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Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
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Cas clinique et complications Traitement Divers Les études scientifiques
Obésité Nutrition Alimentation

Compulsions alimentaires

1. Définition des compulsions alimentaires
2. Épidémiologie des compulsions alimentaires
3. Facteurs favorisants
4. Formes cliniques des compulsions alimentaires
5. Signes associés à la compulsion alimentaire
6. Complications
7. Physiopathologie succincte
8. Pronostic des compulsions alimentaires
9. Traitement des compulsions alimentaires

1. Définition des compulsions alimentaires

Les compulsions alimentaires - maladie se définissent par la présence de 4 critères (DSM IV) :

1. La survenue, au moins 2 fois/semaine, de crises compulsives alimentaires ;

2. Chaque crise est faite de l’ingestion assez importante, compulsive (rapide) d’aliments, sans faim ni rassasiement, avec un certain sentiment de perte de contrôle.

3. Il y a un certain niveau de plaisir et pas de besoin de compenser, en s’en débarrassant. Il n’y a pas de pensée anorexique et pas de vomissement provoqué (<5 % des cas). Il n’y a en règle pas d’autres formes de « compensation », à l’exception des évictions alimentaires et des sauts de repas.

Le poids est donc normal haut ou excessif : surpoids ou obésité, selon la fréquence des crises de compulsions alimentaires et la prédisposition génétique à l’obésité. L’obésité est donc très souvent liée à la compulsion alimentaire.

2. Épidémiologie des compulsions alimentaires

Il n’y a pas de statistiques nationales. On admet que 4 % à 6 % des adolescentes et femmes de moins de 50 ans en sont atteintes. Ceci ferait 400.000 à 500.000 personnes adultes en France.

La compulsion alimentaire touche surtout la femme (>70 % des cas), mais pas seulement. Toutes les classes sociales (pas de prédominance nette), toutes les races (inclus les femmes noires) sont touchées.

L’âge de début est plus tardif que celui des deux autres TCA : entre 25 et 45 ans.

3. Facteurs favorisants

Le rôle des régimes hypocaloriques est établi : dans 80 % des cas, la compulsion alimentaire est précédée par un régime.

Les adolescentes très souvent au régime pour maigrir ont 3 fois plus de risque (risque relatif : RR) de développer un TCA, dont la compulsion alimentaire, que celles qui n’en font jamais. Environ 12% de sujets en surpoids et 12-15 % des patients obèses sont compulsifs. En revanche, 30 à 40% des obèses ayant suivi au moins trois régimes hypocaloriques pour maigrir souffrent de compulsions alimentaires. Le rôle d’un excès d’importance apportée à la minceur est avéré : le RR est de 3 chez celles et ceux qui lisent très souvent des journaux de mode.

La compulsion alimentaire touche environ 5 % des adultes qui ne sont jamais au régime, 10-15 % des personnes en surpoids, 15-20 % de ceux qui sont en surpoids ou obèse qui ont fait au moins deux régimes hypocaloriques et jusqu’à 40 % de ceux qui sont obèses et sont tout le temps au régime.

Le rôle des facteurs génétiques reste à démontrer. Il est moins net que pour l’anorexie mentale et la boulimie. Les facteurs pourraient être du côté des récepteurs et/ou effecteurs de la dopamine et des opiacés endogènes, si l’on en croit 2 études comparant obèses compulsifs et non compulsifs.

Le rôle d’un TCA chez les proches (avant tout la mère) est établi : RR = 3.

Le rôle d’états dépressifs ou d’états anxieux dans la famille est établi : RR = 3.

Chez la femme adulte, le rôle d’une grossesse est avéré. Dans un cas sur cinq, la compulsion alimentaire démarre à la fin ou dans les suites immédiates de la grossesse.

4. Formes cliniques des compulsions alimentaires

On distingue plusieurs formes cliniques :

1- Les formes compulsives impulsives : elles représentent 30 % du total. La malade ressent un besoin urgent de sa crise et ne peut pas s’y soustraire. Cette forme est associée en général à une dépression sévère, souvent en cours de traitement.

2- Les formes compulsives non impulsives (70 % des cas) : la crise est programmée.

3- Les formes nocturnes : elles commencent à partir de 22-23 h (« night eating syndrome »).

4- La frénésie alimentaire : la crise est monstrueuse et les malades peuvent prendre 30-40 kg/an.

5- Les crises exclusivement sucrées (craving) : elles ont probablement un mécanisme différent des crises indifférenciées.

Le passage de la compulsion alimentaire à la boulimie est rare : moins de 5 % des cas : la malade se met à vomir de plus en plus.

Le passage de la compulsion alimentaire à l’anorexie mentale est rare : moins de 5 % des cas : la malade, ne supportant plus de se voir grossir, saute des repas et se met à maigrir de plus en plus.

Le risque de surpoids et même d’obésité est fréquent en cas de compulsions alimentaires : 20 % seulement sont de poids normal, 40 % sont en surpoids et 40 % sont obèses.

5. Signes associés à la compulsion alimentaire

Dans la compulsion alimentaire, l’hyperactivité physique est absente. Souvent ces personnes, du fait de leur dépression, sont peu actives physiquement. Ce n’est pas une cause, mais une conséquence de la compulsion alimentaire.

L’anxiété est fréquente : 30 à 50 % des cas. L’anxiété préexistait souvent (30% des cas).

La dépression est très fréquente (60-70 % des cas). Elle est aggravée par les crises et leur répétition. Elle préexistait souvent à la compulsion alimentaire.

Il convient de rechercher des antécédents de traumatisme sexuel : un cas sur dix environ (3 fois plus que dans la population).

Les caractéristiques mentales sont différentes de celles des boulimiques : le manque de confiance, la mésestime de soi et le sentiment d’impuissance sont présents, mais moins forts. Le besoin de maîtrise, l’excès de perfectionnisme, difficulté à se faire plaisir sont absents, comme le besoin d’un lien affectif fort.

6. Complications

Le décès : sa fréquence n’est pas connue. Il est rare et lié à l’obésité et à ses complications (troubles du rythme, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, HTA, syndrome d’apnée du sommeil…).

Le syndrome métabolique : il est plus fréquent (RR = 2) en cas de compulsion alimentaire qu’en son absence, chez des patients en surpoids ou obèses.

Le diabète : il n’est pas plus fréquent en cas de compulsion alimentaire qu’en son absence. De même, la compulsion alimentaire n’est pas plus fréquente en cas de diabète que chez les non diabétiques. Mais la compulsion alimentaire complique beaucoup le traitement du diabète, modifie la relation à l’insuline des diabétiques (qui se surdosent) et favorise l’émergence de toutes les complications du diabète.

Le gonflement des glandes salivaires : il est absent ici (contrairement à la boulimie).

Le reflux gastro-esophagien : il est fréquent.

Troubles des règles : Ils sont plutôt rares.

L’ostéoporose : elle est absente (au contraire, l’os est plus dense, car le poids plus élevé).

7. Physiopathologie succincte

La restriction alimentaire volontaire, associée à un état dépressif larvé ou avéré, est responsable de la plupart des compulsions alimentaires marquées.

L’épuisement des réserves en neuromédiateurs de type excitateur (sérotonine, dopamine, amphétamine-like, noradrénaline…) explique possiblement (pas de preuve chez l’homme) les crises de compulsions alimentaires.

Les carences alimentaires, en protéines, en acides aminés de type tryptophane et tyrosine et en glucides, mais peut-être aussi en acides gras induisent une augmentation de la faim et de l’appétit, qui, avec la frustration, provoquent la 1ère crise.

De crises en crises, l’anxiété et l’état dépressif s’accroissent. L’estime de soi s’altère encore un peu plus et une nouvelle crise survient.

On évoque, dans la compulsion alimentaire, une conduite addictive : mais ce n’est pas aussi fréquent ni aussi sûr que dans la boulimie. Cependant, il est vrai que bien des malades veulent arrêter, mais ne le peuvent pas. Il y a sans doute ici une dépendance comportementale et psychique.

Cinq cercles vicieux observés dans l’anorexie et la boulimie se retrouvent ici :

1- La malade souhaite un contrôle absolu sur son alimentation, qu’elle restreint ; ce faisant, elle accentue le besoin de manger, la frustration et les carences ; il s’en suit une perte de contrôle qui aboutit à la prochaine crise de compulsion alimentaire.

2- La malade veut perdre du tissu adipeux, mais elle développe des carences en acides aminés tels que le tryptophane ou la tyrosine (pas de preuve scientifique chez l’homme). Ces déficits augmentent probablement le besoin de faire une crise de compulsion alimentaire, pendant laquelle la malade engouffre des quantités énormes de nourriture interdite !

3- L’anxiété et la dépression conduisent à la compulsion alimentaire, qui elle-même aggrave l’anxiété et l’état dépressif.

4- La malade manque de confiance et se méfie d’autrui (peur d’être jugée). Elle fait des crises pour gérer ce mal être. Mais les crises l’aggravent !

5- A travers la compulsion alimentaire, la malade cherche à exprimer son mal être, mais la maladie l’éloigne des autres, ne serait-ce que pour faire ses crises.

On connait des modèles de rats ressemblant à la compulsion alimentaire : si l’on soumet des rats à un régime hypocalorique, ils perdent du poids. Si, au sortir de ce régime, on leur propose des aliments très palatables, ils font des crises alimentaires qui semblent peu contrôlées. Un stress chronique modéré mais répétitif induit des compulsions alimentaires. Des rats à tendance dépressive (génétiquement ou non) font plus de crises de compulsion alimentaire que les autres, surtout lorsqu’on les stresse.

8. Pronostic des compulsions alimentaires

Le pronostic de la compulsion alimentaire est mal connu :

  • Aggravation ou apparition d’un surpoids ou d’une obésité, dont elle complique le traitement. Les malades adhèrent mal au régime et perdent moins de poids.
  • Aggravation ou apparition d’une l’anxiété, et/ou d’un état dépressif parfois marqué dans 30-40 % des cas. Altération modérée de la qualité de vie et des relations socioprofessionnelles ;
  • Environ 50 % des malades guérissent.

9. Traitement des compulsions alimentaires

Il doit être multi-disciplinaire. Il doit comporter 3 volets :

1- Un volet nutritionnel : il faut fixer les deux cibles indispensables à la guérison. Atteindre et maintenir un IMC d’au moins 25 kg/(m)2. Ne pas chercher une perte de poids trop importante. La cible n’est pas la perte de poids, mais l’arrêt des crises. Il faut faire atteindre et maintenir des apports énergétiques compatibles avec le maintien du poids fixé.

Il s’agit de malades plutôt dépressives qui ont donc des besoins un peu inférieurs à ceux des personnes de poids normal. On admet que la dépense énergétique (DE) de repos (DER) est de 5% inférieure à celle des personnes de même âge et IMC. La DE postprandiale n’est pas connue.

On peut calculer les besoins de la façon suivante : cliquer ici. Là, on trouve le calcul de la dépense énergétique totale (et de repos). Il est souvent souhaitable de proposer des compléments alimentaires : poudre de protéines, minéraux, vitamines, car l’alimentation de ces patients est souvent déficitaire, par peur de grossir. L’apport de protéines spécifiques (enrichies en certains acides aminés comme la tyrosine ou le tryptophane) est intéressante, mais d’efficacité non établie scientifiquement (étude en double insu).

2- Un volet comportemental : Il faut travailler sur le comportement alimentaire : 3 vrais repas, temps passé aux repas allongé, possibilité de manger avec autrui, ne pas se resservir, manger à table et ne manger qu’à table, réintroduction des matières grasses ajoutées et constitutives, du sucre et des aliments sucrés.

Il faut ne pas hésiter à rejeter les idées reçues (cf supra). Il ne faut pas craindre d’opposer une démarche « en contradiction apparente » avec celle pronée dans l’obésité ordinaire.

Il faut aussi travailler sur le comportement non alimentaire : développer une activité physique notamment, mais aussi des relations à autrui et la capacité à se faire plaisir. La thérapie cognitive et comportementale (TCC) est la seule thérapeutique psychologique qui a fait la preuve de son efficacité sur les crises (niveau de preuve fort, mais aucune étude n’a pu être faite en double insu). Douze étude contrôlées ont été menées : 9 ont prouvé que la TCC entraînait une diminution du nombre des crises, un arrêt des crises chez un nombre plus fréquent de malades et une perte de poids un peu plus grande que dans le groupe contrôle. Enfin, la TCC permet de réduire le nombre de rechutes, après sevrage induit par les médicaments.

3- Un volet psychanalytique : Il faut travailler sur le manque de confiance, la peur de l’ennui, le stress et sa gestion, le sentiment d’impuissance. Il n’a pas été établi de preuve scientifique d’efficacité de la psychanalyse. Rappelons qu’un malade compulsif sur dix a des ATCD de traumatisme sexuel.

4- Il existe des traitements médicamenteux efficaces sur les crises : les antidépresseurs sérotoninergiques (niveau de preuve très fort), à la dose de 2 (ou 3) gélules/jour, mais pas moins. Ils sont efficaces une fois sur deux, sans qu’on puisse dire chez qui ils le seront ; ils ne sont pas moins efficaces chez les malades non dépressifs. Ils sont efficaces seulement au bout de 3 à 4 semaines.

L’Orlistat® a fait la preuve de son efficacité (2 études en double insu). Le topiramate (Epitomax®) a fait la preuve de son efficacité (3 études en double insu), à la dose de 200 à 300 mg/jour. Les anxiolytiques sont sans effet. Les antidépresseurs imipraminiques et autres non sérotoninergiques n’ont pas d’efficacité démontrée (niveau de preuve faible). Les neuroleptiques sont à déconseiller (risque de crises accru).

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Publié en 2009


 


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