1er plan. Il en est ainsi de l’IMC qui représente à la fois un facteur d’extrême gravité lorsqu’il est inférieur à 13 kg/m2 et un facteur de pronostic favorable lorsqu’il est  ≥ 18 kg/m2. La prise alimentaire est jugée insuffisante lorsqu’elle ne permet pas un gain de poids suffisant et fixé à 140-150g /jour. Les rejets alimentaires, surtout s’ils sont accompagnés de vomissements ou d’autres comportements de purge (utilisation de laxatifs ou de diurétiques) sont également un élément de pronostic défavorable et l’on sait que l’anorexie avec boulimie guérit moins souvent que la forme restrictive pure.

5. Bibliographie

1. PIKE KM. Long term course of anorexia nervosa: response, relapse, remission and recovery. Clin Psychol Rev, 1998;18:447-475.
2. RIGAUD D. Les facteurs pronostiques dans l’anorexie mentale. Avril 2003. Société de Psychiatrie
3. FINFGELD DL. Anorexia nervosa: analysis of long-term outcomes and clinical implications. Arch Psychiatr Nurs, 2002; 16: 176-186.
4. CASTRO J, GILA A, PUIG J, TORO J. Persistence of nutritional deficiencies after short-term weight recovery in adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 35:169-178.
5. CASTRO J, GILA A, PUIG J, RODRIGUEZ S, TORO J. Predictors of rehospitalization after total weight recovery in adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 36: 22-30.
6. STEINHAUSEN HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th Century. Am J Psychiatry 2002, 159: 1284-1293
7. BIZEUL C, BRUN JM, POUPARD T, RIGAUD D. Anorexie mentale : valeur pronostique du score initial au questionnaire "eating disorder inventory". Cah Nutr Diet 2001 ; 6 : 426-430

Tableau 1. Evolution dans 119 études de 3147 anorexies mentales entre 1950 et 1999 (6)

  1950-1979
1980-1989 1990-1999
Nombre de patients 256 979 1912
Mortalité (%) 4,7 ± 5,9 5,2 ± 5,0 4,6 ± 5,4
Guérison (%) 47,0 ± 26,3 49,9 ± 19,5 47,2 ± 20,7
Amélioration (%) 28,7 ± 14,5 29,1 ± 15,2 29,3 ± 16,1
Chronicité (%) 22,2 ± 17,1 20,7 ± 8,7 22,0 ± 15,3

 Tableau 2. 54 patientes anorexiques suivies en moyenne 58 mois (6)

  Groupe I (21R, 8 B)
Guéries

Groupe II (16R, 9 B)
Non Guéries

Age en fin d'études 28,4 ± 3,3 29,7 ± 5,9
Age au début maladie 16,7 ± 3,4 17,4 ± 3,1
Délai pour guérir (ans) 6,2 ± 1,5  
IMC fin d'études (kg/m2) 19,8 ± 1,1 15,1 ± 1,9 *
Taille (cm) 164 ± 6 166 ± 8
Poids en fin d'études 53,2 ± 5,4 41,5 ± 5,8 *
Poids pour un IMC de 20 54,8 ± 4 53  ± 5,2
IMC le plus bas 13,1 ± 1,8 12,8 ± 1,5
IMC le plus élevé 20,7 ± 2,4 16,5 ± 3,2

 Tableau 3 : Caractéristiques à l’admission et après suivi des malades anorexiques guéries ou non guéries (D’après réf. 2 et 7)

Entrée étude              
  n âge IMC Durée maladie Poids Masse maigre Masse grasse
Guéries 57 23,4 ± 3,2  12,5 + 2,6  6,3 + 2,4  34,3 + 3,7  31,3 + 3,9  3,1 + 1,1
Non guéries 51  21,8 + 2,6  13,8 + 3,1  5,4 + 2,0  35,7 + 4,2  32,7 + 4,6  3,3 + 0,8
P   ns ns ns  ns ns ns
Fin d'étude              
Guéries 57  32,4 + 2,9  20,5 + 2,6  4,3 + 2,7  52,3 + 3,4  41,8 + 2,7  10,5 + 1,5
Non guéries 51  30,1 + 2,9  15,9 + 3,5  8,3 + 2,6  41,2 + 3,7  35,3 + 2,8  6,2 + 0,9
P   ns <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Entrée étude : variables prises au 1er-4ème jour d’hospitalisation. Fin d’études : après 8,4 + 2,6 ans de suivi. Guéries ou non : après 8,4 ans de suivi. Durée de maladie en fin d’étude : à partir de l’hospitalisation : les guéris ont une durée moindre par définition.

Figure 1 : Evolution à un an selon les apports et la prise de poids obtenus pendant l’hospitalisation (n = 108 malades). (D’après réf. 2 et 7)

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Publié en 2008