Association Autrement / Côte d'Or / Dijon / Troubles du comportement alimentaire, anorexie mentale, boulimie

Espace e-Learning / TCare
bas de page

Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées Cas clinique et complications Traitement Autre TCA Les études scientifiques
Anorexie et boulimie : caractéristiques comparatives de 238 patients hospitalisés Détérioration de la qualité de vie dans l'anorexie mentale et la boulimie Intérêt du e-coaching dans l'anorexie mentale et la boulimie Scores de détérioration de la qualité de la vie (QUAVIAM) Difficultés de ressenti au repas chez les malades anorexiques Efficacité de la sonde gastrique à domicile chez 118 patients souffrant de boulimie Évolution de l'IMC entre 2 et 10 ans : facteur de risque à l'adolescence ? Les inducteurs de crises dans la boulimie et les compulsions alimentaires Pronostic à 10 ans dans l'anorexie mentale Risque de faire de la boulimie en cas d'anorexie mentale Sonde nasogastrique et boulimie : étude scientifique Tabagisme et trouble alimentaire : le lien Traitement de l'anorexie mentale par nutrition entérale de complément : suivi à 12 mois Valeur pronostique dans l'anorexie mentale Télévision et compulsions alimentaires Une étude française sur l'anorexie mentale et les troubles alimentaires
Obésité Nutrition Alimentation

Efficacité de la sonde gastrique à domicile chez 118 patients souffrant de boulimie


Pr Rigaud Daniel, M. Didier Perrin, Mme Pennacchio Hélène

Résumé

Objectifs : Réaliser une étude prospective pour étudier l'efficacité d'un traitement par sonde gastrique (NEAD) de 3 mois, à domicile, chez 118 malades souffrant de boulimie.

Méthodes : Le traitement a consisté en une période d’un mois de NEAD exclusive (aucun repas), suivie de deux mois pendant lesquels les repas étaient ré-introduits. Les patients remplissaient des questionnaires sur leurs crises et leur qualité de vie avant, à la fin de la NEAD, puis 6 et 12 mois plus tard.

Résultats : 3 jours après le début de la NEAD, 71 % des malades ne faisaient plus de crises de boulimie du tout. A la fin de la NEAD, 56 % des patients étaient abstinents de crises. Le score de crises (fréquence x durée) a considérablement diminué sous NEAD : de 28,8 + 15 (avant) à 7,3 + 5,4 (fin) et à 15,1 + 6.2/semaine un an plus tard. Une diminution de 50 % des symptômes d'anxiété et de dépression a été observée sous NEAD. Curieusement, une rémission complète des crises n’a pas été observée plus souvent chez les patients qui suivaient une psychothérapie que chez ceux qui ne la suivaient pas.

Conclusion : En cas de boulimie grave, une NEAD de 3 mois à domicile permet l’abstinence des crises de boulimie dans au moins 45 % des cas pendant le traitement et dans 25 % des cas au bout d’un an.


1. Introduction

La boulimie est un trouble du comportement alimentaire chronique grave, survenant chez les adolescentes et les jeunes femmes, rarement chez les hommes ( 1-3 ) . Elle est caractérisé par un indice de masse corporelle (IMC) normal, au moins deux épisodes alimentaires excessifs et compulsifs par semaine et des comportements compensatoires tels que vomissements provoqués (94 % des patients).

En France, la prévalence de la boulimie est d'environ 3 % chez les jeunes femmes (2) . Chez ces patients, les attitudes et les perceptions en matière d'alimentation, le besoin de perdre du poids, la peur de prendre du poids et les pensées négatives sur sa silhouette sont aussi forts que dans l’anorexie mentale (AM). Les malades boulimiques ont des obsessions incessantes sur le gras et suivent un régime pour maigrir souvent excessif et dur (1-3). Certains patients ont de nombreuses crises tous les jours, même la nuit. La peur de grossir conduit ces patients à induire plusieurs vomissements au cours de chaque crise, mais aussi après les repas. La plupart des patients sautent des repas tous les jours et/ou jeûnent pendant 1-3 jours : 60 % des patients suppriment deux ou trois de leurs trois repas chaque jour. Ce comportement est responsable de carences nutritionnelles et de malnutrition (4), mais aussi de dépression, de sentiment de perte de contrôle et d'inefficacité et d'anxiété (1,2,5-7).

Chez la moitié des patients, l'abstinence des crises est difficile à obtenir (1,8,9), malgré un traitement à l'efficacité prouvée, comme la thérapie cognitivo-comportementale spécifique-TCA (TCC-TCA) (9-12), les antidépresseurs sérotoninergiques (13,14) ou d'autres médicaments. Un épuisement des effets est souvent observé après 3 à 6 mois de traitement. À ce jour, les médecins n'ont toujours pas de lignes directrices claires (selon la médecine fondée sur des données probantes) pour traiter les patients, chez qui ces traitements échouent.

Dans un essai randomisé précédent, nous avons montré que l'association de la NEAD par sonde gastrique et de la TCC-TCA conduisait à l'abstinence des crises de boulimie dans la boulimie et l’anorexie mentale de forme boulimique plus souvent que la TCC-TCA seule (15). Mais la TCC-TCA n'est pas disponible partout en France (ni ailleurs). C’est pourquoi nous avons réalisé une étude prospective ouverte afin d'analyser l’efficacité d’une NEAD chez 118 malades boulimiques non traités par TCC et ayant une forme sévère de la maladie.

2. Patients et méthodes

Patients : Les 118 patients étaient des femmes adultes, qui souffraient de boulimie et avaient un poids normal (IMC de 18,5 à 25 kg/m2). La boulimie a été définie comme suit (DSM.IV-R) :

  1. manger une quantité de nourriture nettement plus grande que la plupart des gens le peuvent au cours de la même période de temps,
  2. un fort sentiment de manque de contrôle pendant l'épisode (" je ne peux pas arrêter de manger"),
  3. de nombreux vomissements auto-induits, afin de prévenir la prise de poids.

Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 1. Tous ces patients ressentaient un puissant besoin de perdre du poids, avait une peur intense de grossir, une forte perturbation dans la façon dont leur poids ou de la forme était perçu, et un excès d’estime portée par le régime et la forme svelte du corps. La procédure de la NEAD et ses effets secondaires potentiels ont été expliqué aux patients, qui avaient deux semaines pour réfléchir et à donner leur accord.

Tableau 1: Caractéristiques des 118 malades souffrant de boulimie mis sous NEAD

Age (ans)
27,6 + 5,3
Durée de la boulimie (ans)
6,9 + 3,1
Hospitalisations antérieures
1,3 + 0,3
IMC avant la boulimie (kg/(m)2)
20,3 + 3,5
BMI le plus bas avant (kg/(m)2)
15,4 + 2,5
ATCD d’anorexie mentale
24%
BMI actuel
21,9 + 2,4
Poids actuel (kg)
59,9 + 5,2
Médicaments antidépresseurs (% malades)
46%
Nombre de crises de boulimie/semaine
20,4 + 12
Durée des crises par jour (heure)
2,0 + 1,1
Score de crises : moy + DS (médiane ; range)
28,9 + 18 (17,6; 8-83)
Score de dépression (max = 39)
20,3 + 4,0
AScore d’anxiété (max = 56)
26,4 + 5,4

Moyenne + deviation standard. Score de crises de boulimie : fréquence (nombre par semaine) x durée chaque jour (heure) x intensity (0 to 2). La dépression est définie par un score de Beck >15, et l’anxiété par un score de Hamilton > 21.

Critères d'inclusion : 1- > 5 crises/semaine ; 2- durée > 2 ans, 3- Aucune amélioration par la psychothérapie ou les médicaments, 4 - âge > 18 ans , 5- pas de troubles psychiatriques concomitants graves ; 5- pas de drogues ou d'alcool ; 6- pas de tentative de suicide ; 7- pas de TCC en cours.

NEAD : elle a été associée à des conseils diététiques et des informations sur l'énergie et les besoins en protéines d'une manière cognitive. Des conseils concernant les apports alimentaires, en énergie, en protéines et en minéraux ont été donnés. Une information a été donnée sur le poids objectif et les besoins en énergie et en protéines pour maintenir ce poids normal et diminuer les pensées dysfonctionnelles (21). Un tube naso-gastrique a été positionné à proximité du pylore et contrôlé par de l'air et une radio ASP. La NEAD a été prescrite pour 3 mois et expliquée, aisni que ses trois phases :

  1. 1ère phase (4-6 semaines) : " NEAD exclusive " (pas de repas, afin de briser le cercle vicieux des crises de boulimie : manger, puis vomir).
  2. 2ème phase : ensuite, sur 15-20 jours, une réintroduction des repas a été tentée, en commençant par le petit déjeuner, puis le déjeuner, puis (après 3-8 jours) le dîner. L'apport énergétique de la NEAD TF a été réduit en parallèle avec l'augmentation de l'apport d'énergie par les repas.
  3. 3ème phase : La sonde nasogastrique a été laissée en place, mais aucun mélange nutritif n’était plus perfusé. Après 3 mois, la sonde gastrique a été retirée.

Durant les 3 mois de NEAD, notre objectif était de stabiliser le poids corporel ou d’obtenir une perte maximale de poids de 2 kg, en utilisant des mélanges nutritifs tels que Sondalis iso®.

Suivi : Après retrait de la sonde, les patients ont continué à recevoir des conseils diététiques une fois par mois. Le suivi a duré 12 mois.

Efficacité : Le critère de jugement principal était l'abstinence des crises. Les critères secondaires étaient le nombre de patients avec une diminution de 50 % de la fréquence des crises, ainsi que l'amélioration de la qualité de vie. Elle a été évaluée chaque mois.

Questionnaires : Nous avons utilisé pour cette étude quatre questionnaires :

  1. Notre questionnaire « crises », qui comprend la fréquence des crises par semaine , leur durée (h/jour) , et leur "volume". Le score a été calculé : fréquence (n/sem) x durée (h/j) x intensité (0 à 4). La fréquence des épisodes de vomissements post- repas a été noté (20).
  2. le score d’anxiété de Hamilton (14 items ; min = 0 , max = 56 ) (2),
  3. Le score de Beck (16) pour la dépression (score max = 39),
  4. Un questionnaire validé pour la qualité de vie dans les TCA (le QUAVIAM) (17).

Statistiques : Deux groupes ont été définis :

  • a) ceux qui ont n’avaient pas de suivi psychothérapeutique ou n’en voulaient pas (n = 57) ;
  • b) ceux qui en ont eu un (au moins 2 consultations/mois (n = 61).

Au début de la NEAD, il n'y avait pas de différence statistique entre les deux groupes (tableau 1). Pour comparer les périodes, nous avons utilisé une analyse de variance à trois facteurs : le temps (avant, fin de NEAD, fin de suivi), le traitement (psychothérapie ou non) et l'IMC (18,5 à 20, 20-23, 23 -26 kg/m2) comme variables dépendantes (Statistica ®). Le tests t de Student pour séries appariées a été utilisé.

3. Résultats

Avant la NEAD (nutrition entérale à domicile), les patients avaient 17 crises/semaine (médiane = 14 ; extrêmes: 10-48/sem), avec une durée moyenne de 2 heures/jour. L'anxiété et la dépression étaient fréquents.

Tolérance de la NEAD : La durée moyenne de la NEAD a été de 2,8 + 2,3 mois. Pendant la première semaine, huit patients (7%) ont décidé de mettre fin à la NEAD. Six patients (5 %) n’ont pas supporté la suppression des crises de boulimie et ont et arrêté la NEAD dans les 3 semaines. Tous ont rechuté en quelques jours. Ainsi, 12 % des patients n'ont pas le traitement complet. En revanche, 11 patients ont insisté sur la poursuite de la NEAD au-delà des trois mois (tableau 2).

Tableau 2 : Durée effective de la NEAD chez les 118 patients boulimiques

 
Nombre (%)
Moins d’un mois *
14 (12%)
De 2 à 2,75 mois
15 (13%)
De 2,75 à 3,25 mois
78 (66%)
De 3,25 à 6 mois
11 (9%)

* Arrêt du fait d’un échec de la NEAD

Le coût de l'alimentation par sonde est de 1542 € (tout inclus).

La NEAD a été jugée « trop dure » par 12% des malades, « très difficile » par 24% , "dur" par 35% , « facile » par 24 % et « très facile » de 5% des patients. Trente-cinq des 118 patients (29%) ont dit qu'ils ont perfusé presque toutes les poches prescrites, 14 % entre 50-75 %, 17 % environ la moitié, 15 % moins de la moitié, et l'autre 19 % à peu près rien des poches prescrites.

Efficacité : Au cours de la phase exclusive (pas de repas du tout), l'abstinence complète a été obtenue dans les 3 jours chez 71% des patients sous NEAD. Une diminution de 75% de la fréquence des crises a été observée chez 18 % autres patients, en plus de ces 75%. Chez 6 patients (5%), la NEAD n'a eu aucun effet. Pendant la phase 2, les trois repas ont été réintroduits chez 93 des 104 patients (89%). La ré-introduction des repas a été associée à la ré-apparition des crises chez 44 % des patients (52/118) , tandis que 56 % n'ont pas de rechute. Au total, l'abstinence complète a été obtenue chez 52 patients (44%) à la fin de la NEAD. Chez 20 patients, les crises ne sont jamais revenues pendant le suivi (Tableau 3).

Tableau 3 : Diminution des crises de boulimie, de l’anxiété et de la dépression chez les 118 patients

118 malades boulimiques
Avant
Fin de NEAD
Fin de suivi
Plus du tout de crises
-
56%
44%
>75% diminution des crises
-
73%
63%
>50% diminution des crises
-
85%
71%
Fréquence des crises (sem.)
20,4 + 12
3,6 + 2,5
5,9 + 6,1
Durée des crises
2,0 + 1,1
0,4 + 0,3
0,9 + 0,7
Score de crises
28,9 + 18
8,7 + 6,6
14,7 + 7,3
Score d’anxiété
26,7 + 6,4
15,2 + 4,8
20,0 + 5,5
Score de dépression
19,8 + 4,5
9,1 + 3,3
14,3 + 6,2
QUAVIAM
464 + 61
254 + 56
325 + 51

** P<0,01 versus “avant NEAD”. QUAVIAM : score de qualité de vie dans les TCA (valeur maximale chez des personnes sans TCA en bonne santé = 200) ; Plus élevé est le score, plus altérée est la qualité de vie.

Suivi : Suivi a duré 12,4 + 1,5 mois . Chez les patients en rechute, la fréquence des crises à un an était plus élevée qu'à la fin de la NEAD, mais inférieur à la fréquence antérieure : 5,9 + 6,1 crises / sem, contre 20,4 + 12/sem. avant. A la fin du suivi, 24 % des patients étaient en rémission complète. Chez les autres patients, la fréquence des crises a diminué, passant de 13,7 + 4,6 (avant) à 6,5 + 4,4 (fin du suivi) crises/sem. (extrème : 2-21 ; médiane = 5/sem).

Psychothérapie : Les symptômes d’anxiété et de dépression ont été plus diminués chez les patients qui sont allés régulièrement en consultation voir leur psychothérapeute que chez ceux les autres. Mais, curieusement, la diminution du nombre de crises n’était pas plus importante chez les patients qui suivaient une psychothérapie que chez celles qui n’en suivaient pas.

4. Discussion

Nous avions déjà montré, dans une étude randomisée portant sur 33 malades boulimiques et 19 anorexiques mentales ayant la forme boulimique, que l’association NEAD + TCC-TCA induisait une plus grande diminution des crises de boulimie que la TCC-TCA seule (20). Cependant, le fait d’associer la NEAD à la TCC-TCA, traitement d’efficacité prouvée, rendait ces résultats très particuliers. Il fallait démontrer que nous pouvions avoir les mêmes résultats avec la NEAD seule, ou associée à une psychothérapie moins efficace. C’est ce que la présente étude a prouvé.

De toute évidence, le taux de rémission complète des crises de boulimie à court terme ici (52 % à la fin de la NEAD et 24 % un an plus tard) a été plus faible que celui observé après NEAD+TCC-TCA (81% en fin de NEAD et 68 % en fin de suivi, à un an), chez les 52 patients traités par NEAD+TCC-TCA (18,19). Nos résultats actuels par la seule NEAD doivent être comparés à ceux de la TCC-TCA seule, qui induit l'abstinence chez 37% des patients à 1 an (9-12).

Ainsi, Mitchell et al (20) ont trouvé, dans une étude randomisée, comparant TCC-TCA en face à face à la e-TCC-TCA, chez 128 patients souffrant de boulimie, que le taux d'abstinence était de 42% à la fin du traitement. C’est un taux d'abstinence similaire qui a été obtenu dans les deux autres récentes grandes études multicentriques utilisant TCC-TCA : 40 et 41 % (11,21).

Comme attendu, les patients qui ont suivi une psychothérapie régulièrement ont bénéficié d’une diminution plus forte de l'anxiété et des symptômes dépressifs que ceux qui nen 'ont pas suivi. Mais, curieusement, l’arrêt total des crises n’a pas été obtenu plus souvent chez ces malades que chez celles qui ne suivaient pas de psychothérapie. Il est possible que ce résultat s’explique par la très grande efficacité de la NEAD, qui masque l'efficacité moindre de la psychothérapie. Une autre hypothèse explicative est que la psychothérapie autre que la TCC-TCA pourrait n’avoir que peu d'effet sur le trouble alimentaire lui-même (22).

Un autre point de débat est que la NEAD semble avoir la même efficacité chez les malades qui suivaient le traitement à la lettre et passaient bien toutes les poches nutritives et chez celles qui n’en passaient que la moitié. Ceci suggère que, chez les patients boulimiques, l'efficacité de la NEAD sur les crises de boulimie pourrait aussi être liée à la présence de la sonde naso-gastrique dans l’arrière gorge, tout autant que de l'apport d'énergie et de protéines. D'autres études prospectives devraient être faites pour examiner cette hypothèse. L'efficacité de la sonde pourrait ainsi être liée au fait que les patients ne s'engagent pas dans des crises de boulimie si elles sont incapables de les vomir, et qu’il est très difficile de vomir avec une sonde nasogastrique en place. Cette question reste à explorer dans de futures études.

Fait très important, l'abstinence complète a persisté pendant plusieurs mois après NEAD chez 18 % des malades de notre cohorte. Et 41 % autres patients ont pu bénéficier d’une diminution de 75 % de la fréquence des crises. Cela pourrait être lié à un effet de sevrage : un patient qui a pu être sevré des crises de boulimie pendant 3 mois sera plus à même de continuer à ne pas en faire qu’un patient qui n’a jamais complètement arrêté.

Le coût de l'alimentation par sonde (NEAD) n'est pas trop élevé : il coûte 1620 € par patient au total (mars 2014) avec le protocole défini ci-dessus. En France, par comparaison, le coût moyen d’une TCC est de 2990 € pour 16 séances. Malheureusement, il y a peu de spécialistes de la TCC en France, dans la plupart des grandes villes. Le coût moyen d'une psychothérapie d’un an (à raison d’une consultation par semaine) est d'au moins 2400 €.

En conclusion, chez les patients souffrant de boulimie sévère (IMC normal, au moins 5 crises compulsives alimentaires ponctuées de vomissements provoqués/semaine), la NEAD permet l’abstinence complète dans au moins 75% des cas très vite (quelques jours) et dans 25 % des cas un an plus tard, et ce qu’ils aient pu ou non avoir un suivi psychothérapeutique.

ylivre07.gif5. Bibliographie

1 Rigaud D. Anorexie, boulimie et compulsions. Les troubles du comportement alimentaire. Ed. Marabout (Paris, Hachette) 2003 : 323 p.
2 Flament M, Jeammet Ph. La Boulimie : réalités et perspectives actuelles. Ed. Masson 2000 (276 p.).
3 Rigaud D, Pennachio H, Bizeul Ch, Réveillard V, Vergès B. Outcome in AN adult patients: a 13-year follow up in 484 patients. Diabetes and Metab 2011; 37: 305 - 311
4 Salvy SJ, McCargar L. Nutritional interventions for individuals with bulimia nervosa. Eat Weight Disord. 2002; 7: 258-67.
5 Godart NT, Curt F, Perdereau F, Lang F, Venisse JL, Halfon O, Bizouard P, Loas G, Corcos M, Jeammet P, Flament MF. Are anxiety or depressive disorders more frequent among one of the anorexia or bulimia nervosa subtype? Encephale 2005; 31: 279-88.
6 Mitchell JE, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2006; 19: 438-43.
7 Bizeul C, Brun JM, Rigaud D. The depression influences the EDI scores in anorexia nervosa patients. Am Psychiatry 2003; 18: 119-124.
8 Brewerton TD, Costin C. Long-term outcome of residential treatment for anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eat Disord 2011; 19: 132-44
9 Steinhausen HC, Weber S. The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. Am J psychiatry 2009; 166: 1331-41.
10 Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD000562
11 McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, Frampton CM, Joyce PR. Five-year outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychol Med 2011; 41: 1061-71
12 Wilson GT, Fairburn CC, Agras WS, Walsh BT, KraemerH. Cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: time course and mechanisms of change. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 267-74
13 Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane database Syst Rev 2001; 4: CD003391 review.
14 Leombruni P, Amianto F, Delsedime N, Gramaglia C, Abbate-Daga G, Fassino S. Citalopram versus fluoxetine for the treatment of patients with bulimia nervosa: a single-blind randomized controlled trial. Adv Ther 2006; 23: 481-94
15 Rigaud D, Brayer V, Roblot A, Brindisi MC, Vergès B. Efficacy of tube feeding in binge-eating/vomiting patients: a 2-month randomized trial with 1-yr follow-up. J Parent Enteral Nutr 2011; 35: 356-64
16 Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbauch J. An inventory measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-71.
17 Rigaud D, Brindisi MC, Pennacchio H, Brémont M, Huet JM. Altération de la qualité de vie dans l’anorexie mentale et amélioration sous traitement : validation d’un nouveau questionnaire, le QUAVIAM. Encephale 2014 Feb;40(1):24-32
18 Rigaud D, Brayer V, Biton-Jélic V, Païs V, Pennacchio H, Brun JM. Intérêt de la nutrition entérale par sonde nasogastrique dans la boulimie : étude contrôlée avec suivi de 3 mois. Presse Médicale 2007; 36(10): 1354-63
19 Rigaud D, Pennacchio H, Roblot A, Jacquet M, Tallonneau I, Vergès B. Efficacité de la nutrition entérale à domicile chez 60 malades ayant une anorexie mentale. Presse Médicale 2009; 38: 1739-1745
20 Mitchell JE, Crosby RD, Wonderlich SA, Crow S, Lancaster K, Simonich H, Swan-Kremeier L, Lysne C, Myers TC. A randomized trial comparing the efficacy of cognitive–behavioral therapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. Behav Res Therapy 2008 ; 46 : 581-592
21 Byrne SM, Fursland A, Allen KL, Watson H. The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: an open trial. Behav Res Ther. 2011; 49:219-26
22 Brown TA, Keel PK. Current and emerging directions in the treatment of eating disorders. Subst Abuse 2012; 6: 33-61.

Publié en 2014