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Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
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Cas clinique et complications Traitement Divers Les études scientifiques
Obésité Nutrition Alimentation

Anorexie mentale et boulimie : les bases

1. Définitions
1.1. L'anorexie mentale
1.2. La boulimie
2. Diagnostic
2.1. Anorexie mentale (clinique)
2.2. Boulimie (clinique)
2.3. Anorexie mentale (biologie)
2.4. Boulimie (biologie)
3. Anorexie mentale et boulimie
3.1. Physiopathologie
4. Complications dans l'anorexie mentale
4.1. Ostéoporose
4.2. Dénutrition
5. Traitement
5.1. - La psychanalyse
5.2. - La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
5.3. - L'approche nutritionnelle
5.4. Médicaments et anorexie mentale
5.5. Médicaments et boulimie
6. La guérison

Depuis quelques années, le traitement de ces deux troubles du comportement alimentaire s’est enrichi de plusieurs moyens qui ont tous fait la preuve de leur efficacité et permettent à beaucoup de malades de s’en sortir. De même, la physiopathologie de ces maladies s’est enrichie d’un savoir qui les éclaire d’un tout autre point de vue.

1. Définitions

1.1. L'anorexie mentale

L’anorexie mentale, c’est avant tout la peur de grossir (ou de regrossir) qui soutient un besoin véritablement addictif de restreindre son alimentation. L’anorexie mentale n’a rien à voir avec une anorexie dépressive ou cancéreuse : la malade a faim et lutte contre sa faim. Ce n’est pas une perte d’appétit.

1.2. La boulimie

La boulimie est la répétition, au moins deux fois par semaine, de crises faites de l’ingestion massive, sans faim ni rassasiement, d’une quantité très importante de choses alimentaires, sans plaisir. A chaque crise, il y a un sentiment très fort de perdre le contrôle et le besoin impérieux de se débarrasser de cet excès alimentaire : la malade provoque un ou des vomissements. Elle a le plus souvent une pensée anorexique très importante : sa peur de grossir la fait s’engager dans des comportements compensateurs : vomissements donc, jeûne de plusieurs jours, sauts de repas… Le plus souvent (90 % des cas), la malade est de poids normal (IMC entre 18 et 25 kg/(m)2).

La boulimie n’a rien à voir avec une compulsion alimentaire (CA) qui serait grave. C’est très différent : la crise de boulimie est toujours associée à un très fort sentiment de perte de contrôle et à l’idée de se débarrasser de cette crise. Dans 90-95 % des cas, la malade provoque un ou des vomissements. Dans 80-85 % des cas, ce qui est « ingurgité » ne l’est pas pour le plaisir (valeur hédonique faible). Ce n’est jamais le cas dans les compulsions alimentaires, où il n’y a pas de vomissements en règle et où le malade se fait quand même plaisir. De plus, dans la boulimie, la pensée anorexique (ne pas grossir) est très puissante, alors qu’elle est absente dans la CA.

2. Diagnostic

Anorexie mentale (AM) et boulimie sont des maladies de la femme jeune (ou de la jeune fille) :

  • 95 % des anorexiques mentales et des boulimiques sont des femmes
  • dans 90 % des cas, ce sont des femmes de 15 à 25 ans.
  • Ces troubles touchent tous les milieux sans distinction.

2.1. Anorexie mentale (clinique)

Le diagnostic est facile et purement clinique, puisque la définition oblige à obtenir par l’interrogatoire les éléments de la pensée anorexique. C’est la peur ou le refus de peser un poids même normal bas, défini par un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 kg/(m)2 (poids (kg)/taille (m)2) et un amaigrissement de plus de 15 % du poids qui définit l’anorexie mentale. La présence de crises de boulimie ou de vomissements n’est plus obligatoire au diagnostic. En effet, seul un malade sur trois fera des crises de boulimie dans son histoire passée ou future et seul un malade sur cinq provoque des vomissements.

Il y a deux formes d’anorexie mentale :

1. la forme restrictive où la malade ne perd du poids que parce q’elle restreint son alimentation, se prive et éventuellement développe une hyperactivité physique,
2. la forme boulimique où la malade s’aide de vomissements et / ou sombre dans des crises de boulimie.

2.2. Boulimie (clinique)

C’est le type de crises, leur fréquence dans la semaine et le refus de grossir qui font le diagnostic de boulimie. Les examens biologiques ne sont ni sensibles ni spécifiques.

2.3. Anorexie mentale (biologie)

Aucun examen biologique n’est requis pour le diagnostic d’anorexie mentale (AM). Au demeurant, les examens qui permettent habituellement de repérer une dénutrition sont ici en défaut : pendant très longtemps, jusqu’à un IMC très bas (<13 kg/(m)2), l’albuminémie, la pré-albuminémie (transthyrétinémie), l’hémoglobinémie, le taux de lymphocytes, la calcémie sont normaux dans l’AM, comme dans la boulimie.

Ainsi, chez 108 malades souffrant d’anorexie mentale et ayant un IMC bas (<16 kg/(m)2), les examens biologiques ci-dessus étaient normaux dans 90 % des cas. On peut cependant noter une anémie modérée (entre 11 et 12,5 g% dans 15 % des cas).

L’aménorrhée est très fréquente dans l’anorexie mentale. Elle n’est cependant pas nécessaire au diagnostic. Elle touche 95 % des malades. Elle est dépendante du poids : elle apparaît le plus souvent au dessous d’un IMC de 18,5 kg/(m)2 et ne disparaît qu’au dessus de cet IMC de 18,5 kg/(m)2.

On distingue 2 types d’aménorrhée :

1. l’aménorrhée primitive, qui apparaît avant la perte de poids et
2. la secondaire, qui n’est notée qu’après une certaine perte de poids.

2.4. Boulimie (biologie)

Le diagnostic est également clinique. Rares sont les malades chez qui une hypokaliémie, une augmentation de la réserve alcaline, une insuffisance rénale fonctionnelle, une hémoconcentration permettent de faire le diagnostic de vomissements. Le plus souvent (50-60 % des cas), il n’y a pas d’hypokaliémie significative (kaliémie > 3,5 mmol/L), malgré des vomissements pluriquotidiens. Dans la boulimie vraie (à poids normal donc), l’aménorrhée est rare (15 % des cas, contre 95 % des cas dans l’anorexie mentale.

3. Anorexie mentale et boulimie

Dans les deux cas, il y a excès d’investissement sur le poids et le régime hypocalorique. Dans les deux cas, le manque de confiance, l’excès de perfectionnisme, le besoin de maîtrise sont importants et fréquents(80-90 % des cas). De même, très fréquent est le manque d’estime de soi. On trouve par ailleurs très souvent une anxiété (60 % des cas), une tendance dépressive antérieure (30-50 % des cas), une maniaquerie (ou des TOC).

L’hyperactivité physique est fréquente, aussi bien dans l’anorexie mentale (50-60 % des cas) que dans la boulimie (30-40 % des cas). Ce n’est plus un critère obligatoire de diagnostic.

Anorexie Mentale et Boulimie : dans les 2 affections, une hyponatrémie est observée dans 15 % des cas : elle est en rapport avec une potomanie (plus de 3 litres de boissons/jour).

3.1. Physiopathologie

Anorexie mentale et boulimie s’inscrivent dans un contexte génétique. Le risque de développer un trouble du comportement alimentaire (TCA) est 3 à 4 fois plus grand dans une famille prédisposée que dans les autres familles.

Les facteurs de risque sont maintenant très bien identifiés :

  • Un TCA (quel qu’il soit) dans la famille : anorexie mentale, boulimie, compulsions alimentaires sévères. C’est le TCA qui compte, pas son type. Le risque par exemple de souffrir de boulimie est multiplié par 3 s’il y a des cas d’anorexie mentale dans la famille ;
  • Une tendance dépressive familiale (au moins deux membres touchés) ;
  • Une anxiété, quelle qu’en soit la forme (anxiété généralisée, phobie, TOC) ;

Ces ATCD familiaux sont d’origine génétique : ils s’observent au sein aussi bien qu’en dehors de la famille proche, avec un risque relatif de 3. On peut les trouver chez des membres avec lesquels la malade n’a jamais été en contact.

Parmi les autres facteurs de risques familiaux non génétiques, il y a :

  • L’importance attachée par le père à une silhouette féminine mince (le père supporte mal les "grosses") et à la forme physique. Le risque relatif de faire alors un TCA est multiplié par trois (RR=3) ;
  • L’importance attachée par la malade et sa famille à l’activité physique et sportive. On trouve deux à trois fois plus souvent des ATCD personnels de sport à haut niveau chez les adolescentes souffrant d’anorexie mentale et de boulimie.
  • La difficulté dans la famille à gérer ou exprimer les conflits.
  • On ne retient plus en revanche, d’un point de vue statistique (ça ne « sort pas » dans les études cas-témoins), le rôle d’une mère fusionnelle ou d’un père absent.

Un trouble du comportement alimentaire (TCA) survient le plus souvent en dehors de tout contexte médical : on ne retrouve pas plus de diabète, de maladie cœliaque, de maladie de Crohn, de maladie rénale dans le passé ou le présent des malades souffrant de TCA. De même, le risque d’anorexie mentale et de boulimie ne semble pas augmenter du fait d’un diabète insulino -ou non insulino- dépendant.

En revanche, le risque de développer des compulsions alimentaires sévères est augmenté par la présence d’une obésité. De même, le risque de surpoids et d’obésité est augmenté (doublé) en cas de compulsions alimentaires sévères (> 2/semaine). Mais les compulsions alimentaires ne sont pas la cause la plus fréquente de l’obésité dans notre pays : environ 15 % seulement des obésités sont en rapport avec des compulsions alimentaires identifiées. Les causes génétiques et environnementales (sociales), l’excès de matières grasses et la réduction de l’activité physique des populations sont les facteurs les plus importants.

4. Complications dans l'anorexie mentale

4.1. Ostéoporose

L’AM expose à un risque grave d’ostéoporose. L’ostéoporose est la première complication chronique de l’AM : elle y est à la fois fréquente et sévère. C’est la maladie qui entraîne le plus d’ostéoporose. L’ostéoporose apparaît après 5 ans d’évolution, touchant alors plus de 10 % des malades. Elle frappe près de 30 % des malades après 10 ans d’évolution. Au-delà de 15 ans d’évolution, un malade sur deux est touché. Le risque fracturaire est important : après 10 ans d’évolution, 10 % des malades ont des tassements vertébraux (rachis lombaire), des fractures spontanées du bassin ou de la hanche.

4.2. Dénutrition

La dénutrition est une complication majeure de l’anorexie mentale. Elle touche 80 % des malades à un moment ou à un autre de leur maladie. Elle va entraîner :

1. Une perte de masse musculaire
2. Un défaut de fonctionnement musculaire, notamment des muscles digestifs (constipation, ralentissement de la vidange gastrique, dyspepsie)
3. Une asthénie, une frilosité, une anxiété, un état dépressif, des troubles du sommeil ;
4. Une perte de substance blanche et une perte de substance grise cérébrales, dès 5 ans d’évolution. On ignore le risque à long terme de ce déficit.

Le risque de développer une obésité est bien plus faible en cas d’anorexie mentale ou de boulimie : seuls respectivement 1 et 3 % des malades développeront une obésité, contre 10 % de la population générale. Même les malades qui font des crises de boulimie, qu’ils soient à poids bas (IMC<18,5 kg/(m)2) ou à un poids normal, développeront quatre fois moins une obésité que des personnes n’ayant pas ces troubles du comportement alimentaire. En revanche, dans la phobie alimentaire de l’enfance et l’anorexie de la petite enfance, le risque d’obésité est un peu accru.

5. Traitement

Le traitement est actuellement bien codifié. Il repose sur une triple approche :

1. nutritionnelle,
2. comportementale,
3. psychanalytique

5.1. - La psychanalyse

Elle n’a pas fait la preuve de son efficacité dans l’anorexie et la boulimie. Si elle peut aider certains malades, deux aspects en limitent l’intérêt : l’alexithymie, c’est à dire la difficulté qu’ont les malades à faire des liens internes-externes (introspection) ; le fait que le TCA prend toute l’énergie et le cognitif des malades, laissant peu de place au travail en profondeur, tant que le TCA est au 1er plan.

5.2. - La thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

  • Est un moyen efficace de traitement de l’anorexie mentale et de la boulimie : elle a fait la preuve de son efficacité au sein d’études randomisées (tirage au sort). Dans ces études, le groupe « contrôle » était constitué de malades sur la liste d’attente ou, dans quelques études, de malades sous psychothérapie individuelle de type psychanalytique.
  • La TCC consiste à identifier avec le malade les pensées, les émotions et les sentiments qui l’agitent lorsqu’il rejette l’acte de s’alimenter, lorsqu’il ressent le besoin d’une hyperactivité physique ou d’une crise de boulimie.
  • La TCC ne cherche pas le « pourquoi » dans l’enfance, mais le « comment » dans le présent. Elle cherche aussi à donner au malade des pistes concrètes pour ne plus le faire (son jeûne, son hyperactivité physique, sa crise de boulimie).

5.3. - L'approche nutritionnelle

A également fait la preuve de son efficacité dans des études prospectives randomisées (voir : approche nutritionnelle) avec un groupe contrôle recevant le traitement classique, mais pas l’ approche nutritionnelle. Le travail diététique et nutritionnel (intérêt d’un poids normal et d’un tissu adipeux minimum) doit être inclus dans l’approche cognitive et comportementale (TCC) à laquelle il se lit facilement.

Dans l’anorexie mentale, l’assistance nutritive, sous la forme d’une nutrition entérale (NE) discontinue d'appoint par sonde nasogastrique (NG), a prouvé son efficacité à l’occasion d’études contrôlées : dans une étude prospective contrôlée chez 61 malades hospitalisés, la NE a permis une prise de poids un peu meilleure (plus de gain de masse maigre), plus rapide (durée d’hospitalisation diminuée d’un mois) chez 27 des 31 malades (87 %) du groupe NE, sans altérer le travail comportemental sur l’alimentation, en comparaison du groupe contrôle qui recevait conseils diététiques, TCC et groupe de paroles. En cas de crises de boulimie, la NG et la NE ont permis l’arrêt des crises plus souvent (83 % des 53 malades) que ce qui était observé dans le groupe contrôle (38 % des 52 malades), et ce chez des malades ambulatoires. Dans cette étude randomisée avec un groupe contrôle recevant TCC, groupe de paroles et conseils diététiques, le résultat sur l’arrêt des crises grâce à la NE était associé à un meilleur état nutritionnel. Surtout, le résultat persistait 12 mois plus tard, puisque 63 % des malades restaient sans crise à un an. Ces deux études peuvent être lues sur ce site : « nutrition entérale » et « sonde gastrique dans la boulimie ».

A côté de ces approches, qu’en est-il de l’approche médicamenteuse ? Elle est décevante :

5.4. Médicaments et anorexie mentale

Aucun traitement médicamenteux ne permet une prise de poids meilleure que le placebo (contre la TCC) : ni les médicaments orexigènes, ni les anxiolytiques, ni les neuroleptiques de première ou de dernière génération, ni les anti-dépresseurs, sérotoninergiques ou autres. Ces médicaments ne permettent pas non plus une plus grande prise de poids, une plus grande prise alimentaire, ni un comportement alimentaire meilleur qu’en leur absence (études contrôlées contre placebo + TCC négatives).

Ces médicaments ne doivent donc être prescrits qu’au « coup par coup », pour aider à lutter contre une anxiété trop forte, un état dépressif net (bien rare en cas d’anorexie mentale, fréquent en cas de boulimie).

En cas d’anorexie mentale, les hormones oestro-progestatives, qui doivent être prescrites pour prévenir l’ostéoporose, n’ont aucun effet sur la prise alimentaire, la prise de poids et le comportement. Les corticoïdes sont sans effet.

5.5. Médicaments et boulimie

Les anti-dépresseurs sérotoninergiques (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, ou IRS) ont prouvé leur efficacité sur les crises (études en double insu contre placebo). Dans un peu plus d’un cas sur deux, au bout de 20 à 30 jours, ils permettent la diminution (30 %) ou l’arrêt (20 %) des crises, que le malade soit ou non dépressif.
La dose efficace est élevée : deux, voire trois unités (gélules ou cp) par jour (ex. : Prozac : 2 gélules/jour) en une prise matinale. Le traitement doit être associé à une TCC et poursuivi au moins 7 à 9 mois. Il ne doit être arrêté, s’il est efficace, que très progressivement (en 6 semaines par exemple).

6. La guérison

Elle peut être obtenue en cas d’anorexie mentale et de boulimie, contrairement à ce qui se passe dans d’autres troubles nutritionnels, comme l’obésité par exemple :

Anorexie mentale : 50 % des malades guérissent sans séquelle alimentaire, ni comportementale, ni nutritionnelle (IMC > 18,5 kg/m2), ni hormonale (règles, fécondité). Le retour à un IMC normal permet le retour des cycles menstruels et la récupération, partielle voire totale, de l’ostéoporose.
Boulimie : 50 % des malades guérissent également, c’est à dire sans séquelle sur le comportement alimentaire : alimentation normale, plus de crise, plus de vomissements.
Ceci a été montré par plusieurs équipes et obtenu grâce à un traitement moderne, quoique maintenant classique : prises en charge nutritionnelle, comportementale et psychanalytique couplées.


 

Publié en 2008
 


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