Association Autrement / Côte d'Or / Dijon / Troubles du comportement alimentaire, anorexie mentale, boulimie
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| (Formulaire à imprimer et à adresser, accompagné de votre chèque, à Association Autrement 9, Rue de Metz - 21000 DIJON) |
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Mlle, Mme, M. ............................................................................................................................................................... |
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 PATIENT |
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| Je souffre de : | |
| Anorexie mentale restrictive |
Boulimie |
| Anorexie mentale et boulimie |
Compulsions alimentaires |
| PROCHE (famille, amis...) |
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