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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions Obésité
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
Aspects psychosensoriels de la prise en charge de l'obésité Comment calculer les besoins chez le patient obèse ou dénutri ? Comportement alimentaire et image de soi Épidémiologie de l'obésité Le rôle de la génétique Nutrition et acides gras Obésité de l'enfant Obésité et anorexie : ce qui les rapproche Pourquoi est-on obèse ? Troubles du comportement alimentaire et obésité Troubles du comportement alimentaire et obésité
Cas clinique et complications Traitement
Nutrition Alimentation

Troubles du comportement alimentaire et obésité


Pr D. RIGAUD - Président d'AUTREMENT

Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents en cas d’obésité (Figure).
Environ 60 % des femmes en surpoids ont des prises alimentaires " non contrôlées " hors repas.

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Légende : % de patients ayant tel ou tel comportement alimentaire. Repas seuls : sujets ne mangeant qu’aux repas ; Hors repas : sujets ayant des prises alimentaires hors repas (quelles qu’elles soient) ; Boulimie : il s’agit ici d’hyperphagie boulimique et non de boulimie vraie.

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  • Les troubles du comportement alimentaire sont avant tout le fait des régimes trop restrictifs prescrits pour une obésité, un surpoids ou un surpoids allégué. Ce sont avant tout les femmes qui sont exposées au risque de fringales, grignotages excessifs, compulsions ou frénésie alimentaire.
  • Un moyen de les éviter est de ne pas prescrire de régimes trop restrictifs aux sujets ayant une tendance à la dépendance (tabac, hyperphagie hors repas) ou dont l’humeur est instable, ou l’angoisse patente.
  • Un autre moyen est de travailler d’emblée sur le comportement et non sur la restriction calorique et la perte de poids : en ayant un projet de perte de poids raisonnable et pondéré, on évite au malade de se cristalliser sur la balance et la rapidité de l’amaigrissement. Une perte de poids de 10 kg en un an est un bon objectif.
  • La perte de poids initiale est rapide, mais c’est de l’eau : La perte de poids est plus rapide dans les 2 premières semaines qu’elle ne l’est par la suite. Ceci est lié au fait qu’initialement le patient brûle ses stocks de glycogène et l’eau qui y est associée (3-4 g d’eau pour 1 g glycogène, soit 150 g glycogène plus 600 g d’eau dans les 4 à 8 premiers jours), diminue sa sécrétion d’insuline et augmente celle du glucagon (ce qui diminue la réabsorption tubulaire rénale), 2 changements qui favorisent l’excrétion rénale d’eau.
  • Un régime hypocalorique ne doit pas être d’un niveau plus bas, au long cours, que la dépense énergétique de repos. Les différents médicaments, même les plus efficaces, permettent un accroissement de la perte de poids, par rapport au régime seul, de 3 à 6 kg sur 12 mois. C’est à la fois peu (en terme de coût du kg perdu) et beaucoup (si le médicament permet la normalisation, versus le régime seul, des anomalies biologiques présentes).
  • Les effets des médicaments ne durent que le temps de leur prise : à l’arrêt, en l’absence de contrainte supplémentaire sur le régime, on reprend du poids.
  • L’association régime hypocalorique + 30 min d’activité physique (marche, course légère, vélo d’appartement) en plus par jour est plus efficace que le régime seul, mais elle est peu prescrite ... et peu suivie. Il faut donc être persuasif, en donnant au malade un tableau de mise en œuvre.
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1. La dépense énergétique du sujet obèse

Dans l’obésité, 4 postes de la dépense énergétique varient selon le poids et les apports énergétiques : la dépense de repos (DER), la dépense postprandiale (DEPP), celle liée à l’activité physique (DEAP) et celle de thermorégulation (DETR).

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fle64.gif  Lors de la mise au régime hypocalorique :
  • La DER diminue : 1) dans les 1ers jours par augmentation du " rendement " ; 2) par la suite (long terme) par diminution de la masse maigre.
  • La DEPP diminue : 1) dans les 1ers jours par réduction des apports ; 2) puis par suppression de la thermogenèse facultative.
  • La DEAP diminue : 1) dans les 1ers jours par réduction de l’activité ; 2) ensuite, par réduction de la masse corporelle (il y a moins à " porter ").

Ainsi, tout fonctionne pour s’opposer à la perte de poids.

2. Les aspects psychologiques du surpoids et de l'obésité

Pas de profil particulier : Il n’y a pas de profil psychologique particulier dans l’obésité.

Mais des conséquences : En revanche, le surpoids et l’obésité génèrent une altération de l’image de soi et de son corps qui peut aboutir à des perturbations psychologiques plus ou moins sévères.

Le regard de l’autre : L’obèse est vécu comme un individu qui a échoué dans la maîtrise de son corps. Il est donc suspect d’être responsable de son état. Ceci transparaît malheureusement encore souvent dans le discours de certains médecins.

Et les effets délétères des régimes très restrictifs : Il est clair que des régimes très hypocaloriques peuvent précipiter le patient dans les troubles du comportement alimentaire, en favorisant état dépressif, sensation d’échec, de perte de contrôle, angoisse et perte de confiance. Il y a lieu de travailler sur le comportement, et pas seulement le comportement alimentaire :

  • renforcer le plaisir à table et la convivialité
  • travailler sur la variété et la complémentarité : 3 ou 4 repas, plusieurs phases par repas
  • ne pas donner de régimes qui " isolent "
  • éviter interdictions et exclusions : un régime, c’est pour la vie !
  • travailler sur la durée et la maintenance : l’essentiel est de mieux gérer le bilan énergétique, pas de maigrir. Perdre 10 à 15 kg, c’est déjà bien !
  • se donner du temps : pour manger, pour maigrir

et encore

  • réduire les perturbations de l’image corporelle
  • augmenter l’estime de soi
  • limiter les effets psychologiques négatifs de la restriction calorique volontaire
  • améliorer la capacité de faire face, de gérer les situations conflictuelles
  • travailler sur l’expression corporelle et émotionnelle
  • travailler sur le droit à se faire plaisir
  • insister sur le fait que l’amaigrissement ne doit pas être une brimade de plus, mais un autre regard sur son poids.

3. La prise en charge du sujet obèse : du temps et de la persévérance

En pratique, que faire devant un patient obése ?

  • Ne pas dire : " mangez moins ", le malade y a déjà pensé !
  • Mais dire : Pour maigrir, il faut manger (et se souvenir de l’avoir fait !)
  • Proposer et défendre un objectif pondéral réaliste dans le cadre de vie du patient ! Faire un projet responsable : personne ne perd 10 kg par mois ! A titre indicatif, une perte de 10 kg sur un an et de 10 à 14 kg sur deux ans est déjà un vrai succès !
  • Se donner du temps : 10 kg, ou une perte de 10 % du poids, c’est souvent un an d’effort !
  • Évaluer le contexte génétique : corpulence des 2 parents et quatre grands-parents et des frères et sœurs. Il est injuste et irréaliste de demander à un sujet atteint d’obésité génétique d’atteindre un IMC normal (entre 20 et 26 kg/(m)2) !
  • Évaluer le risque : le sexe masculin, une obésité " androïde " (rapport Taille/hanches > 1), des antécédents familiaux métaboliques ou cardio-vasculaires (diabète, dyslipoprotéinémies, infarctus du myocarde), le degré d’obésité (le risque croît plus vite que l’IMC).
  • Chercher les facteurs de risque et maladies associées : sexe, tabagisme, pression artérielle, glycémie, cholestérol total et HDL (le cholestérol total peut être normal et le HDL bas en cas d’obésité androïde), triglycérides, atteinte respiratoire (apnée du sommeil).
  • Repérer un trouble du comportement alimentaire (TCA : compulsion et grignotage pathologique) : les malades n’en parlent pas volontiers et donner un régime très restrictif augmenterait le risque de TCA. Ce sont les régimes trop restrictifs qui induisent le plus souvent les TCA.
  • Prenez en charge conjointement les maladies associées : ce n’est pas parce qu’un malade ne maigrit pas qu’il faut le " priver " d’un traitement efficace de son HTA !
  • Défendre à tout prix l’augmentation de l’exercice physique de tous les jours.

4. La prise en charge du sujet obèse : les bases du régime

L’objectif principal du régime n’est pas de faire perdre du poids, mais de maintenir le poids obtenu, une fois qu’il a été perdu, pendant 30 à 50 ans !

Les régimes très hypocaloriques (diètes protéiques, " very low calorie diet "…) ne peuvent être donc que des moyens à court terme, dont la prescription n’excède pas 3 à 4 semaines tous les 4 à 6 mois.

Il y a autant de risques à prescrire un régime " débile " (d’exclusion, très hypocalorique) qu’à l’obésité elle-même : troubles du comportement alimentaire, troubles du sommeil, instabilité de l’humeur, nervosité, dénutrition

couvert.jpg Le régime doit être :

  • personnalisé : un régime reposant sur du jambon maigre à un musulman a peu de chance d’être suivi ; les contraintes professionnelles sont aussi essentielles à considérer
  • adapté : un régime à 1200 kcal/j à un camionneur n’est pas raisonnable
  • positif : il ne faut pas interdire, mais proposer des solutions et limiter certains aliments : 10 g/j de beurre n’a jamais empêché quiconque de maigrir
  • varié : c’est pour la vie
  • inscrit au sein de prises alimentaires calibrées et bien gérées : 3 ou 4 repas ; plutôt plus énergétique le matin ; plutôt moins calorique le soir ; sans sauter petit déjeuner et/ou déjeuner
  • compris : plusieurs consultations peuvent être nécessaires pour expliquer les bases du nouveau modèle alimentaire
  • accompagné : tout doit être fait pour augmenter l’activité physique

Les avantages et effets secondaires du régime doivent être expliqués : la perte de 10 à 15 kg sur 5 ans (ou de 10 % par rapport au poids initial) avec son maintien à long terme est un excellent résultat qui s’accompagne très constamment d’une réduction des risques associés (HTA, insulino-résistance, hypertriglycéridémie, insuffisance respiratoire ...).

5. Carnet alimentaire

Le carnet alimentaire est utile dans certains cas : échec du régime avec incompréhension du malade ; suspicion de troubles du comportement alimentaire. Ce carnet va permettre, avant la remise du régime, au patient de se rendre compte de ce qu’il mange réellement et de voir ensuite à quel point il " suit " effectivement le régime prescrit.
Il ne doit pas être vécu comme une " surveillance ", mais comme une aide à comprendre. Il a pour but d’analyser les comportements plus que de calculer les apports énergétiques.

Missions du carnet : Connaître les comportements : Quoi, Combien, Où, Quand, Comment, Pourquoi des prises alimentaires ?

  • à remplir avec précision pendant 15 jours (par exemple 3 jours de suite)
  • Le patient doit scrupuleusement noter :
  1. les heures et lieux des repas et collations
  2. le type et la quantité des aliments consommés sans oublier sauces, assaisonnements.... et boissons (alcoolisées ou sodas)
  3. les différentes phases du repas : entrée, plat et garniture, laitage, dessert...
  4. La manière : durée du repas ; taille des bouchées ; fréquence de mise en bouche ; reprise (systématique ou non ; combien de fois) du plat présenté
  5. y a-t-il grignotage (quand, quoi, pourquoi ?) ?
  6. y a-t-il compulsions alimentaires ou crises de boulimie ?
  7. mange-t-il à l’identique pendant la semaine, le week-end ?
  • Préciser l’ambiance des repas :
  1. seul ; ou en groupe : famille, collègues ou amis
  2. chez lui (elle) ou au restaurant, debout dans la rue ou dans la cuisine
  • Préciser l’humeur qui accompagne les repas :
  1. gaieté ou tristesse
  2. angoisse ou détente
  3. culpabilité ou plaisir

6. Les dangers des régimes très restrictifs

On appelle régime très restrictif un modèle alimentaire apportant moins de 1.200 kcal/j. Un sujet en surpoids (et à fortiori obèse) ne consomme (dépense énergétique) jamais moins de 2.000 kcal/j, activité physique et repas inclus. C’est donc 40 % en dessous de ses besoins !

Il y a de nombreux " risques " à ces régimes :

  • Le premier est de n’être pas suivi, et heureusement : beaucoup de complications sont ainsi évitées!
  • Le 2ème est que le malade prenne pour acquis "qu’il ne peut maigrir qu’avec une forte restriction". En effet, lors de la reprise d’une alimentation plus normale, le malade reprend l’eau qu’il avait perdue en excès à l’occasion du régime (parce que ces régimes sont par nature pauvres en sodium et que l’organisme fait circuler moins d’eau quand il y a moins d’énergie circulante). Il reprend de l’eau, donc il " grossit " de 1 à 2 kg en 2 à 3 jours ... et panique !
  • Le 3ème risque : c’est l’émergence de troubles du comportement alimentaire : compulsions, grignotage, frénésie (qui ne sont que des conséquences de la restriction) et autres hyperphagie
  • Le 4ème risque : c’est l’apparition de troubles de l’humeur et du sommeil et d’état dépressif
  • Le 5ème risque : c’est la difficulté de concentration et la perte de mémoire
  • Le 6ème risque : c’est l’hypokaliémie
  • Le 7ème risque : ce sont les déficits en minéraux (calcium, magnésium, fer) et en vitamines qui s’installent
  • Le 8ème risque : c’est la constipation
  • Le 9ème risque : c’est la faiblesse musculaire
  • Le 10ème risque : c’est la perte de masse maigre et de masse musculaire.

7. Conclusion :

il faut savoir prescrire ce type de régime avec des supplémentations (potassium, polyvitamines) pour une période courte.

Publié en 2006