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boulimie : médicaments utiles

Boulimie : approche médicamenteuse en 2018

Pr Daniel RIGAUD

Beaucoup de médecins et de professionnels de santé craignent la boulimie, parce qu'ils ont le sentiment d'être impuissants, de ne pas savoir quoi faire. Ils ont tord. Parmi les troubles du comportement alimentaire, la boulimie est sûrement celui où nous avons fait le plus de progrès thérapeutiques. Les années 2000-2010 ont vu en effet l'arsenal thérapeutique contre la boulimie s'enrichir de deux nouveaux médicaments, tandis que d'autres faisaient la preuve de leur efficacité.

Définition : La boulimie sera définie ici au sens strict, c'est à dire comme la répétition au moins deux fois par semaine depuis au moins 3 mois de crises compulsives alimentaires ponctuées de vomissements provoqués (90 % des cas) ou d'autres comportements visant à "éliminer la crise" (sauts de repas, jeûne complet, hyperactivité physique intensive, laxatifs).

Signes cliniques : Près de 90 % des malades qui souffrent de boulimie ne sont pas en surpoids. Environ dix pour cent des malades souffrant de boulimie ont un IMC "limite bas", entre 18 et 19 kg/m2.

Dans la boulimie, il y a quasiment toujours une "pensée anorexique" aussi forte que celle des malades atteints d'anorexie mentale : peur de grossir, peur de manger aux repas, compte des calories...

Dans la boulimie, il y a très souvent aussi une forte anxiété, un état dépressif net, des troubles du sommeil et des troubles de l'humeur (labilité, irritabilité). Tous ces signes sont accrus par le seul fait des crises : plus la malade fait de crises, plus elle a honte, plus elle est anxieuse, plus elle fait de crises, plus elle est déprimée, plus elle fait de crises, plus son sommeil se perturbe, plus elle fait de crises !

L'activité physique est souvent accrue au début.

La boulimie associe et fortes crises de compulsion et poids (IMC) normal et besoin de contrôle et sentiment fort de perte de contrôle et vomissements provoqués et dégoût de soi. Le plaisir est plutôt absent, le dégoût de soi toujours fort et la souffrance des patientes très importante.

La guérison est un long processus : L'évolution de la boulimie est émaillée de rechutes. Les malades entrent en rémission (plus de crises pendant 1 à 2 mois) puis rechutent en moyenne trois à quatre fois avant de guérir. Pour autant, la guérison est obtenue dans deux tiers des cas, au bout d'un processus plus ou moins long (parfois des années).

Si nous avons des traitements pour obtenir la rémission, nous n'avons pas de traitement qui guérissent les malades. Le médecin, le psychologue et le diététicien ne peuvent que les accompagner sur le chemin de guérison.

Le traitement de la boulimie doit être actif

Il comprend obligatoirement :

  1. Un travail sur le comportement alimentaire et les repas (plus de repas = moins de crises),
  2. Un travail sur l'équilibre nutritionnel et la correction des carences éventuelles (prescrire des compléments nutritionnels : tryptophane, tyrosine, acides gras oméga 3, potassium, calcium, zinc, fer, vitamine D et E).
  3. Un travail sur l'excès de contrôle et l'anxiété, sur la dépression et les troubles de l'image corporelle.

Statistiquement, plus la malade arrive à mettre en place des "vrais repas" qui couvrent ses propres besoins, moins elle fait de crises. Elle doit pour ceci être aidée par un ou des thérapeutes.

La prise en charge ci-dessus, nutritionnelle et comportementale, doit être mise en place même si on décide de commencer un traitement médicamenteux des crises de boulimie elles-mêmes.

Car ce qui compte, c'est d'organiser "l'après médicament" : comment faire en sorte d'éviter à la personne souffrant de boulimie la rechute à l'arrêt du médicament.

Le traitement médicamenteux n'assure pas la guérison.

Base du traitement médicamenteux de la boulimie

Les études publiées suggèrent que le traitement doit être de longue durée : jamais inférieur à 6 mois. L'ensemble des auteurs s'accordent plutôt sur une durée de 9-12 mois suivant la gravité de la maladie.

La "montée en charge" doit être progressive, car les 3 médicaments utiles contre les crises de boulimie ont des effets secondaires : il convient d'en parler au malade.

L'arrêt doit lui aussi être progressif pour éviter la rechute.

Au terme du traitement médicamenteux, si les repas ne sont pas assurés et conformes aux besoins, il y aura le plus souvent une rechute.

Nous avons 3 médicaments efficaces contre les crises de boulimie.

Anti-dépresseurs sérotoninergiques (IRS) (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine au niveau des synapses nerveuses) : cette classe de médicaments a fait la preuve de son efficacité dans 20 études prospectives contrôlées, dont 12 en double insu et contre placebo. La 1ère étude remonte à 1989 (fluoxétine). Que conclure ?

  1. Efficacité globale : Les IRS sont efficaces contre les crises. Ils en diminuent la fréquence, la durée et l'intensité chez au moins un malade sur deux (en moyenne deux sur trois). Ils réduisent les vomissements "hors crises" chez 3/4 malades. Ils améliorent la qualité de vie et l'humeur chez les déprimés. Ils réduisent le risque de rechute, lorsqu'ils sont poursuivis. Résultats : Chez environ 15-20 % des malades, une rémission complète est observée. Chez 30 % des malades, une rémission incomplète mais de qualité est notée (diminution de plus de 50 % des crises). Cependant, chez au moins 20-25 % des malades, on ne note aucun effet positif. Les IRS sont actifs contre les crises même en l'absence de dépression.
  2. Dose utile : Les IRS sont efficaces à la dose de 2 ou 3 gélules/j et sont inefficaces à 1 gélule. Il convient de commencer avec une puis deux gélules, d'attendre un mois puis de passer à 3 gélules si l'effet est certain mais insuffisant : ex. : fluoxétine (ProzacÒ), 40 puis 60 mg/j.
  3. Action décalée : Le plein effet des IRS ne se voit qu'au bout de 3 voire 4 semaines en moyenne. Ce ne sont donc pas des médicaments contre la crise du lendemain. Il faut en prévenir la patiente.
  4. Arrêt du traitement : il doit être progressif et jamais avant 9 à 12 mois. En cas d'efficacité (si la fréquence des crises a diminué), il faut diminuer très progressivement la dose, sur 3 mois environ (plutôt l'été ?). Ex. : 2 gélules par jour, ça fait 14 par semaine. La semaine suivante, vous passez à 12, la semaine d'après à 10, puis la semaine d'après à 7 (1 gélule/jour)…
  5. C'est le ProzacÒ qui a été le plus étudié. Ensuite, le FloxyfralÒ, le SeropramÒ et le ZoloftÒ.
  6. Les IRS ne font pas mieux que la thérapie cognitive comportementale (TCC). Associés à la TCC, ils font (un peu) mieux que la TCC seule.
  7. Les IRS semblent plus efficaces dans la boulimie (15-20 % de rémission en plus) que dans la compulsion.
  8. Les effets indésirables : Les plus fréquents : anxiété accrue, tension, insomnie, fatigue, céphalée (mal de tête), diarrhée, nausées, vomissements (plus rares ici), palpitations, mais aussi troubles de l'humeur ; enfin, réactions allergiques et convulsions possibles chez personnes prédisposées (voir Vidal ou équivalent). Si doute raisonnable sur troubles du rythme cardiaque, faire un électrocardiogramme (ECG : allongement de l'espace QT).
  9.  Ne pas utiliser chez : les adolescents que vous pensez suicidaires et avertir les parents, car on a décrit des tentatives de suicide et une agressivité plus fréquentes qu'avec le placebo sous IRS chez les adolescentes.

Le topiramate

C'est un anti-épileptique. Ce médicament est souvent utilisé en cas d'épilepsie essentielle, même chez l'enfant et l'adolescent. On le connait maintenant bien. Le topiramate agit par un circuit dopaminergique et pas sérotoninergique. Ü Il peut donc être essayé si l'IRS n'est pas efficace. On peut aussi imaginer de le coupler avec un IRS en cas d'efficacité insuffisante de ce dernier (mais pas d'étude sur cette association).

Une dizaine d'études scientifiques ont été publiées, dont quatre en double insu contre placebo. Neuf de ces études font état d'un effet significatif net. La 1ère étude dans la boulimie date de 2001.

  1. Efficacité globale : Elle est avérée. Le topiramate est sans doute le plus actif des médicaments que nous avons en 2018 contre les crises de boulimie. Il permet une rémission complète chez 30-35 % des malades et une rémission partielle (diminution de plus de 50 % des crises) dans 40 % des cas. La réduction du nombre de crises est en moyenne de 60-70 %. Chez 10-15 % des malades, aucune efficacité n'est notée.
  2. Dose utile : La dose utile est de 150 à 300 mg/jour, le plus souvent, en 3 prises.
  3. Action immédiate et durée courte : Son action est rapide (on la voit en quelques jours) et dose-dépendante. La dose utile se situe dans deux cas sur trois entre 50 mg à 100 mg par prise, soit 150 à 300 mg/j. La durée d'action est de 8 h. On peut ainsi ne donner qu'une seule prise à 17 h chez les personnes qui ne font pas de crises avant le soir.  Si on n'observe aucun effet au bout d'une semaine, arrêt.
  4. Mise en route du traitement : On commence à petite dose (25 mg) 1h30-2h avant l'heure habituelle des crises. On test ainsi la tolérance, mais c'est une dose trop faible habituellement. On augmente par pallier de 25 mg par dose. Il est raisonnable de ne pas dépasser 300 mg/jour.
  5. Arrêt du traitement : On ne doit pas arrêter le traitement, si efficace, avant 9 à 12 mois. L'arrêt doit être progressif : baisser de 25 mg par jour avec des paliers d'une semaine. Ex. : le malade est à 100 mg x 3 / jour : passer à 75 mg x 3 pendant une semaine, puis à 50 mg x 3 pendant une semaine…
  6. Il semble aussi efficace dans la compulsion que la boulimie.
  7. Effets indésirables : Ils touchent 10-20 % des malades : il s'agit avant tout d'altérations de la sensorialité (paresthésie [sensations cutanées bizarres], distorsion auditive, visuelle ou olfactive). On a décrit aussi : tendance dépressive, trouble de l'humeur, excitation psychique, insomnie, troubles digestifs, rhinopharyngite (mécanisme ?), vertiges. Contrindications : grossesse, troubles visuels connus (dans le doute, consultation ophtalmo). Effets secondaires sérieux : Un état dépressif "sérieux" (à traiter) et les troubles de l'acuité de la vision (baisse ou vision trouble) survient dans 4-8 % des cas Ü arrêt immédiat du topiramate et consultation en ophtalmo. Autres effets assez fréquents (10-15 %) : paresthésies, altération de la sensorialité (dysgeusie, distorsions auditives, olfactives ou visuelles) Ü voir avec le patient s'il préfère arrêter ou non. En cas de distorsion de la vision chez un conducteur habituel : ne pas prescrire ou arrêt immédiat (voir Vidal ou équivalent).

Le baclofène

C'est un myorelaxant (LiorésalÒ, ZentivaÒ) qui a des propriétés GABAergiques et dopaminergique. Il est très efficace et très anorexigène. Il faudra donc que la personne malade ait mis en place de vrais repas pris à table avant de le prescrire. Il peut être prescrit en cas d'échec d'un des traitements précédents.

En fait, très peu d'études (si on le compare par exemple au topiramate ou aux antidépresseurs IRS) ont été effectuées : six études scientifiques sont disponibles, dont trois en double insu contre placebo. Cinq des 6 études ont mis en évidence son efficacité contre les crises de boulimie.

  1. Efficacité globale : Elle est avérée. Environ 20-30 % des malades sont en rémission complète et 25-30 % autres sont en rémission partielle (réduction de plus de 50 % des crises). Le baclofène est inefficace chez 15-20 % des personnes traitées. La dose efficace est parfois de 10 mg par prise, mais souvent de 20 mg. L'efficacité est vite mis en évidence (quelques jours) Ü si aucun effet au bout de 7-10 jours : arrêt.
  2. Durée d'action : Elle est de 3 h. Donc, s'il y a des crises de 18 à 24 h, donner une dose (10 mg puis, si échec, 20 mg) à 17h00, une à 20h00 et une à 23h. S'il n'y pas de crise jusqu'à 17h, ne commencer le baclofène qu'à partir de 16h00.
  3. Dose utile : Elle est le plus souvent de 10 mg x 6 à 8 fois par jour. Le médicament doit être pris toutes les 3 heures (4 h max). S'il n'y a jamais de crise à un moment de la journée, sauter la dose.
  4. Action immédiate de courte durée : La durée d'action est de 3-4 heures. L'efficacité est mise en évidence en moins d'une semaine.
  5. Mise en route : Commencer à petite dose. Il n'est pas raisonnable de dépasser 80 mg/jour (avis de la HAS) : au-delà, il a été noté un risque de surmortalité chez des personnes alcooliques traitées par baclofène.
  6. Le baclofène est très anorexigène (vérifier les repas et ne pas accepter une perte de poids). Ne pas donner en cas d'IMC bas : anorexie-boulimie. Il est plus efficace dans la compulsion que dans la boulimie (10 % en plus).
  7. Arrêt du traitement : ne pas arrêter avant 9- 12 mois. L'arrêt doit être progressif, sur plusieurs semaines.
  8. Effets secondaires : avant tout vertiges, fatigue, insomnie, sécheresse de la bouche et acouphènes, sédation, somnolence surtout en début de traitement, nausées, confusion, , maux de tête, difficulté à coordonner des mouvements, tremblements, dépression, euphorie, hallucinations, troubles de la vue, difficultés à respirer, diminution de la tension artérielle, vomissements, constipation, diarrhée, sécheresse de la bouche, éruption cutanée, sueurs, problème pour uriner...

 

Conclusion

Trois médicaments ont fait la preuve de leur efficacité contre les crises de boulimie.

Ils agissent sur des circuits sérotoninergique (IRS) ou dopaminergique (baclofène, topiramate).

En réduisant les crises (fréquence, durée), ils permettent d'améliorer l'humeur et le sommeil.

Mais ils peuvent avoir aussi des effets négatifs aussi sur l'humeur (irritabilité, état dépressif ou anxieux).

Ces médicaments doivent être pris sous contrôle médical strict.

Il convient d'augmenter la dose prudemment et d'arrêter, en fin de traitement, après au moins 9 mois, progressivement.

La prescription d'un de ces médicaments ne doit pas faire oublier l'intérêt de la psychothérapie associée.

Se rappeler que derrière chaque boulimie, il y a une anorexie mentale qui ne demande qu'à être réveillée.