Anorexie mentale, boulimie, compulsions alimentaires et troubles du comportement alimentaire - Cas clinique : surcharge pondérale

1. interrogatoire 1.1. Antécédents familiaux 1.2. Antécédents personnels 1.3. Interrogatoire alimentaire 2. examen clinique 3. examen biologique 4. quel est votre diagnostic ? 5. prise en charge 5.1. Conseils nutritionnels 5.2. Quelques conseils

Par Mme le Dr Brigitte BOUCHER - Paris

Madame X, 35 ans, 70 kg, 1,63 m vient consulter son médecin car elle a encore grossi depuis 1 an. Elle se sent difforme, ne rentre plus dans ses vêtements. Elle est essoufflée au moindre effort.

Elle n’y comprend rien, car elle n’arrête pas de grossir, alors qu’il lui semble manger peu. Elle a tout essayé : coupe faim, homéopathie, crème amincissante, substitut de repas, diète protéique, régime « très basse calorie », régime dissocié...

Mme X a divorcé il y a 2 ans. Elle vit seule avec ses 2 enfants : un fils de 15 ans de poids normal, une fille de 13 ans déjà ronde.
Elle travaille comme secrétaire mais supporte mal les tensions avec une collègue. Tout le monde parle régime au bureau, c’est pénible.

1. interrogatoire

1.1. Antécédents familiaux

Son père est « fort » : 85 kg pour 1,72 m. Il est diabétique.
Sa mère est mince : 56 kg pour 1,59 m, mais très souvent au « régime ».
Deux oncles (sur 5) et deux des 4 grands-parents sont forts.

1.2. Antécédents personnels

A 10 ans, sa mère l’emmène voir un médecin car elle la trouve trop forte
A l’adolescence (à 14 ans), elle prend 6 kg et se trouve trop grosse : 60 kg pour 1,60 m. Elle se met au régime et perd 4 kg.
A 18 ans, elle pèse 58 kg (1,63 m). C’est son poids minimum, maintenu quelques mois.
A 20 ans : 61 kg
A 23 ans : 1ère grossesse, elle prend 16 kg et n’en perd que 12.
A 26 ans : 2ème grossesse, elle se surveille mais prend 14 kg et en perd 11 (elle pèse 68 kg).
Puis elle se maintient aux alentours de 65 kg, difficilement, pendant 3 ans.
A 30 ans, elle a des problèmes de couple. Elle alterne perte de poids l’été et gain l’hiver. Elle grossit de 1 à 2 kg par an.
Lors de son divorce, il y a 2 ans (à 33 ans), elle a perdu 7 kg (70 kg puis 63 kg). Elle se sent fragile depuis.
L’année dernière, elle est remontée à 68 kg.
Aujourd’hui, elle pèse 70 kg pour 1,63 m (c’est son poids maximal)

1.3. Interrogatoire alimentaire

Rappel des 24 heures :
Petit déjeuner : 1 thé + 2 tartines beurrées + 1 verre de jus de fruit
11h00 : 1 café sucré + 1 biscuit
Déjeuner debout en faisant ses courses : 1 sandwich aux crudités
16h00 : 3 mini viennoiseries + 1 café sucré
19h00 : En préparant le dîner : un peu de pain, un morceau de fromage, 1 ou 2 verres de vin rosé
Dîner à 20h30, avec les enfants : Pâtes carbonara (les enfants n’aiment pas les légumes verts et elle n’a pas envie de « se battre » avec eux), 1 yaourt aux fruits, 2 biscuits et 1 ou 2 verres de rosé.

2. examen clinique

P : 70 kg pour 1,63 m, soit un IMC de 26,3 kg/(m)2
PA : 130/80 mm Hg
Tour taille / Tour hanche = 84 / 94 cm
Auscultation cardio-pulmonaire normale
Jambes lourdes, varices et oedèmes discrets des membres inférieurs.
Rien à signaler par ailleurs.

3. examen biologique

La gynécologue a demandé un bilan biologique du fait d’une contraception orale. Tout était normal : NFS, VS, acide urique, cholestérol (LDL), triglycérides, glycémie à jeun, TSH ultrasensible et T4 libre ; bilan hépatique et ferritinémie.

4. quel est votre diagnostic ?

Voir question 1 en fin du cas

5. prise en charge

Il y a un « décalage » entre ce qu’elle mange et son poids : carnet alimentaire sur 10-15 jours, puis prescription diététique adaptée aux habitudes et goûts de la patiente : 1 600 kcal/j environ
Lui faire tenir le carnet alimentaire pour conforter les bases des nouvelles habitudes alimentaires.
Activité physique au quotidien (oublier l’ascenseur, marcher...)
Discuter avec elle de l’intérêt d’un suivi psychologique, d’une thérapie cognitivo-comportementale pour déculpabiliser, prendre confiance en soi, retrouver le plaisir de vivre, apprendre à faire ses courses et à préparer les repas familiaux...
Discuter l’opportunité d’un traitement anti-dépresseur

5.1. Conseils nutritionnels

3 repas par jour, pris assis, avec des couverts et des plats cuisinés à la maison
déjeuner :100 g de crudités, 120 g de viande ou poisson, 200 à 300 g de légumes, laitage, fruit + 30 g de pain ou de féculents
collation vers 17 heures : laitage et fruit
dîner : semblable au déjeuner (un peu moins de viande ou poisson)
boire 1,5 litre d’eau pendant la journée

L’objectif de perte de poids doit être réaliste : - 1 kg / semaine la 1ère semaine, - 0,5 kg ensuite. Le seul vrai objectif est de maintenir le poids obtenu sur 20 à 30 ans ! Se méfier, en cas d’échec du régime, d’un trouble du comportement alimentaire. Ne pas se peser plus d’une fois / semaine.

Revoir la patiente tous les 15 jours au début (plus si elle le demande).
Le médecin doit pouvoir prendre en charge la souffrance de cette jeune femme trop « forte ».

5.2. Quelques conseils

« Elle pèse 70 kg » : Le poids ne signifie rien sans la taille et la composition corporelle
« Elle n’arrête pas de grossir » : l’évolution « spontanée » d’un surpoids d’origine génétique est ainsi. Seule la restriction énergétique, et seulement le temps qu’elle dure, freine cette évolution.
« Elle est essoufflée » : à cet IMC, avec ce rapport taille/hanches, ce n’est pas normal : il faut chercher autre chose. Les complications respiratoires de l’obésité.
« Il lui semble manger peu » : sentiment lié à la frustration : « je ne mange rien » « je n’arrête pas de grossir » témoignent plus d’une impuissance que de la réalité. Il ne sert à rien de lui dire « quand on ne mange rien, on maigrit » !
« Elle a tout essayé » : le risque d’un sentiment d’impuissance est de s’engager dans un processus de solutions « miracles ou dangereuses » : médicaments, régimes très restrictifs.
« La télévision » : on la fustige, car il y a une relation entre télévision, comme « marqueur » de sédentarité, et obésité chez l’enfant et certains adultes. Il n’est pas sûr que ce soit la télévision en soi qui soit responsable. Il pourrait s’agir du témoin de grignotages « vite oubliés ».
Tout le monde parle régime au bureau : l’obésité et le surpoids sont devenus fréquents. Les femmes, qui ne sont pas plus touchées que les hommes, en parlent beaucoup plus et souhaitent plus souvent maigrir.
« ATCD familiaux » : 3 ou plus de 3 parents au premier degré (père, mère, frères et soeurs, grands-parents) obèses : terrain génétique certain ; 2 parents : terrain possible ; 1 parent : on ne peut rien dire.
Comment éviter les fringales :
- Pour prévenir les fringales, la seule vraie solution est d’éviter de ressentir la faim, en faisant de vrais repas, à table, équilibrés, suffisamment « copieux » et riches en protéines (poissons, viandes, œufs, yaourts)
Que manger en cas de fringale ?
- Commencer par boire un grand verre d’eau
- Préférer des fruits ou un yaourt, des carottes (tomates...) crues, petit bout de pain
- « Eviter » bonbons, biscuits, chocolats, chips et cacahuètes

Normes biologiques :

Il n’y a chez Mme X, aucun bilan biologique à prévoir.

En revanche, en cas d’obésité ou de surpoids androïde :

Glycémie (nouvelles normes)
Cholestérol total, HDL - cholestérol (LDL calculé), Triglycérides
TSH US, ALAT et ASAT (obésité, alcool, médicaments)

Le « régime » fait-il perdre du poids régulièrement ?

Non, d’autant que la première étape n’est pas un régime strict mais des conseils alimentaires à adapter aux habitudes, contraintes et goûts de la patiente, aux fêtes, aux saisons, à l’activité physique, sans interdit ni diktat et en conservant le plaisir de manger.

Il est habituel de constater, dès la restriction calorique, des cycles : perte de poids rapide, puis plateau, parfois une légère reprise de poids. Il ne faut se peser qu’une fois par semaine pour éviter le découragement.

Faut-il supprimer les graisses ?

Non, car elles apportent bien d’autres choses que des calories. Il faut en réduire la consommation.
Il y a les graisses visibles ajoutées (huile, beurre, margarine) ou de constitution (gras du jambon) et les graisses cachées.

Huile ou beurre ?

Les huiles contiennent 100% de lipides, le beurre et les margarines 82% (et 18 % d’eau).
Toutes les huiles ont la même densité énergétique (9 kcal/g ; 1 cuill. à soupe = 130 kcal). Le beurre apporte 7,5 kcal/g. La crème fraîche est moins calorique (3,3 kcal/g et 61 % d’eau).
Entre différentes huiles ou entre beurre et margarine, seule la composition en acide gras diffère. L’huile d’olive, d’arachide, de colza, contiennent des acides gras monoinsaturés. Les huiles de tournesol, maïs, noix contiennent des polyinsaturés (dont acide linoléique et acide alpha linolénique).
L’idéal est de varier les huiles et d’en mettre peu (1/2 cuill à soupe). Leur consommation est nécessaire à l’équilibre alimentaire. Elles sont une source de vitamines (A dans le beurre, E dans les huiles), du calcium (crème fraîche).

QUESTIONS :

1. Quel est votre diagnostic ?
Réponses proposées (plusieurs peuvent être justes) :

Réponse 1 : obésité à composante vasculaire
Réponse 2 : obésité à risque coronarien accru d’un facteur 3
Réponse 3 : pas obésité mais surpoids de type gynoïde
Réponse 4 : pré-diabète de type 2
Réponse 5 : surpoids gynoïde à composante génétique probable

Réponses justes : cliquez ici

Il s’agit d’un surpoids et pas d’une obésité. Ce surpoids est de type gynoïde. Il s’associe à une insuffisance veineuse des membres inférieurs
- Chez une femme jeune
- Ayant une alimentation déséquilibrée,
- Des difficultés personnelles,
- Et une susceptibilité génétique au surpoids et au diabète non insulinodépendant.

2. Quels examens biologiques demanderiez-vous ?
Réponses proposées (plusieurs peuvent être justes) :

Réponse 1 : glycémie à jeun et postprandiale
Réponse 2 : aucun examen de sang
Réponse 3 : T3, T4, TSH
Réponse 4 : cortisolémie à 18 h
Réponse 5 : cholestérol total et chol-HDL, triglycérides

Réponse juste : cliquez ici

En l’absence de traitement oestro-progestatif et d’ATCD familiaux, aucun examen biologique n’est à prévoir, s’il s’agit d’une femme, qu’elle n’est pas obèse, qu’elle n’a pas de répartition androïde du surpoids (rapport taille sur hanche < 0,85) et qu’elle a moins de 40 ans. Dans le cas de Mme X., la pilule et les ATCD familiaux de diabète obligent à demander : glycémie à jeun, triglycérides et cholestérol.

3. Quelle est votre démarche thérapeutique ?
Réponses proposées (plusieurs peuvent être justes) :

Réponse 1 : objectif : perte de 15 kg sur 12 mois
Réponse 2 : régime à 600 kcal/j jusqu’à obtention du poids objectif
Réponse 3 : objectif : perte de 5 kg sur 12 mois
Réponse 4 : régime isocalorique sur 3 repas et une collation
Réponse 5 : rechercher un trouble du comportement alimentaire
Réponse 6 : prescription d’un anorexigène de type central