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Obésité : un enjeu et une histoire pas si simple


Pr D. RIGAUD - Nutrition - Hôpital du Bocage (Dijon)

Il n’est pas de semaine sans qu’on parle de l’obésité. C’est un drame, une épidémie, une inquiétude constante. Mais peut-être faudrait-il au fond aussi définir les enjeux. Enjeux personnels, enjeux sociaux et économiques.

1. L'obésité médicale

1.1. La définition de l'obésité

Elle est simple : c’est un excès de masse grasse qui conduit à un excès de risque pour la santé. Ce n’est donc pas une définition « esthétique », mais bien un problème de santé qui est visé.

La masse grasse se situe à plus de 90 % dans le tissu adipeux. Donc, par simplification, on a défini l’obésité comme un excès de tissu adipeux. Mais, s’il est possible de mesurer le tissu adipeux, c’est en fait assez compliqué (voir ci-dessous).

L’obésité est un excès de tissu adipeux

Donc, les chercheurs ont essayé de trouver un moyen simple, facilement mesurable à une grande échelle (plusieurs millions de personnes), qui permettent de « supposer » qu’il existe une obésité. Ce moyen simple, c’est l’indice de masse corporelle (IMC) : il s’agit du poids, exprimé en kilos, divisé par le carré mathématique de la taille corporelle, exprimée en mètre. On trouve donc :

IMC = Poids / (Taille x Taille). Par exemple, pour une femme pesant 70 kg et mesurant un mètre soixante dix : 70 kg / (1,7) x (1,7) = 24,2 kg/m²

Pour calculer votre IMC, cliquer ici.

Mais il fallait aux chercheurs des valeurs normales. Il fallait que ces valeurs normales ne dépendent pas de la population elle même, mais du risque de problème de santé liés à l’excès de poids. Aux USA, où les assurances de santé sont très riches et très puissantes (les USA n’ont pas de sécurité sociale), des dizaines de millions d’individus ont été suivis pendant plus de vingt ans. Les assurés étant obligés de déclarer leurs problèmes de santé pour se faire rembourser, les chercheurs de ces compagnies d’assurance ont pu ainsi savoir quel était le risque de développer telle ou telle maladie en fonction de son poids et de l’évolution de son poids.

Voyant augmenter le risque de demande de remboursement pour un problème de santé à partir d’un certain IMC, ces médecins en ont déduit que le surpoids exposait à des risques de santé de façon claire. Ces données n’ont jamais été remises en question. Elles semblent vraies dans tous les pays du monde, pays riches comme pays pauvres.

1.2. Obésité et mortalité

Les assurances de santé des USA ont aussi établi une courbe de mortalité à 20 ans, selon l’IMC. De façon schématique, on n’observe aucune augmentation du risque de mortalité ni de maladies tant que l’IMC est compris entre 19 et 25 kg/m² : en dessous (dénutrition) et au-dessus (surpoids), un accroissement de risque de décès et de maladies est observé. La « courbe » est en fait exponentielle : plus l’IMC augmente, au-dessus de 25 kg/m², et plus le risque augmente vite (un peu plus vite seulement).

poids.png

RR = risque relatif, c’est à dire fonction du risque des gens qui n’ont pas de surpoids.
Quand RR=2, ceci veut dire que le risque a doublé.

Donc, comme la courbe a deux pentes (deux profils), on a défini deux niveaux de risque, celui lié au surpoids et celui lié à l’obésité :

Surpoids : IMC entre 25 et 30 kg/m²

Obésité : plus de 30 kg/m²

1.3. Risques liés à l'obésité

En fait, l’obésité n’accroît pas le risque de toutes les maladies. Certaines maladies voient leur fréquence augmenter du fait de l’obésité et d’autres non.

Le tableau ci-dessous donne les maladies dont le risque est accru du fait de la présence d’une obésité :

Maladies

Augmentation du risque *

Diabète (celui qui n’est pas soigné par l’insuline)

2 à 3

Baisse du cholestérol HDL (le « bon » cholestérol)

3 à 4

Excès de triglycérides dans le sang (voir la rubrique)

4 à 6

Maladies cardiaques telles qu’infarctus du myocarde

1,5 à 2

Insuffisance de poitrine (angine de poitrine)

1,5 à 2

Palpitations

2 à 3

Hypertension artérielle

2 à 3

Problèmes respiratoires (essoufflement à l’effort)

1,5 à 2

Apnée du sommeil (pauses respiratoires pendant le sommeil)

3 à 4

Arthrose de hanche et des genoux

1,5 à 3

Calculs dans la vésicule biliaire

1,5 à 2

Stéatose hépatique (foie gras) et risque de cirrhose

4 à 6

Cancers du rectum et du colon, du sein et cancers du sang (lymphomes)

1,2 à 1,6

Troubles veineux (varices, phlébites)

2 à 3

* du fait de l'obésité

1.4. Fréquence de l'obésité

En France, la fréquence de l’obésité est de l’ordre de 16 % (hommes) – 17 % (femmes). Cette fréquence représente une augmentation très significative, puisque de l’ordre de 10-12 % de la population était obèse en 1998-99.

Le surpoids (IMC entre 25 et 30 kg/m²) touche actuellement en France (étude PNNS 2006) 31 % des hommes et 23 % des femmes. Il y aurait donc une progression d’environ 40 % sur 10 ans.

Cette fréquence de l’obésité est plutôt moindre en France que dans d’autres pays : ainsi, l’Angleterre, l’Allemagne et même l’Italie ont une fréquence plus grand d’obésité que nous. Certains pays dits sous-développés sont frappés par une augmentation encore plus frappante : dans des pays comme Haïti ou des îles comme la Polynésie, on enregistre jusqu’à 35-40 % des personnes obèses

1.4.1. Est-ce un drame ? Il y a obésité et obésité

En fait, le risque de santé inhérent à l’obésité est fonction de plusieurs facteurs :

- Le sexe : tout le reste étant égal par ailleurs, les hommes ont plus de soucis de santé à l’obésité que les femmes,

- L’âge : l’obésité est surtout associée à des risques de santé au-delà de 40 ans,

- Le type de dépôt : Le risque de développer une maladie cardio-vasculaire, de l’hypertension, une maladie des lipides sanguins ou un diabète est avant tout fonction du type d’obésité. L’obésité est l’excès de dépôt de graisse dans le tissu adipeux. Mais ce dépôt peut être dans le tissu adipeux situé sous la peau (sous-cutané) ou plutôt à l’intérieur du corps et en particulier dans le ventre et la poitrine. Dans ce dernier cas, on parle d’obésité abdominale et tronculaire. Or, C’est l’obésité abdomino-tronculaire qui est la grande cause des affections métaboliques et cardiovasculaires ci-dessus : 4 fois plus que l’autre type, à savoir l’obésité où les dépôts se situent dans les fesses et dans les cuisses. Au demeurant, les risques de ces maladies ne sont pas plus grand si l’obésité se situe dans la partie basse du corps (fesses et cuisses), que s’il n’y a pas d’obésité du tout,

- La ménopause chez la femme : elle accroît le risque de soucis de santé liés à l’obésité d’un facteur trois : une femme ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² a deux à trois fois plus de risque de développer les maladies cardiovasculaires liées à l’obésité (voir ci dessus) qu’avant la ménopause.

1.4.2. L’obésité : pourquoi donc augmente-t-elle ?

Notre société fabrique indiscutablement une partie de cette obésité que nous prétendons rejeter. Et ce pour plusieurs raisons. Mais voyons les faits scientifiques :

Les repas sont innocents : Non, il n’est pas vrai que le Français moyen mange plus calorique, plus gras et plus sucré aux repas en 2008 qu’avant. Il semble bien que la charge calorique, la teneur en matières grasses et le sucre utilisé pour les repas ont diminué. Et la France ne fait pas exception. Ainsi, la consommation de pain et de beurre a diminué de plus de 15 % en 20 ans. Beaucoup de personnes utilisent du « faux sucre » (édulcorant) à la place du sucre en poudre ou en morceau. La consommation de plats en sauce, notamment préparés à la maison, a diminué.

Les apports hors repas ont augmenté : Il semble bien en revanche que les apports d’aliments hors repas aient augmenté. On mange plus et plus souvent en dehors des repas qu’avant. Ce que l’on mange est à la fois plus varié (et donc plus attractif) et plus riche (en calories).

L’exercice physique a notablement diminué : et nous ne parlons pas ici de l’activité sportive, qui est plutôt stable. Nous parlons bien d’une nette diminution de l’activité physique de tous les jours : marche, trajet, déplacement, courses alimentaires ou non alimentaires. Mille métiers ont profité de la mécanisation : l’agriculture, la manutention, le transport de colis divers, et même notre façon d’envoyer le courrier (l’e-mail à « zéro calorie » a remplacé l’aller-retour à la poste !).

Pire, la cuisine et les travaux ménagers nous demandent moins d’effort qu’avant : tout a été « robotisé », plus personne ne fait la lessive (il y a des machines qui le font très bien à notre place), plus grand monde la vaisselle. Éplucher les légumes même a été mécanisé. Quel enfant va encore à l’école à pied (j’en connais même qui trouvent anormal que leur parent, pour éviter les bouchons, les dépose à 30 m de l’école ou du lycée !). Et il est plein d’autres exemples.

Nous prônons par ailleurs l’activité sportive, notamment pour nos enfants, alors que nous supprimons les stades et la possibilité pour nos enfants de faire du sport en ville (le roller est interdit, le vélo dangereux, les paniers de basket en diminution…).

La gestion du poids est un bilan : Le poids d’un individu (voir conduites, apports et besoins alimentaires des Français) est fonction d’un bilan entrées-sorties. Comme une banque : il y a des entrées d’argent et des dépenses, et le compte en banque prend du poids ou maigrit en fonction de la somme des bilans de chaque jour, mois ou année. ÇA SE CUMULE. Ainsi, si un particulier met 3 euros en plus chaque jour pendant un an, il a en plus sur son compte 1095 € en un an. Vis à vis du bilan énergétique, la même règle s’applique. Si un bilan est positif de 10 calories chaque jour (en fait ce sont des kilocalories, ou kcal), la personne a stocké 3650 kcal en un an. Or on sait que 750 kcal stockées reviennent « au final » à stocker 100 g. Donc, la personne a pris un peu moins de 500 g en un an. En 10 ans, elle aura pris, si rien ne change, 5 kg.

Bien sûr, c’est plus compliqué que ceci. Mais c’est une règle d’analyse assez simple. Or que c’est-il passé depuis 30 ans. Nous avons de plus en plus de moyens de stocker de la nourriture à moindre coût (calorique), nous avons de plus en plus d’offres… et dans le même temps, nous avons de moins en moins de dépenses énergétiques. L’exemple du mammouth du texte « conduites, apports et besoins alimentaires des Français » le dit bien : il y a encore 30 ans, il nous fallait un certain effort physique pour accéder à la prise alimentaire ; cet effort physique a été diminué par trois ou quatre. Donc, les gens prédisposés à grossir le font !

On le sait de source sûre aux USA : les Indiens Pima, du sud des USA, vivaient dans un désert où il y avait peu à manger et où il fallait chercher longtemps sa nourriture. Depuis qu’on a obligé ces indiens à se sédentariser, et ils ne sont pas contre ( !) et qu’on leur a fourni des aliments plus sympathiques (et ils ne sont toujours pas contre), l’obésité a cru de 350 fois : il y avait parmi ces indiens environ 0,2 % d’obèses ; il y en a actuellement jusqu’à 70 % !! Et les maladies qui viennent avec l’obésité ont explosé : il n’y avait pas de diabète ; le diabète  touche actuellement environ 40 % de ces Indiens.

L’homo sapiens cybernicus dépense probablement chaque jour en moins pour ses activités de tous les jours 30, 40 voire 50 kcal. C’est, selon les estimations, un minimum.
Non, le salut n’est pas dans la réduction rigide des calories et dans le régime : car nous apprenons en ce moment à nos dépends qu’on ne peut pas mettre au régime la population. Le suivi strict d’un régime alimentaire trop rigide (et trop sévère) aboutit à des compulsions alimentaires qui annulent les effets amaigrissants du régime (voir « compulsions alimentaires »).

1.5. Et la solution ?

Il faut avoir chaque jour plus d’activité physique, ne pas hésiter à prendre ses pieds, à faire tous les petits gestes qui permettent de dépenser un peu plus tout en mangeant un peu moins. Ce conseil n’est pas utile à tout le monde. Il ne vaut que pour ceux qui sont à risque de grossir (car tout le monde ne l’est pas !), qui voient le poids augmenter.

Il faut aussi avoir une attitude citoyenne à l’égard de son corps : il a des besoins qu’il faut couvrir. Il ne faut pas oublier que tout n’est pas que calories. Le corps est plutôt comme un grand arbre qui tire sa nourriture de ses racines.

Il ne faut donc pas renier ses racines et « manger trop loin de ses bases ». Il faut penser à tous les besoins de son corps, machine extraordinaire aux innombrables fonctions et possibilités. Ce n’est pas une usine à calories, ce n’est pas un supermarché non plus ou la seule chose qui compte est de croître et d’accumuler.

A table : Mais il faut ne manger qu’aux repas. Finies les « petites faims » quand on est trop gros. Finie la peur d’avoir faim, la peur d’avoir peur de ce vide qu’on ressent parfois. A table, on mange et on ne mange qu’à table. Si on est trop gros, on commence par une entrée : ce n’est pas un hasard si, même lorsqu’on n’avait pas toujours ce qu’il fallait pour se sustenter, on commençait par l’entrée. Ces légumes et crudités aident à caler l’estomac, à avertir le cerveau qu’on commence à manger, à se donner du temps pour apprécier la suite. Et bien sûr, c’est plein de vitamines.

Il faut avoir des horaires à peu près fixes, ce n’est pas à 10 min, mais ce doit être un cadre au sein duquel le cerveau a ses repères et ses marques. Il ne faut pas attendre d’avoir très faim pour se mettre à table. Au contraire, quand on est gros, il faut plutôt chercher à manger sans faim, se forcer en quelque sorte à manger.

Après l’entrée, il y a un plat avec viande ou poisson. Lorsqu’on est trop gros, c’est un mauvais choix que de supprimer la viande « qui fait grossir ». Il faut en manger. Plutôt 120-140 g par jour (suivant la taille) que moins de 100 g.

Ensuite, un laitage (un peu de fromage à midi et un yaourt le soir), avant d’attaquer le fruit. A table, on a rarement un dessert. Le dessert, le gâteau, pour les apprécier, il faut ne les prendre qu’une fois par semaine. Que diriez-vous d’aller au cinéma tous les jours !

A table, on a soif. Contre la soif, il n’y a qu’une boisson : c’est l’eau. Le vin, le soda, le lait, le jus d’orange, c’est tout ce qu’on veut, mais ce n’est pas pour la soif. Si l’enfant ne boit pas parce que ce n’est pas bon, tant pis pour lui. Je ne parle ici bien sûr que des enfants trop gros qui ont du poids à perdre. Le soda ou le jus de fruit à table, pourquoi pas, mais « Dimanche » et  un seul verre… ou quand c’est fête !

On ne compte pas les calories : il faut laisser ce soin au médecin nutritionniste et au diététicien. C’est leur métier et nous n’avons pas plus à savoir les calories ou les besoins de magnésium que le téléspectateur a besoin de savoir de quoi ce compose sa télévision. Il est bien plus profitable qu’il apprenne à s’en servir. Pour le corps et l’alimentation, c’est pareil. Il faut que je sois attentif à ce que je mange, à la manière dont ça a été fait, à avec qui je mange, à convaincre mon cerveau de ne pas se tromper de sensations. Je vous rappelle une évidence que pourtant personne ne connaît : un diététicien ne compte jamais ses calories à table. Pourquoi ? Pensez-vous que c’est parce qu’il le sait intuitivement ? Pas du tout, c’est uniquement parce que le corps et le cerveau, pas plus le sien que les autres, ne savent pas faire. Le cerveau ne sait pas et le cops ne tire pas ses enseignements du savoir mais des sensations. C’est vrai pour tout, et donc aussi pour les repas et ce qu’on y mange.

2. L'obésité sociale

L’obésité est un fait de société. Derrière cette assertion, il y a l’idée que l’obésité est sécrétée par notre société. C’est une réalité. C’est sans doute pourquoi il y a un rejet des gens obèses !! Dans beaucoup de pays, chez l’adulte comme chez l’enfant, l’obésité est plus fréquente chez les gens à bas niveau de vie que chez les autres. Il est possible, comme on le répète partout, que ceci soit le fait que les pauvres ne puissent pas s’acheter de fruits et légumes… mais j’en doute un peu. Je ne nie pas que ce soit vrai, mais j’ai bien du mal à imaginer que ce soit la seule raison. Pour moi, la raison est sociale. La pression sociale, les difficultés sont en moyenne plus concentrées sur les familles pauvres. Les enfants y sont plus laissés seuls, car les parents travaillent tous les deux au loin. On dit aux enfants « qu’il trouvera dans le réfrigérateur de quoi manger » : il est évident que l’enfant ne vas pas alors se faire cuire des légumes ! Un autre fait joue peut-être : les parents qui ne sont pas autant là qu’ils le voudraient, surcompensent en achetant trop à manger, en proposant des boissons sucrées, des barres (ça compensera bien le fait que maman ne soit pas à la maison !).. 

3. L'obésité marché

L’obésité est un marché obèse, tellement obèse qu’on ne l’imagine même pas. Mais si l’on s’amuse à compter tout ce que l’obésité fait acheter, on voit à quel poids c’est un énorme marché : d’un côté on stimule le consommateur en lui proposant des aliments dont on lui vante les « qualités santé » et de l’autre on le culpabilise d’être trop gros, afin de pouvoir lui vendre tout un tas de denrées, de produits, d’exercices, de machines qui alimentent le poids des actions de l’industrie de l’obésité. Car il y a une industrie de l’obésité.

Les aliments santé
 : Je suis bien placé pour vous en parler : je suis nutritionniste. Il est donc des aliments santé et d’autres qui ne le sont pas (voir l’article "aliments interdits et aliments santé"). Mais dans une publicité, on peut lire que le chocolat est riche en magnésium. C’est une imbécillité et une honte, même si c’est vrai : je n’ai aucune espèce de raison d’augmenter mes apports de magnésium, qui sont bien comme ils sont, et au nombre de calories de chocolat qu’il me faut pour atteindre mes besoins en magnésium, je risque de devenir un obèse replet en magnésium et de mourir d’infarctus. Le chocolat, j’adore et je respecte, j’en propose même, une fois par semaine, à mes obèses, mais ce n’est pas « riche en magnésium ». Le vin, c’est pareil : j’aime bien un verre de vin par repas, mais qu’on ne me dise pas que boire du vin protège des accidents cardiaques, même si c’est vrai, alors que je fume deux paquets de cigarettes par jour. Oui, le vin contient des tanins qui aident à la protection contre l’infarctus du myocarde. Mais ce n’est sûrement pas une raison pour mourir de cirrhose du foie. Donc, quand j’ai soif, je bois de l’eau et avec le fromage, je prends un demi-verre de vin.

Les aliments minceurs : Il faut arrêter de dire des bêtises. Depuis 20 ans, la consommation de produits allégés, d’édulcorants, d’aliments « zéro pour cent », d’aliments à teneur réduite en matières grasses ne cesse d’augmenter. Et l’obésité aussi. Je vous jure, c’est l’évidence : si les consommer suffisait à faire maigrir les obèses, ça se saurait. Les antibiotiques anti-tuberculeux guérissent de la tuberculose : ça s’est su très vite. Ne nous leurrons pas. Ces produits sont inutiles. Totalement inutiles. Peut-être même pervers en ce sens qu’ils nous font croire qu’ils contrôlent à notre place notre poids, alors que c’est faux.

Le marché du maigrir
 : On ne compte plus les produits qui visent à « contrôler » notre poids. Comme si le contrôle ne nous appartenait pas !! C’est au fond la même histoire que les armes aux USA, qui sont sensés nous protéger des agressions, dans le pays qui a le taux de criminalité à armes à feux le plus élevé du monde. Les « faux sucres », les « zéro pour cent », et les fromages, beurre, margarine, crème fraîche, lait et autres allégés en matières grasses sont totalement inefficaces ! Qu’on se le dise ! Pourquoi les vend-on alors ? Parce qu’ils font croire à bien des personnes qu’ils sont la solution et rapporte plein d’argent à l’industrie. Je n’ai d’ailleurs rien contre. Il faut bien que tout le monde vive.

Il y a aussi les aliments, comme dirait Coluche, que « plus tu en manges, plus tu maigris ». Oméga 3, tryptophane, protéines, sérotonine…. J’en oublie sûrement une centaine ! Il n’y a aucun doute, ils ne servent pas à nous faire maigrir à l’insu de notre plein gré. Car maigrir est toujours une décision et un travail en profondeur sur sa manière de manger.

Le marché de la forme
 : Ce marché est aussi celui du « bien maigrir ». Les vélos d’appartement, qui ne nous emmènent jamais loin, les rameurs, les salles de gymnastique, de mise en forme (pire on dit de « remise en forme » ce qui sous-entend que vous n’y êtes pas !), les saunas, les balnéothérapie, les stages en station thermale, les appareils de musculation qui nous feraient perdre 10 kg. Ils sont innombrables et bien peu efficaces.

Mesurer la masse grasse, est-ce possible ? Les balances dites à impédancemétrie : elles mesurent, selon leur fabriquant, la masse grasse d’un individu. Le principe en est simple : le courant électrique passe dans la masse maigre, qui est hydratée et « chargée électriquement », mais ne passe pas dans la masse grasse. La masse grasse est en effet un très bon isolant électrique. L’idée, derrière l’impédancemétrie, est d’envoyer un très faible courant alternatif de quelques volts (on ne le sent même pas passer). Le courant passe alors en théorie à travers tout le corps, sauf la masse grasse. Il mesure alors un volume « non gras ». Par différence avec le poids du corps, mesuré par la même balance en même temps, on en déduit la masse grasse. Magique ! Mais il y a un problème : pour être bon marché et accessible à toutes les bourses, ces appareils ne font passer qu’un courant de basse fréquence et extrapolent. Le résultat est alors reproductible, mais… faux ! Surtout chez les personnes obèses, où le calcul à faire pour avoir le volume d’eau totale et donc la masse grasse n’est pas le même selon le poids. Il existe bien des appareils d’impédancemétrie qui mesurent avec une grande fiabilité la masse grasse et l’eau du corps, mais ils coûtent 2000 euros.

4. Conclusion

L’obésité est un sacré défi pour le 21ème siècle. Sa fréquence augmente. Le diabète qui est associé à l’obésité voit sa fréquence augmenter aussi. Donc il faut agir.
Mais cette action est à la fois une action politique et sociale, une action familiale et individuelle.

C’est au fond un peu comme la télévision : bien sûr qu’ils nous font des émissions débiles, hyperviolentes, trop sexuelles. Bien sûr que les lois du marché font que ça se vend bien. Mais rien ne nous oblige à les regarder ou à laisser nos enfants les regarder !

L’enfant, l’adolescent ont un apprentissage à faire. Ils ne peuvent pas le faire tous seuls. Ils ne peuvent pas l’apprendre à la télévision, car, jusqu’à présent le message est « juge et parti » : ce sont les firmes agroalimentaires qui nous parlent de la santé dont ils nous éloignent. Mais « ce n’est pas leur faute ». A nous de voir. Ce n’est pas la voiture qui est responsable des accidents de la route : ce sont les conducteurs, l’alcool et la vitesse.

Ce n’est pas l’industrie qui est coupable, mais il ne faut pas non plus accepter que des messages publicitaires nous ventent le « plus tu en manges et mieux c’est ».

En attendant ce jour où (mais le faut-il ?) ces publicités seront interdites, à nous de nous organiser en citoyens d’un monde qui change et qui bouffe tout sur la petite planète bleue et qui, plus il bouffe, plus il épuise les ressources naturelles. Dans l’alimentation comme dans le pétrole. Car au fond, l’alimentation est un carburant, non ?!!