Valeur pronostique dans l'anorexie mentale
Pr D. RIGAUD - CHU Dijon
1. Valeur pronostique du score initial au questionnaire dit « Eating Disorder Inventory » dans l'anorexie mentale : étude prospective avec un suivi de 6-10 ans
Résumé
But : Afin d’étudier la valeur prédictive des troubles de l’image de soi sur l’évolution à long terme de patients atteints d’anorexie mentale (AM), 54 malades ont répondu tous les 6 mois au questionnaire dit “Eating Disorder Inventory (EDI) ”.
Méthodes : L’évolution à 6-10 ans des 54 malades atteints d’AM a été prospectivement évaluée, à la lumière des scores obtenus à l’EDI initial. Le devenir des malades a été jugé sur des critères stricts dérivés de ceux de Morgan-Russell complétés par 20 autres items validés au sein du service. Seuls ont été inclus les malades pour lesquels ont été obtenus un suivi de plus de 6 ans et plus de 85 % de réponses aux questionnaires adressés tous les 6 mois. Tous les 6 mois étaient ainsi estimés le comportement alimentaire, le poids, la composition corporelle, les apports énergétiques, la qualité de la vie, l’autonomie et les capacités d’introspection.
A la fin du suivi (moyenne : 8,4 ans), 29 patients étaient considérés comme guéris et 25 comme toujours anorexiques. Trois dans chaque groupe étaient boulimiques.
Résultats : En analyse univariée, certaines variables de l’EDI initial étaient prédictives de l’évolution à long terme. Etaient significativement associées à un mauvais pronostic les variables suivantes : un score total de l’EDI élevé (P < 0,0007), et un score élevé aux sous-échelles de perfectionnisme (P < 0,001), méfiance à l’égard d’autrui (P < 0,004), sentiment d’impuissance (P < 0,002), incapacité d’introspection (P < 0,03) et pulsion morbide impérieuse d’être mince (P < 0,05).
En analyse multi-variée, 3 critères ressortaient : le score total (F = 10,14 ; P = 0,002), pour l’excès de perfectionnisme ((F = 11,6 ; P = 0,006), la méfiance à l’égard d’autrui (F = 9,92; P = 0,009).
Conclusion : Le score total de l’EDI et ses sous-échelles perfectionnisme, méfiance à l’égard d’autrui, sentiment d’impuissance, incapacité d’introspection et pulsion morbide d’être mince (surtout les 2 premières) semblent prédictives de l’évolution à relativement long terme (5-10 ans).
2. Anorexie mentale
L’anorexie mentale a une évolution chronique émaillée de rechutes (1). Son pronostic à long terme est en moyenne satisfaisant dans seulement un cas sur deux environ (2-4). Après 10 ans de suivi, la mortalité s’élève, dans certaines études, à 10 % (2-4). Compte tenu de cette relative gravité de pronostic, les études concernant les facteurs de pronostic de l’anorexie mentale se sont beaucoup développées ces dernières années. La disparité des échantillons et des méthodologies utilisées dans les premières études rendaient difficile la comparaison des résultats obtenus (18). Plusieurs auteurs (5-8) ont utilisé depuis des critères d’inclusion et d’évaluation plus rigoureux (critères de Feighner, DSM ou CIM10). De plus, une attention plus grande a été portée aux facteurs de personnalité et à la qualité de la vie sociale, sexuelle et professionnelle (9-13).
En d’autres termes, les variables somatiques classiques (amaigrissement, réduction des ingesta, crises de boulimie ou vomissements, aménorrhée) sont devenues des critères de persistance ou non de la maladie plus que des critères pronostiques.
Toutefois, les études de suivi à long terme (plus de 5 ans) sont peu nombreuses et leurs résultats contradictoires. Peu se sont centrées prioritairement sur les caractéristiques psychologiques, pourtant considérées comme des éléments essentiels du devenir des patients atteints de troubles du comportement alimentaire.
L’Eating Disorder Inventory (EDI) a été conçu par Garner, Olmsted et Polivy en 1983 (7) pour évaluer ces caractéristiques. Il comporte 64 items répartis en 8 groupes concernant le comportement alimentaire et l’image corporelle (pulsion morbide impérieuse d’être mince, crises de boulimie, insatisfaction corporelle) et des traits de caractères fréquents chez ces malades (perfectionnisme, méfiance à l’égard d’autrui, sentiment d’impuissance, difficultés d’introspection, peur de grandir)
Dans le travail de Claes et Norring (6), le suivi était court (2 ans). Chez nos malades, seule la sous-échelle Boulimie prédisait de façon fiable une partie de l’évolution : les crises ultérieures. Bien que très corrélées à un concept de soi négatif, les sous-échelles « sentiment d’impuissance », « incapacité d’introspection » et « méfiance à l’égard d’autrui » semblaient avoir peu de valeur pronostique, en regard des résultats à la GAS (Global Assessment Scale, 1976) et à l’EFA (Ego Function Assessment, 1973).
En dépit d’une différence sensible à la sous échelle “ pulsion morbide et impérieuse d’être mince ”, Steinhausen et Seidel (8) ne remarquaient que des différences non significatives entre leurs 7 patientes symptomatiques, leurs 7 patientes partiellement guéries et les 26 malades guéries, après un suivi de 58 mois.
En revanche, après un suivi de 5 à 14 ans chez 55 anorexiques, Toner et al. (14) observaient que les scores des patientes symptomatiques étaient significativement plus élevés que ceux des patientes asymptomatiques aux sous échelles « sentiment d’impuissance », « incapacité d’introspection » et « peur de grandir ». Le groupe de malades « guéris » ne différait du groupe contrôle à aucune sous-échelle. Le groupe symptomatique différait significativement du groupe des sujets sains aux sous-échelles « excès de perfectionnisme » et « pulsion morbide d’être mince ». Ces résultats étaient en accord avec ceux de Smith et al. (15) chez 33 patients anorexiques suivis pendant 6 ans, qui trouvaient de plus un score significativement plus bas à l’échelle “ pulsion morbide d’être mince ”chez les patientes guéries.
La valeur prédictive défavorable d’un excès de perfectionnisme a également été suggérée par Sirinivasagam et al. (4) et Bastiani et al. (9).
L’analyse de la littérature ne permettant pas de dégager un critère constant de bon ou mauvais pronostic à long terme, l’objectif de la présente recherche a été d’analyser la valeur pronostique des caractéristiques psychologiques et comportementales évaluées à partir de l’Eating Disorder Inventory (EDI). Pour ce faire, 54 malades suivis étroitement pendant au moins 6 ans ont répondu initialement au questionnaire dit “Eating Disorder Inventory (EDI) ” et ont été évalués tous les 6 mois pour juger de leur guérison éventuelle sur des critères précis.
3. Malades et méthodes
Malades
59 malades atteintes d’anorexie mentale et hospitalisées pour renutrition du fait d’une dénutrition grave font l’objet de la présente étude. Toutes ces jeunes femmes avaient une anorexie mentale grave et ancienne (Tableau I). La raison de l’hospitalisation était la mise sous nutrition entérale devant la gravité du tableau de dénutrition et l’échec des thérapeutiques ambulatoires, y compris dans chaque cas une psychothérapie.
Toutes les patientes avaient une anorexie mentale telle que définie selon les critères du DSM IV et de CIM10. Les anorexies secondaires ont été exclues.
A l’inclusion dans l’étude, au 2-4ème jour d’hospitalisation, les malades répondaient à un questionnaire reposant sur la traduction validée de l’EDI. Puis tous les 6 mois pendant au moins 6 ans (moyenne : 8,4 + 2,1 ans), les malades répondaient à des questionnaires et avaient des entretiens afin de préciser l’évolution. Sur la base de critères stricts et multifactoriels, 54 des 59 malades furent classés, à la fin de l’étude, en 2 groupes en : “ guéries ” (n = 29), si aucun des signes listés n’étaient présents depuis plus de 4 ans et en “ toujours malades ” (n = 25) si elles étaient restées malades ou si elles avaient rechutées avant la fin du suivi. Les 5 autres n’ont pu être classées avec certitude et leurs résultats ont été exclus de l’analyse.
Les critères étaient des critères de poids (indice de masse corporelle > 18,5 kg/(m)2, d’apports énergétiques (> 1,5 x dépense énergétique de repos), des critères de peurs (de grossir, de manger avec autrui…), de rejet, de restriction ou d’évictions alimentaires selon un questionnaire personnel (GRAM, Groupe de Recherche sur l’Anorexie Mentale) et selon Morgan et Hayward (16).
Les caractéristiques des patientes sont précisées dans le tableau I. Parmi elles, 37 patientes avaient une anorexie mentale de type restrictive (21 dans le groupe “ guéries ”, 16 dans l’autre ; NS) et 17 (31 %) avaient des crises de boulimie et/ou des vomissements au moins une fois par semaine (6 dans le groupe “ guéries ”, 11 dans l’autre).
Méthodes
La réponse à l’EDI était obtenue dès le début de l’hospitalisation (2-4 jours). La version utilisée était celle de Criquillion-Doublet et al. (17). Le questionnaire (18-22) comporte 64 items répartis en 8 groupes de questions.
Celles-ci concernent le comportement alimentaire et l’image corporelle (pulsion morbide et impérieuse d’être mince, crises de boulimie, insatisfaction corporelle) et des traits de caractères fréquents chez les malades atteints de troubles du comportement alimentaire (perfectionnisme, méfiance à l’égard d’autrui, sentiment d’impuissance, difficultés d’introspection, peur de grandir). Le score total est la somme des scores de chacune des sous-échelles (20).
L’évolution de l’anorexie mentale fut déterminée en utilisant la méthode de Morgan et Hayward (16). Il s’agit d’un entretien semi-structuré qui détermine l’état nutritionnel, menstruel, mental, et le fonctionnement social et sexuel (20). Le score de chaque sous-échelle varie de 1 à 12 et un index est obtenu à partir de la moyenne à chacune des sous-échelles. Le score maximal (égal à 12) est celui de la population féminine générale de cette tranche d’âge (21, 22). Les malades ont été suivis par la même équipe, sans différence entre les 2 groupes : l’approche était triple, nutritionnelle et diététique, comportementale et analytique.
Pour classer les malades, au bout d’au moins 6 ans, en malades guéris et restant atteints de troubles du comportement alimentaire, nous avons utilisé les critères très rigoureux de Jeammet et al. (1984). Les patients guéris devaient répondre aux critères suivants : 1) aucune rechute depuis au moins 4 ans à la fin du suivi ; 2) un indice de masse corporelle supérieur à 18,5 kg/(m)2 ; 3) la disparition de la peur de manger et de devenir obèse ; 4) l’absence de restriction alimentaire notable ou constante ; 5) une qualité de vie jugée “ satisfaisante ” par les malades (sans qu’il soit tenté de savoir ce que ceci voulait dire) ; 5) une autonomie sociale et familiale réelle (sauf mineures). Les autres malades étaient classés “ non guéris ”.
Pour juger de la fiabilité des réponses au dernier questionnaire envoyé, les 3 questionnaires antérieurs étaient revus et un entretien semi-dirigé était effectué, qui visait à rechercher des signes de persistance de la maladie.
L’étude fut réalisée par un chercheur (CB) n’ayant eu aucun rôle dans le traitement et le suivi des malades, afin de limiter les biais liés au thérapeute ou à la peur du patient de dire du mal de l’équipe ou d’être mal jugée par elle. Les questionnaires ont été codés et analysé de façon anonyme. L’accord écrit des malades a été demandé, avec agrément du dessin et des objectifs de l’étude par le Comité d’éthique.
Analyse statistique : Le logiciel SYSTAT, version 5.2, a été utilisé pour les analyses statistiques (Systat Inc., Chicago, USA). Les résultats ont été exprimés en tant que moyennes et déviations standards (DS) ou médianes et extrêmes. Les patientes des 2 groupes ont été comparées par analyse de variance (ANOVA) et test de Student. Le sexe, l’âge et l’indice de masse corporelle (IMC) ont été introduits dans le modèle comme variables de confusion indépendantes, après assignation à une classe de valeurs. Les fréquences des signes ou troubles ont été comparées par le test du chi 2. Le seuil de signification statistique a été fixé à P<0,05.
4. Résultats
La figure 1 indique les résultats nutritionnels des malades des 2 groupes.
Figure 1 : Etat nutritionnel et comportement alimentaire au terme du suivi dans les 2 groupes
Indice de masse corporelle (IMC) de référence : 18,5 kg/(m)2 ; Règles : % des malades ayant retrouvé leurs règles ; Apports : apports énergétiques, en % des apports théoriques (dépense énergétique de repos x 1,4) ; Peur de grossir et angoisse autour du repas : sur une échelle de 0 à 10 (ici de 0 à 100)
Le tableau II donne les scores obtenus en fin d’étude au questionnaire de Morgan-Russell. Les différences entre groupes étaient hautement significatives pour l’état nutritionnel (P < 0,001), la fréquence des règles (P < 0,01), l’état psychologique (P < 0,01), l’insertion sociale (P < 0,02) ou les relations sexuelles (P < 0,01).
Tableau II : Résultats à la fin de l’étude concernant les scores au questionnaire de Morgan et Russell et la capacité d’introspection chez les 54 patients AM, dont 29 furent ensuite considérées comme guéries (Groupe I) et 25 eurent un pronostic défavorable (Groupe II).
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Guéries |
Non guéries |
Comparaisons |
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Score total |
11,4 (± 0,4) |
4,6 (± 1,7) |
P < 0,001 |
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A- Nutrition |
11,3 (± 0,5) |
1,8 (± 2,5) |
P < 0,0001 |
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Capacité d’introspection |
10,8 (± 0,8) |
5,4 (± 1,3) |
P < 0,01 |
Moyenne (± DS) des scores après un suivi de 6 à 10 ans.
Les scores varièrent de 1 à 12. Pour chaque échelle (A à E), le score maximal, de 12, correspond à un comportement normal. Le score total est la moyenne des 5 scores (A à E).
Chez les malades “ guéries ”, les réponses étaient concordantes avec celles faites aux 2 questionnaires antérieurs (donc sur 1 an de suivi en fin de l’étude).
Les scores obtenus à l’EDI à l’inclusion dans les 2 groupes sont montrés dans le tableau III. La figure 1 montre les résultats individuels pour chaque variable. Le score total de l’EDI était deux fois plus élevé dans le groupe des malades toujours atteints d’anorexie mentale que chez les malades ayant guéris : 79,8 versus 32,4 (P = 0,004). De façon assez surprenante, les scores aux sous-échelles de l’EDI des malades qui seraient guéris n’étaient pas très différents de ceux obtenus par les réponses de femmes sans troubles du comportement alimentaire (sauf pour la pulsion morbide d’être mince).
Tableau III : Comparaison des scores aux 8 sous-échelles de l’EDI dans les deux groupes : malades guéris et non guéris (Groupe II).
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Guéris |
Non Guéris |
Comparaisons entre AM |
Femmes normales |
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Score total |
34,4 (± 13) |
77,8 (± 21,4) |
P < 0,001 |
25,6 (± 9,2) |
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1. DT |
5,2 (± 3,1) |
12,3 (± 4,7) |
P < 0,02 |
3,5 (± 1,1) |
± DS: Déviation standard ; 1. DT: Drive for thinness (pulsion morbide d’être mince) ; 2. B: Bulimia (boulimie) ; 3. BD: Body dissatisfaction (insatisfaction vis à vis de son corps) ; 4. I: Ineffectiveness (sentiment d’impuissance) ; 5. P: Perfectionism ; 6. ID: Interpersonal distrust (méfiance vis à vis d’autrui) ; 7. IA: Interoceptive awareness (prise de conscience introspective) ; 8. MF: Maturity fears (peur de la maturité).
En analyse uni variée, 6 scores opposaient nettement les deux groupes. En effet, un score global élevé ((P < 0,001) et un score élevé pour l’excès de perfectionnisme (P < 0,001), la méfiance à l’égard d’autrui (P < 0,004), le sentiment d’impuissance (P < 0,002), l’incapacité d’introspection (P < 0,03) et la pulsion morbide d’être mince (P < 0,02) prédisaient l’évolution à long terme (5-10 ans) de façon significative. Ceci persistait après ajustement pour l’âge, le sexe, l’existence de crises de boulimie et la durée de l’anorexie. Le score pour la boulimie n’était pas statistiquement discriminant (P=0,09).
En analyse multi variée, 3 critères seulement ressortaient : le score total (F = 10,14 ; P = 0,002), et les sous-scores pour l’excès de perfectionnisme (F = 11,6 ; P = 0,006) et la méfiance à l’égard d’autrui (F = 9,92; P = 0,009). Le score de perfectionnisme était environ 3 fois plus élevé et le score de « méfiance à l’égard d’autrui » environ 2 fois plus élevé chez les malades non guéris que chez les malades guéris. Dans les 2 cas, un score supérieur à 10 prédisait l’absence de guérison à 6-10 ans dans 100 % des cas (aucun malade guéri n’avait plus de 10 à chacun de ces 2 scores).
Aucune différence n’était notée entre groupes pour la peur de « grandir » (défaut de maturité), l’insatisfaction vis à vis de son corps, le poids ou l’IMC à l’inclusion et la perte de poids. Douze des 26 patientes ayant un bon pronostic avaient un score > 10 pour le « défaut de maturité » et dix des 26 avaient un score > 10 pour l’insatisfaction vis à vis de son corps.
5. Discussion
En résumé, les malades ayant un mauvais pronostic à 6-10 ans avaient initialement à l’EDI un score total élevé, ainsi que des scores élevés aux sous-échelles « perfectionnisme », « méfiance à l’égard d’autrui », « sentiment d’impuissance », « incapacité d’introspection » et « pulsion morbide d’être mince ». Les 2 premiers (« perfectionnisme », « méfiance à l’égard d’autrui ») étaient ceux qui étaient les plus puissants en analyse multi variée.
Les critères de poids corporel et d’apports énergétiques à l’admission n’étaient en aucun cas prédicteurs de l’évolution ultérieure.
Notre étude confirme l’hypothèse de Garner & Olmsted (21-23) selon laquelle l’EDI a une valeur pronostique dans l’anorexie mentale. En effet, les malades jugés non guéris avaient un score global deux fois plus élevé à l’EDI que les malades guéris à 6-10 ans. L’analyse multi variée a montré l’intérêt des sous-échelles visant à apprécier l’excès de perfectionnisme et de méfiance à l’égard d’autrui : plus haut était le score et plus mauvais était le pronostic. Ceci est en accord avec les résultats de Toner et al. (14) pour le “ Perfectionisme ” et de Sohlberg et al. (24) pour la méfiance à l’égard d’autrui. De même, Bastiani et al. (9) trouvèrent qu’un excès de perfectionnisme était prédictif des rechutes ultérieures et de l’échec du traitement. Il faut entendre ici « perfectionnisme » non pas comme une qualité d’investissement professionnel ou familial réussi, mais comme un manque de confiance en soi de malades qui s’avèrent incapables d’arrêter de travailler par peur de l’échec (elles travaillent 3 fois plus que les autres, même si elles ont de bons résultats) et par peur que ne revienne l’angoisse (de vivre, de manger, de l’avenir…). Ce « perfectionnisme » est en fait assez proche du trouble obsessionnel et compulsif.
Ce que nous avons trouvé en analyse uni variée ne s’oppose pas aux résultats d’autres auteurs : un sentiment d’impuissance élevé et une incapacité d’introspection plutôt faible ont été notés par Toner et al. (14) comme facteurs de mauvais pronostic. Maddocks et Kaplan (25) ont observé, chez des patients boulimiques non guéries, un haut degré de sentiment d’impuissance.
Nos résultats concernant les scores “ pulsion morbide et impérieuse d’être mince ” confirment ceux de Steinhausen et Seidel (8), Toner et al. (14) et Smith et al. (15). Ils soustendent l’assertion de Garfinkel et Garner (10) et Slade (26) selon laquelle le fait de dire qu’on est vraiment gros alors qu’on est maigre pourrait prédire une évolution défavorable du trouble du comportement alimentaire. En effet, dans notre expérience, beaucoup de patients reconnaissent assez vite, dès la première consultation, qu’ils sont maigres, mais qu’ils se sentent « malgré tout » gros.
L’absence de différence statistique entre le groupe guéri et le groupe « non guéri » pour la sous-échelle “ boulimie ” ne permet pas de tirer une conclusion définitive. Notre étude ne comportait en effet qu’un petit nombre de boulimiques. Ce paramètre a été jugé prédictif par Claes et Norring (6). Par ailleurs, Criquillon-Doublet et Guelfi (17) ont trouvé des scores totaux à l’EDI plus élevés en cas de boulimie qu’en cas d’anorexie restrictive.
Il est intéressant de noter que près de la moitié des malades anorexiques qui allaient être considérées comme guéries avaient un score total et des scores aux sous-échelles proches des valeurs de femmes normales de même âge (voir tableau), à l’exception bien sûr des 2 sous-échelles « pulsion morbide d’être mince » et « insatisfaction vis à vis de son corps ». Il n’y avait dans ce groupe que des malades ayant une AM restrictive. En dehors du fait que le rêve de toute femme actuelle est d’être très mince et que beaucoup donc ne se sentent pas satisfaites vis à vis de leur corps et de leur poids, d’autres hypothèses peuvent être formulées. On ne peut pas exclure que les scores aux sous-échelles de l’EDI mesurent en fait plus les conséquences de l’anorexie mentale et surtout de la boulimie, plus que la maladie proprement dite. Un certain nombre de femmes n’ayant aucun trouble du comportement alimentaire ont une certaine insatisfaction : sentiment d’impuissance, attachement excessif aux détails (excès de perfectionnisme), sentiment de méfiance, faibles capacités d’introspection et peur de l’avenir. De plus, la malade atteinte d’une anorexie mentale de type restrictif est dans la toute puissance. Elle peut fort bien penser qu’elle n’a pas de problèmes. Enfin, il est possible que certains de ces critères mesurent les capacités des malades à évoluer vers la guérison et non les éléments en cause dans la genèse du trouble du comportement alimentaire. Un investissement fort dans l’avenir (donc sans peur), l’analyse de son fonctionnement (introspection) et l’appui que vous apportent les autres (pour ceci il faut écarter la méfiance) sont autant de facteurs qui permettent aux malades de mieux se battre.
En conclusion, un certain nombre de patients ont un mauvais pronostic. Ce sont ces malades qui ont les caractéristiques mentales suivantes : 1) un perfectionnisme confinant à l’obsession ; 2) un rejet de l’aide apportée (ou proposée) par autrui ; 3) le sentiment que “ tout leur échappe ” ; 4) l’incapacité de faire des liens internes entre leurs troubles et certains affects (manque de confiance, féminité, sexualité ...) ; 5) l’absence d’évolution de leur conviction d’être grosse. Ces malades doivent être repérés et poussés très fortement à une prise en charge plus approfondie. Ces malades et éventuellement leurs parents doivent être prévenus que la guérison sera longue et difficile à obtenir. La psychothérapie sera, chez ces patients, intensive et fortement orientée sur ces thèmes. Ils devront pouvoir bénéficier d’une prise en charge spécialisée et multi disciplin aire.
6. Références
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Tableau I : Caractéristiques des 54 patientes AM, dont 29 furent ensuite considérées comme guéries (Groupe I) et 25 eurent un pronostic défavorable (Groupe II).
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Groupe I |
Groupe II |
Total |
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Age en fin d’étude (ans) |
28,4 (± 3,3) |
29,7 (± 5,9) |
29,1 (± 4,8) |
Moyenne (± DS) ; IMC : indice de masse corporelle en kg/(m)² ; R : forme restrictive (sans vomissement ni boulimie) ; B : boulimie ou vomissements
* : P < 0,02 entre les 2 groupes.
IMC le plus bas et le plus haut : dans le laps de temps situé entre l’inclusion et la fin de l’étude.
Publié en 2008
