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Peut-on aider les malades anorexiques hyperactives à réduire leur hyperactivité ?


Pr D. RIGAUD - CHU Dijon

1. Anorexie mentale et hyperactivité physique

L’anorexie mentale (AM) se caractérise avant tout par une peur « énorme » de grossir. Du fait de l’anxiété, du besoin de contrôle et de l’obsessionnalité, beaucoup de malades développent une hyperactivité physique. On admet que l’hyperactivité physique apparait très tôt dans l’anorexie mentale (moins d’un an). Elle touche environ 50 à 60 % des malades que l’on voit à un moment donné et jusqu’à 75 % d’entre eux, toutes périodes confondues.

Cette hyperactivité physique est liée en partie à la gravité de l’anorexie mentale (AM). Elle pourrait être plus fréquente et plus intense en cas d’AM restrictive qu’en cas d’AM-boulimique. Les malades qui en souffrent font en moyenne deux heures d’hyperactivité physique par jour (AMR : 2,3 + 1,3 h/jour ; AMB 2,1 + 1,2 h/jour). Il s’agit le plus souvent de marche vive, de course à pied, d’abdominaux, de vélo, de « fitness ». Le but affiché est de « brûler les calories ».

La difficulté que l’on rencontre quand on soigne une malade AM est qu’elle dit vouloir essayer de réduire son hyperactivité physique mais qu’elle ne le peut pas. Il s’agit sans doute d’une forme de conduite addictive : même quand on ressent qu’on est épuisé par cette excès d’activité physique, on ne peut pas s’y soustraire.

Or, cette hyperactivité physique s’oppose à la prise de poids, du fait de l’augmentation de la dépense énergétique qu’elle génère. Différents auteurs ont tenté les antidépresseurs et les neuroleptiques pour favoriser la prise de poids et réduire l’hyperactivité physique. Les résultats sont plutôt décevants. Par ailleurs, on sait que les anxiolytiques de type benzodiazépines sont peu ou pas efficaces sur l’hyperactivité physique, l’anxiété et les TOC des malades AM.

2. Olanzapine

L’olanzapine est un neuroleptique ayant des actions anti-dopaminergiques et sérotoninergiques. Il a été étudié dans 22 cas cliniques d’AM, 2 études rétrospectives, deux études prospectives « ouvertes » (sans groupe contrôle) et une étude contrôlée. Ces études ont totalisées un petit nombre de malades (environ 64 malades). Si les résultats étaient encourageants, ils n’étaient pas probants.

C’est pourquoi Bissada et al (1) ont étudié les effets de l’olanzapine (Zyprexa) sur la prise de poids et les pensées obsessionnelles de malades anorexiques venant régulièrement en hôpital de jour (HJ). Le dossier de 147 malades AM a été étudié : 71 malades ont été exclus pour risque d’intolérance ou refus d’un traitement de ce type. L’étude a été proposée à 76 malades venant en HJ, dont 42 ont refusé de participer. Au final, 16 ont été tirés au sort pour avoir l’olanzapine plus l’HJ et 18 malades pour avoir le placebo et l’HJ, soit 34 malades AM (âge moyen : 26 ans ; 47 % d’AM restrictive et 53 % d’AM-boulimie ; IMC 16,2 kg/m2). L’étude était effectuée en double insu (ni le malade, ni le médecin ne savaient qui prenait quoi).

La durée de traitement a été de 13 semaines (3 mois). La dose de départ était de 2,5 mg/jour (un demi-comprimé), augmentée jusqu’à 10 mg/j, après accord du malade, en cas d’insuffisance d’efficacité. La prise de poids, les obsessions alimentaires et pondérales, l’anxiété et la dépression ont été évaluées. La dose moyenne utilisée fut de 6,6 + 2,3 mg/jour.

En 13 semaines, l’IMC augmenta dans le groupe contrôle (placebo) de 15,9 + 1,4 à 19,7 + 1,3 kg/m2, alors qu’il passa de 16,4 + 1,1 à 20,3 + 0,9 kg/m2 dans le groupe « olanzapine ». A la fin de la 13ème semaine, 61 % des malades sous placebo n’avaient pas atteint l’IMC de 18,5 kg/m2, contre seulement 22 % du groupe olanzapine (P<0,02). La prise de poids se fit en deux semaines de moins dans le groupe olanzapine. Il y eut une amélioration plus grande de l’obsessionnalité dans le groupe olanzapine que dans le groupe placebo P=0,02). En revanche, anxiété et état dépressif diminuèrent dans les deux groupes, sans différence entre eux.

Avant ou depuis cette étude, 8 études ont été publiées sur l’intérêt ou non d’un neuroleptique dans l’AM (2). Elles ont inclus au total 221 patients AM (âge moyen : 22,5 ans), ont duré en moyenne 9,6 semaines (7 à 12) et ont analysé les effets de l’olanzapine (n=54), de la quetiapine (n=15), de la risperdone (n=18), du pimozide (n=8) et du sulpiride (n=9) contre placebo ou traitement « classique » (psychothérapie). Ces études, analysées toutes ensemble ou séparément, ne semblent pas en faveur de l’efficacité des neuroleptiques sur la prise de poids de malades AM, ou contre la pensée anorexique, les perturbations de l’image corporelle, l’état dépressif ou l’anxiété. Seule la quetiapine (Xeroquel) avait un effet significatif sur la pensée anorexique et l’anxiété.

Contrastant avec ces résultats, quatre études contrôlées ont été publiées depuis sur l’olanzapine (3-4) : deux contre placebo, une contre la chlorpromazine et une contre l’aripiprazole. L’olanzapine s’est trouvé supérieur en termes de gain de poids et de lutte contre l’obsessionnalité.

En revanche, Kazantaris et al n’ont pas trouvé d’intérêt à l’olanzapine par comparaison au placebo chez 15 adolescents AM.

Quels facteurs pourraient expliquer ces différences d’efficacité selon les études ou les médicaments ? L’olanzapine a des propriétés que n’ont pas d’autres neuroleptiques. De plus, chaque étude a inclus moins de 20 malades dans le groupe olanzapine, ce qui rend les résultats incertains et variables d’une étude à l’autre. Surtout, beaucoup de malades AM déclinent l’invitation qui leur est faite de participer à une étude sur les neuroleptiques. Ceci peut apporter un biais.

En conclusion, l’olanzapine pourrait avoir un intérêt dans l’AM, pour diminuer l’obsessionnalité, l’hyperactivité psychique et physique et permettre une meilleure prise de poids chez celles et ceux qui n’y arrivent pas grâce à l’approche comportementale.

3. Annexe : Questionnaire « hyperactivité physique » dans les TCA

Schématiquement, on peut mettre en évidence cette hyperactivité physique en posant les questions ci-dessous : (avec comme réponse « au contraire = -1 » et à l’autre bout « énormément » = +3) :

 
-1
0
1
2
3
Si je suis obligé(e) de rester assise une bonne partie de la journée, ça m’angoisse
 
 
 
 
 
J’ai besoin de faire de l’activité physique pour maigrir
 
 
 
 
 
Si je crois avoir trop mangé, il faut que j’aille marcher vite, courir ou me dépenser
 
 
 
 
 
Je ne peux pas rester en place, à table, sinon ça m’angoisse
 
 
 
 
 
Je dois aller marcher vite, courir ou me dépenser après chaque repas
 
 
 
 
 
Je préfère rester debout plutôt que de m'asseoir
 
 
 
 
 
Je marche chaque jour beaucoup pour brûler des calories
 
 
 
 
 
Voir mes fesses, mes cuisses, mon ventre me donne envie d’aller marcher, courir, faire du sport, tant je ne les supporte pas
 
 
 
 
 

Mon excès d’activité physique, c’est (cochez) :
O de la marche vive         O des « pompes »        O de la course                   O des « abdo »
O de la natation              O de la marche            O des montées d’escaliers   O autres (quoi ?) :
A combien d’heures par jour j’estime mon hyperactivité physique ?
O je n’en ai pas               O moins d’une heure                      O une à deux heures                      
O deux à trois heures       O trois à quatre heures                   O plus de quatre heures                


4. Références

1- Bissada et al. Olanzapine in the treatment of low body weight and obsessive thinking in anorexia nervosa : a double blind placebo trial. Am J Psychiatry 2008 ; 165 : 1281-88
2- Kishi T, Kafantaris V, Sunday S, Sheridan EM, Correll CU. Are antipsychotics effective for the treatment of anorexia nervosa? Results from a systematic review and meta-analysis J Clin Psychiatry 2012 ; 73 : e757-66.
3- Attia E, Kaplan AS, Walsh BT, Gershkovich M, Yilmaz Z, Musante D, Wang Y. Olanzapine versus placebo for out-patients with anorexia nervosa. Psychol Med 2011 ; 41 : 2177-82.
Brewerton TD. Antipsychotic agents in the treatment of anorexia nervosa: rationale and evidence from controlled trials. Curr Psychiatry Rep 2012 ; 14 : 398-405.
4- Kafantaris V et al. A placebo-controlled pilot study of adjunctive olanzapine for adolescents with anorexia nervosa. J Child Adolesc Psychopharmacol 2011 ; 21 : 207-12.

Publié en 2014