Obésité et anorexie : ce qui les rapproche
Il ne viendrait à l’idée de personne a priori de chercher des ressemblances entre deux affections si évidemment différentes que le sont l’obésité et l’anorexie mentale.
Pour autant, un certain nombre de facteurs les rapprochent.
Nous nous proposons de voir dans cette mise au point les facteurs physiopathologiques, le terrain, les conséquences psycho-comportementales qui font se ressembler deux maladies si opposées par l’indice de masse corporelle.
1. Physiopathologie
1.1. Processus en cause
L’obésité est la résultante d’un processus chronique qui a conduit, lentement en règle mais parfois assez vite, à un excès de poids dommageable pour la santé. Car l’obésité n’est pas une affaire d’esthétique, mais bien une maladie aux complications multiples, tant somatiques que psychiques.
De même, l’anorexie mentale est la résultante d’un processus chronique qui a conduit en règle assez vite, mais pas toujours, à un déficit pondéral dommageable pour la santé. Car l’anorexie mentale n’est pas une affaire d’esthétique, mais bien une maladie aux complications multiples, tout autant somatiques que psychiques.
Le processus en cause dans l’obésité est une balance énergétique durablement positive, c’est à dire des entrées supérieures aux sorties pendant un temps prolongé. Pour autant, des études récentes suggèrent que ceci ne suffit pas à expliquer l’obésité.
Ainsi, la consommation de glucides est inversement reliée à l’obésité. La théorie moderne suggère plutôt que l’obésité est la résultante d’un bilan durablement positif pour les lipides. De même, certains travaux évoquent la responsabilité (ceci n’est pas formellement démontré) d’un excès de protéines dans l’enfance à l’origine de certaines obésités.
Le processus en cause dans l’anorexie mentale est une balance énergétique durablement négative, c’est à dire des entrées inférieures aux sorties pendant un temps prolongé. Pour autant, des études récentes suggèrent que ceci ne suffit pas à expliquer l’anorexie mentale. Ainsi, la consommation de glucides qui diminue pourrait participer au processus de l’anorexie mentale. La théorie moderne suggère plutôt que la maladie serait la résultante d’un bilan durablement négatif pour les lipides. En revanche, aucune étude n’a été publiée pour savoir si l’alimentation dans l’enfance pouvait être à l’origine de certaines anorexies mentales.
1.2. Syndromes aux multiples causes
- L’obésité est en fait un syndrome dont les causes sont multiples et parfois associées : augmentation des ingesta par augmentation de la faim, diminution du rassasiement, augmentation de l’attirance pour les aliments « sucrés-gras », pulsions alimentaires ; diminution de l’activité physique (comme le fameux et discutable « nombre d’heures passées devant la télévision »).
- L’anorexie mentale est aussi, sans nul doute, un syndrome dont les causes sont multiples : diminution des ingesta par refus de manger, peur de sa propre faim, puis à terme augmentation du rassasiement, renforcement du comportement face aux pulsions alimentaires ; augmentation de l’activité physique (avec réduction nette du « nombre d’heures passées devant la télévision sans rien faire de physique »).
Je reconnais qu’il est surprenant de lire que l’anorexie mentale est un « syndrome », mais au fond il y a quelques années, nul n’aurait dit que l’obésité était un syndrome. Il est même encore des travaux scientifiques où sont étudiés « des malades obèses » par comparaison avec des sujets de poids normal, sans que rien ne soit dit sur le phénotype des malades obèses. De la même façon, de nombreux auteurs continuent à publier sur l’anorexie mentale sans tenir compte au minimum des deux sous-types les plus reconnus de cette maladie, à savoir la forme restrictive et la forme boulimique (dont je ne suis pas loin de penser qu’il s’agit de deux maladies différentes).
1.3. La dépense énergétique
1.3.1. La dépense énergétique de repos (DER) :
Elle a été décrite initialement augmentée dans l’obésité et diminuée dans l’anorexie mentale.
En fait, il est démontré que certaines obésités sont en rapport avec une diminution de la DER, lorsque rapportée à la masse maigre (DER/kg MM ou courbes de régression).
A l’inverse, dans l’anorexie mentale, il est plausible qu’initialement ce sont plutôt les personnes chez qui « maigrir est facile » sur le plan énergétique, qui sont prédisposées à l’anorexie, c’est à dire ceux qui ont une DER spontanément élevée.
1.3.2. La dépense énergétique post-prandiale (DEPP) :
Dans certains cas, l’obésité pourrait être liée (ou majorée) par une diminution de la dépense énergétique postprandiale facultative (DEPPf).
Dans notre expérience, l’anorexie mentale s’associe à une baisse de la DEPPf en phase de dénutrition et de jeûne, mais à une augmentation de cette DEPPf en phase de renutrition.
De la même façon, l’obésité une fois constituée s’accompagne assez souvent d’une DEPPf élevée ou normale. Dans les deux maladies et de la même façon, la DEPP s’adapte aux apports, ne serait-ce que dans sa part obligatoire : plus on mange et plus le contenu de ce qu’on ingère est accessible à la machinerie énergétique ; la DEPP est une relation directe de la charge énergétique : plus on mange et plus la DEPP est élevée en valeur absolue.
1.3.3. La dépense énergétique liée à l’activité physique (DEAP) :
Dans l’une comme l’autre affection, cette dépense énergétique est impliquée dans le processus de mise en place et de perpétuation de la maladie. Peu de travaux l’ont en fait étudiée. On sait de façon claire que la DEAP totale des 24 h est diminuée dans l’obésité et augmentée dans l’anorexie mentale. Mais ceci est avant tout lié à la diminution de la quantité (durée et intensité) de l’activité physique dans l’obésité et à son augmentation dans l’anorexie mentale.
En revanche, très peu de travaux ont cherché à connaître la DEAP pour un effort physique donné (un travail, une VO2 max donnés). Certaines études in vitro suggèrent qu’il pourrait y avoir une altération mesurable du métabolisme musculaire dans l’obésité. Dans l’anorexie mentale, la DEAP a été trouvée anormalement normale, dans un état avancé de dénutrition, où elle est diminuée habituellement.
2. Limites de ces études
Dans l’une et l’autre maladie, on oublie souvent d’analyser les résultats de dépense énergétique en fonction de la masse active (la masse maigre, la masse grasse) et des phénomènes adaptatifs. Or, tant la dépense énergétique de repos que la DEAP sont fonction de la masse (du poids) corporelle et de la masse maigre (la masse énergétiquement la plus active et la plus adaptable).
Adaptation de la dépense énergétique :
- DER : Les données sont très concordantes, suggérant qu’une partie des différences s’estompent quand le facteur adaptatif est pris en compte. Ainsi, la DER du sujet obèse comme du malade anorexique diminue-t-elle en phase de restriction énergétique alimentaire (lorsque le sujet mange à un niveau nettement inférieur à ses besoins énergétiques), alors qu’elle augmente, par rapport à une phase de stabilité pondérale, lorsque ses apports énergétiques sont supérieurs à ses besoins. Et ici, en moyenne, il n’y a pas de différence très nette entre obèses et anorexiques !
- DEPP : la DEPP obligatoire, celle qui est liée au contenu énergétique des nutriments, est invariable : elle diminue donc, en valeur absolue, lorsque l’on suit un régime hypocalorique. La DEPPf diminue en cas d’obésité comme en cas d’anorexie mentale, lorsque les apports passent nettement en dessous des besoins.
- DEAP : Il n’y a pas de données publiées sur l’adaptation de la DEAP dans l’une ou l’autre de ces maladies.
3. L'activité physique comme facteur causal étiopathogénique de la prise alimentaire
Les travaux scientifiques et cliniques se sont souvent attachés à expliquer l’obésité par la réduction de l’activité physique. Mais peu de scientifiques sont encore prêts à admettre que l’anorexie mentale puisse être, au moins dans certains cas, la conséquence d’une modification de l’activité physique. Pourtant, l’hyperactivité physique touche près de 60 % des malades atteints d’anorexie mentale restrictive et près de 40 % des anorexiques boulimiques. Environ 30 % des malades atteints de boulimie développent une hyperactivité physique. Pourtant, l’anorexie mentale fait suite, dans 10 à 15 % des cas, chronologiquement, à une activité physique soutenue (danse, gymnastique, athlétisme). Pourtant, il est connu que l’activité physique soutenue est anorexigène. Enfin, des études récentes suggèrent que l’excès d’activité physique a pour objectif chez certaines personnes de gérer l’humeur, notamment un état anxieux ou un état dépressif.
Il se pourrait que l’activité physique soit le moyen, chez certaines personnes, de lutter contre une tendance dépressive, en activant les systèmes dits de stress au niveau cérébral, endorphine, dopamine, amphétamine. Ainsi, des rongeurs soumis à une activité physique intense (plutôt épuisante) libèrent des amphétamines, de la dopamine et deviennent anorexiques (perdent l’appétit). Il est donc possible, quoique non démontré, que les malades anorexiques et boulimiques cherchent dans l’hyperactivité physique non seulement un moyen de perdre du poids, mais aussi un moyen de lutter contre leur sensation de faim et de calmer leur tendance dépressive ou/et anxieuse.
L’anxiété est une émotion. Il s’agit d’une peur, mais sans objet. La peur primitive, celle qui a obligé les animaux à se bouger, est celle d’être mangé. La peur était vitale : si la proie n’a pas peur, elle ne bouge pas ; il faut donc que la peur active les systèmes comportementaux qui aboutissent à la fuite (excitation, contraction musculaire, hypervigilance…). Et en se mettant à courir, l’animal voit sa peur se réduire. C’est peut-être ce qui explique que certaines personnes gèrent leur angoisse par l’hyperactivité physique (ou mentale).
Car, dans l’anorexie mentale, tout fonctionne comme si la malade cherchait un état d’hyperactivation, d’hyperexcitation et d’hypermotivation (travail incessant, TOC de rangement ou de ménage, montée d’escalier, marche ou course, trémulation sur place, excès d’investissement scolaire ou professionnel…). Seul cet état, pense-t-elle, peut lui donner l’impression d’exister, de valoir quelque chose !
4. Les caractéristiques mentales
Au moins huit des dix caractéristiques mentales suivantes habitent au moins 90 % des malades souffrant d’anorexie mentale :
1. Le manque de confiance (la mésestime de soi)
2. L’excès de perfectionnisme
3. Le besoin de tout maîtriser et la peur de « lâcher prise »
4. Le perte de l’image de soi (difficulté à s’affirmer autrement que dans le refus)
5. Le rejet du plaisir (la difficulté à se faire plaisir), pour accroître le désir (anhédonie)
6. Le rejet de l’image de la femme (séduction, sexualité)
7. La difficulté d’expression verbale et émotionnelle (la difficulté d’introspection) : c’est l’alexythymie (ne pas savoir « lire » ses émotions)
8. La tendance à la dissimulation et la méfiance vis-à-vis de l’autre
9. L’attachement excessif à l’un des parents : on ne peut se résourdre à « rompre » ou à être quitté
10. La peur de ne pas y arriver (à guérir, à vivre…)
En fait, lorsqu'on interroge les malades souffrant à la fois d’obésité et de compulsions alimentaires, plus de la moitié parlent des mêmes caractéristiques.
Une des caractéristiques qui pourrait expliquer ceci est la tendance à fonctionner sur un registre « externe ». Ce lieu de fonctionnement externe est un des traits de caractère souvent rencontré chez les malades obèses compulsifs, comme chez certains malades obèses suivis depuis longtemps. Il est un mode de fonctionnement habituel des malades anorexiques.
Schématiquement, nous avons deux lieux de fonctionnement : l’un interne, « branché sur nos ressentis internes » (métaboliques, cardiovasculaires, émotions, hédoniques…) et l’autre externe, en connexion à notre environnement : c’est un peu le « ça » et le « surmoi » des psychanalystes. En fait, chacun d’entre nous doit souvent faire un choix, dans la vie de tous les jours, entre lieu de fonctionnement interne et externe : par exemple, lorsque je mets ceci en bouche, est-ce en réponse à mes besoins métaboliques ou à ce qu’on attend de moi ? C’est un peu aussi l’opposition entre sensations et pensées cognitives : est-ce que je mange ceci parce que c’est bon pour mon palais, ou parce que c’est bon pour ma santé ?
Un malade obèse ou un anorexique fonctionne plus et plus souvent, voire exclusivement, dans un registre externe : il mange (et aussi « dit manger », quand le médecin l’interroge) en fonction de ce qu’il doit manger et non en fonction de ses sensations internes, qu’il a souvent perdues au fil du régime hypocalorique qu’il s’impose
Dès lors, soucieux de plaire aux autres, « câblé » sur l’extérieur, il est moins ou n’est plus attentif à ses « besoins métaboliques ». C’est possiblement ce qui explique un des effets pervers de la restriction énergétique (et souvent aussi alimentaire) auto-imposée : très attentif (trop) à « faire ce que doit », le malade explose, lorsqu’il est tenté sans avoir pu le prévoir, dans une compulsion alimentation grave ; si la malade est anorexique, elle surcompose ou vomit ; si le ou la malade est obèse, il craque et, comme il l’exprime « il perd en une crise tout le bénéfice du régime » (« il se venge »). C’est du moins ce qu’ont répondu à 72 % les malades obèses à qui nous avons posé la question.
De même, les malades obèses hyperphages et anorexiques adultes (pour les enfants, on ne sait pas) qui se soumettent à un régime hypocalorique ont une perte de l’alliesthésie alimentaire négative et une perte du rassasiement sensoriel spécifique et non spécifique. Il se pourrait même que, chez les personnes obèses hyperphages, le fait de regarder la télévision, en les « branchant » sur des sensations liées à des stimulations audiovisuelles externes à fort capital plaisir, les pousse à faire des compulsions alimentaires. Ceci pourrait expliquer pourquoi certaines personnes sont exposées au surpoids et à l’obésité en regardant la télévision et d’autres non (je rappelle qu’il n’y a, ni chez l’adulte ni chez l’enfant, de rapport simple entre télévision et jeux vidéo d’une part et surpoids ou obésité d’autre part).
On peut dire par ailleurs que certaines personnes dont l’univers intérieur est angoissant pour eux (tendance dépressive, anxiété, syndrome bipolaire) cherchent trop à l’extérieur des solutions à leur état. La malade boulimique ou obèse s’y lâche et s’y perd. La malade anorexique s’y refuse et verrouille le système en renforçant ses défenses (ne rien manger) , mais non pas en n’y pensant pas (elle mange « le rien », car elle y pense tout le temps).
Ainsi, qu’on soit anorexique ou obèse, on peut penser tout le temps à « manger », n’avoir que ceci en tête, être obsédé par la nourriture.
Un dernier point qui concerne seulement quelques malades, est la peur de la sexualité et, partant, de sa féminité. Qu’il y ait eu ou non une expérience traumatisante réelle ou non, certaines adolescentes ou femmes jeunes ont peur du regard de l’autre sexe. La peur, qui peut au demeurant venir d’un désir trop fort, d’être désirée et « forcée » les pousse à déguiser leur corps en objet non sexuel, soit par l’extrême maigreur (anorexie mentale) soit par l’extrême surpoids. Mais, je le répète, il ne s’agit ici que de rares cas. Pourtant, il faut y penser, car, tant dans l’anorexie-boulimie que dans la boulimie que dans les compulsions alimentaires sévères (celles qui poussent à l’obésité), la précession d’un traumatisme sexuel est trois fois plus fréquente que dans la population générale.
5. Les réactions dysfonctionnelles du grand public et des professionnels de santé
L’anorexie mentale et l’obésité partagent le fait d’être des affections que l’on rejette. On pourra me répondre à juste titre que l’anorexie mentale est très médiatique. Mais l’obésité aussi. De plus, ces deux affections le sont de façon excessive. On en parle beaucoup, on dit qu’il faut agir, mais tout le monde laisse ces malades dans un échec consternant. Et surtout, ceci n’empêche en rien les professionnels de Santé d’adopter un savoir-être très critiquable à l’égard de ces deux maladies. Une discrimination discutable s’installe : le malade est dans le meilleur des cas négligé, son problème nié et les réponses qui lui sont apportées primaires : « vous devriez arrêter de manger, ou de « criser », ou de jeûner (pour l’anorexique) » dit le médecin, ce qui au fond est ridicule, car le malade y avait pensé avant lui. Il le sait bien, qu’il faut arrêter ; son problème est « comment le faire » ! Il est ahurissant de voir des spécialistes de l’endocrinologie ou de la psychiatrie n’avoir à proposer que cette injonction et à rejeter un malade « qui ne fait pas son régime ».
Ceci peut sans doute s’expliquer en partie par le fait qu’il s’agit, dans les deux cas, de conduites jugées comme addictives et que les conduites addictives sont dans l’ensemble rejeter par le médecin et le soignant en général.
Cette discrimination est contre-productive : une étude sérieuse a suggéré que les patients obèses souffrant d’HTA, de diabète, de coronaropathie, d’hypertriglycéridémie recevait moins souvent que les malades d’IMC normal la chimiothérapie appropriée. De même, 68 % de 487 malades atteints d’anorexie mentale disaient ne pas savoir qu’ils risquaient l’ostéoporose et n’avoir jamais reçu de traitement ; chez plus de 75 % de ceux qui étaient très dénutris, aucune prescription de complément vitaminique ou minéral ni aucun complément alimentaire, ni a fortiori aucune assistance nutritive n’avait été prescrite. Comme si nous pensions que c’était de leur faute s’ils étaient malades ! Ou que, ce qui n’est pas mieux, il ne fallait s’occuper que de leur inconscient, de leur psyché, rien d’autre ne pouvant régler leur problème.
6. L'évolution : tout les tire vers la maladie
L’anorexie mentale n’est pas une maladie à rechute ; c’est une affection chronique contre laquelle on lutte, en cherchant à infléchir durablement le comportement pour progresser, doucement, vers la guérison. Dans cette maladie, tout pousse à la perte de poids : la peur de la malade, l’inconfort lorsqu’elle mange, l’augmentation de la dépense énergétique quand commence la renutrition, la lenteur de la vidange gastrique pour un repas même pas de taille normale, l’hyperactivité physique dès que l’anxiété monte (et elle monte avec la prise de poids.) On hospitalise, on exige, on tempête, on se bat, on multiplie les professionnels de santé et la maladie pousse la malade à maigrir. Jusqu’au jour où tout se met en place et où la guérison est obtenue (une fois sur deux).
L’obésité n’est pas non plus une maladie à rechute ; c’est une affection chronique contre laquelle on lutte également contre la tendance à reprendre du poids. Le malade ne rechute pas : c’est la maladie qui reprend son cours dès qu’on lâche la pression. Les professionnels de Santé devraient chercher à infléchir durablement le comportement pour obtenir un amaigrissement « bien tempéré », doucement. Dans l’obésité, tout pousse à la prise de poids : l’état dépressif du malade qui le conduit à manger, la diminution de la dépense énergétique quand commence la perte de poids, les troubles de la vidange gastrique avec un estomac qui acquière souvent une grande capacité, la réduction de l’activité physique du fait du surpoids marqué (essayez d’avoir envie de marcher vite, si on vous contraint à porter 30 kg sur vous !). On hospitalise, on exige, on tempête, on se bat, on multiplie les professionnels de santé et la maladie pousse le malade à reprendre du poids. Jusqu’au jour où tout se met en place et où un amaigrissement durable est obtenu.
7. Obésité et anorexie mentale et autres troubles du comportement alimentaire (TCA)
Ce que nous avons du mal à admettre, c’est que les régimes alimentaires impropres puissent aggraver la situation de l’obésité et de l’anorexie mentale. Pourtant, les exemples abondent, que nous refusons souvent de voir. A l’origine de l’obésité, les TCA (compulsions alimentaires surtout) sont rarement en cause, malgré une idée reçue. A l’inverse, lors de l’évolution vers l’obésité ou l’aggravation de cette dernière, les TCA sont très fréquents. On admet que seulement 10 % au plus des obésités sont liées directement à des compulsions alimentaires. A l’inverse, c’est de 30 à 50 % de TCA en cas d’obésité constituée !
Et les causes les plus probables en sont ces régimes hypocaloriques trop restrictifs, mal conduits ou mal surveillés qui sont prescrits à ces malades. Il m’arrive souvent de dire que les malades obèses sont souvent bien sages de ne pas suivre les « régimes » délirants qu’on leur propose !
On ne peut pas, me direz-vous, en dire autant de l’anorexie mentale, qui est déjà un TCA. Il semble bien que si : il n’est pas exclu que « forcer » une malade anorexique à manger très au dessus de ses besoins énergétiques réels est peut-être le facteur qui les pousse vers la boulimie. Forcer une malade anorexique à manger à hauteur de 3000 kcal/j sur une base alimentaire est peut-être une folie que nul ne voit. Mais comment peut-on manger 3.000 kcal/j sur 3 repas et deux collations sans manger hypergras et hypersucré : il est des services où l’on pousse les malades à ingérer 300 g de féculents par repas. C’est sûrement l’un des intérêts de l’assistance nutritive par sonde nasogastrique et nutrition entérale discontinue d'appoint que d’éviter aux malades d’avoir à « bouffer » autant. Car il me semble assez logique que, au moins chez les malades anorexiques à risque de boulimie, cette hyperphagie imposée valide dans leur inconscient les crises futures.
8. Relation entre obésité et compulsions alimentaires et anorexie mentale et boulimie
La différence n’est en fait probablement que cognitive. La malade souffrant d’anorexie mentale ne supporte pas cette crise de « bouffe » déclenchée par le jeûne, la restriction alimentaire et énergétique et la frustration qui en résulte. Sitôt qu’elle se voit « faire une crise », elle s’en débarrasse en provoquant le vomissement. Le malade obèse mis au régime hypocalorique trop restrictif ressent sans nul doute les mêmes symptômes. On parle de restriction cognitive pour cette volonté de restreindre excessivement ses apports énergétiques pour maigrir. Il est admis, même si les preuves scientifiques ne sont pas totalement acquises, que c’est cette restriction cognitive qui pousse les malades obèses à faire des compulsions alimentaires.
Ensuite, dans les deux cas, le cercle vicieux est fermé :
- Si l’anorexique peut vomir, elle peut « bouffer » ; elle doit même « bouffer » beaucoup, pour pouvoir le vomir plus facilement.
- Le patient obèse, lui, est dans la logique inverse : puisqu’il fait une compulsion alimentaire dont il n’a pas le courage de se débarrasser par le vomissement provoqué, il restreint encore plus son alimentation (mais la malade anorexique le fait aussi) : il mange encore moins aux repas… et « crise » alors deux fois plus.
9. Conclusion
Nous rêverions tous de pouvoir transmettre le « facteur d’anorexie mentale » à nos obèses, voire le facteur d’obésité à nos anorexiques.
Mais, avant d’en rêver, posons nous cette question : une fois injecté, que risque d’entraîner ce facteur ? Car guérir de l’anorexie mentale, ce n’est pas devenir boulimique ou obèse. De même, guérir de l’obésité, ce qui est plus difficile, n’est pas sombrer dans la restriction alimentaire la plus folle et la plus rigide.
Dans les deux cas, le traitement passe par un travail en profondeur sur le comportement alimentaire et le comportement en général. Il faut mettre en place de nouveaux apprentissages, moins dysfonctionnels. Pour ce faire, dans les deux cas, il faudrait :
1. Se fixer des objectifs clairs et réalistes
2. Les inscrire dans le temps et dans la durée
3. Les hiérarchiser
4. Les transférer de façon compréhensible au malade
5. Lui donner les limites du traitement (et ce qu’il ne peut pas en attendre)
6. Lui donner du temps
7. Lui donner le droit à l’erreur (ne pas le culpabiliser sans motif)
8. Sans arrêt sur le métier remettre son ouvrage
9. Ne pas oublier de traiter les complications associées.
Nous avons encore énormément de progrès à faire. En effet, dans l’anorexie mentale comme dans l’obésité, nous savons faire des régimes (que je n’aime pas ce mot qu’il nous faut peut-être proscrire). Nous savons calculer les besoins énergétiques, protidiques, glucidiques et lipidiques, nous savons mesurer la dépense énergétique de repos, la composition corporelle, mesurer l’activité physique et la dépense qui y est allouée. Nous savons faire prescrire à nos ordinateurs des modèles alimentaires calibrés, nous avons des bicyclettes, des tapis roulants, des anxiolytiques et des antidépresseurs variés.
Mais ce que nous savons mal, c’est faire en sorte que ces modèles d’hygiène de vie (régimes et prescrition d’activité physique) soient faisables pour nos malades !
Publié en 2007
