Les troubles alimentaires atypiques
Pr D. RIGAUD - CHU Dijon
A côté des trois troubles du comportement alimentaire (TCA) les plus connus, l’anorexie mentale, la boulimie et la compulsion alimentaire, il en est de moins médiatiques. Pourtant, ces TCA dits atypiques, tous types confondus, ont une fréquence plus grande que celle de l’anorexie et la boulimie réunies.
En effet 4 à 5 % de la population féminine de 15 à 35 ans est porteuse d’un TCA atypique, contre 1,5 % pour l’anorexie, 3 % pour la boulimie et 4 % pour la compulsion.
Ces TCA atypiques génèrent chez les personnes qui en souffrent un mal-être et le sentiment d’être incompris. Bien conscientes d’avoir un TCA atypique qu’aucun médecin ne connait, elles se disent qu’elles sont bizarres, voire un peu folles. Derrière beaucoup de ces TCA atypiques, il y a la pensée que les aliments et l’alimentation sont dangereux, nocifs et en tout cas peu profitables. Beaucoup des personnes qui en souffrent sont, comme c’est le cas pour l’anorexie, la boulimie et la compulsion, de sexe féminin.
On distingue les TCA restrictifs et les TCA hyperphagiques.
1. Les troubles du comportement alimentaire (TCA) restrictifs
1.1. L’anorexie mentale atypique
L’anorexie mentale, c'est une peur de grossir qui pousse les gens à maigrir toujours plus. Mais il existe des formes frontières, où le comportement alimentaire n’est pas tout à fait anorexique. On parle d’anorexie atypique, d’anorexie larvée, de conduite restrictive. Il s’agit surtout de femmes. Le trouble toucherait 2 à 3 % d'entre elles. Ces femmes, qui ont souvent entre 25 et 45 ans, font tout pour ne pas trop manger et pour garder un poids limite bas. Alors que la normale de l’indice de masse corporelle (IMC) se situe chez les femmes adultes entre 18,5 et 25 kg/(m)2, ces personnes ont plutôt 17,5 à 18,5 kg/(m)2 (ex. : 48 à 50 kg pour 1,65 m). Elles ne cherchent pas à maigrir plus, mais ne voudraient pour rien au monde grossir de même 2 ou 3 kg. Elles surveillent donc leur alimentation de très près.
Ce trouble est bien différent de la maigreur constitutionnelle, où les femmes mangent bien et ne grossissent pas (certaines même aimeraient bien). On peut se dire que c’est le droit d’une femme de restreindre son alimentation pour peser 48 kg ! Cependant, il faut la prévenir que le fonctionnement de ses hormones féminines n’est pas optimum à poids bas : environ 15 % d’entre elles ont une aménorrhée (perte totale des règles) ou des règles très rares, d’autres (20-25 %), ont des règles irrégulières et de courte durée. Surtout, la moitié de ces femmes qui ont une anorexie atypique aura des difficultés à être enceinte. Dans les consultations de stérilité, environ une femme sur six a ce type de difficultés vis-à-vis de son poids et de son alimentation. Ces femmes mangent léger, ont exclu toute matière grasse ajoutée et tous les aliments gras. Elles vont rarement au restaurant et peinent à aller chez des amis manger et boire l’apéritif.
1.2. Les restrictions chez les sportives
Dans les clubs de sport (club de fitness), il n’est pas rare de voir de jeunes femmes maigres qui s’activent énormément sur un vélo ou un step. Beaucoup d’entre elles ne sont pas anorexiques au sens strict du terme, mais ont développé un besoin d’être filiforme, presque maigre. Elles mangent peu et vont vite dépenser cet « excès » de calories. Une autre catégorie est représentée par des sportives engagées dans des sports où la minceur, voire la maigreur modérée sont un avantage. Ces sports sont connus : gymnastique, danse rythmique, danse classique, course de semi-fond ou de fond, mais aussi saut en hauteur, en longueur ou saut à la perche, nageuse de fond. Quel est l’avantage d’être un peu maigre ? C’est simple : pour sauter ou voler, il vaut mieux être léger. De même, pour courir longtemps, la dépense calorique est moindre si vous êtes maigre. Pour une course de 100 m, ça n’a pas d’importance. Pour un dix mille mètres, ça devient essentiel. Certaines jeunes femmes se privent de manger pour être plus minces et avoir de meilleures performances. Elles sautent parfois un ou deux repas chaque jour. Le problème est que ceci aboutit au contraire de ce qu’elles recherchent : leurs performances diminuent. Pire, elles risquent plus que les autres un accident traumatique (rupture des tendons ou entorse simple, fracture). Enfin, comme toutes les femmes qui pèsent un poids bas et mangent insuffisamment, elles risquent une perte des minéraux osseux pouvant aller jusqu’à l’ostéoporose.
1.3. L’orthorexie
Une forme particulière de restriction est l’orthorexie. Dans ce comportement, il y a la pensée d’un diététiquement correct : les personnes suppriment tout ce que, dans notre alimentation, est « mauvais pour la santé » et au contraire, augmentent leur consommation d’aliments « bon pour la santé ». Elles excluent donc la viande rouge et la charcuterie pour ne consommer que du poisson maigre ou des légumineuses, elles suppriment les « mauvaises » graisses animales (beurre, charcuterie, lait demi-écrémé…) et d’ailleurs la plupart des graisses, qui « font grossir et donnent du cholestérol » (on sait que c’est faux, mais ces personnes y croient). Bien sûr, il n’est jamais question de chocolat ou de gâteaux, ni de restaurant ou de dîner entre amis, sources d’angoisse. Elles se gavent de légumes verts, de soupe de légumes et de crudités et autres salades. Jamais de vin, ni d’alcool, ni de sodas… Dans les cas les plus marqués, ces personnes dégradent ainsi leur vie sociale et familiale, perdant toute convivialité. Ce comportement est sous-tendu par une angoisse quasi hypocondriaque de la maladie et de la mort.
1.4. Anorexie post chirurgie bariatrique
5 à 10 % des malades qui ont eu une chirurgie bariatrique (anneau, gastroplastie, by-pass) sont pris, au bout de deux ou trois années le plus souvent, par une pensée anorexique très forte : peur de manger, peur de regrossir, anxiété face à l’alimentation. Comme si le cerveau archaïque avait constaté que, maintenant, manger était à nouveau possible, induisant de ce fait une peur de trop manger et de perdre tout le bénéfice de la chirurgie bariatrique.
1.5. Le vomissement induit
Les personnes provoquent les vomissements, quand elles pensent avoir trop mangé, mal mangé ou cédé à ce qu’elles croient être une compulsion alimentaire (mais qui n’en est pas une). Parmi ces personnes, certaines provoquent le vomissement pour éviter de vomir à un moment où elles n’auraient pas le contrôle (par exemple, par peur de vomir en dormant). D’autres vomissent presque tous leurs repas de peur de grossir, alors qu’elles ne sont pas grosses (mais pas non plus maigres). D’autres vomissent certains repas, par peur d’avoir été intoxiquées (elles pensent ainsi se débarrasser du toxique ou du virus supposé ingéré). Le problème est que, chez ces personnes, les raisons de vomir augmentent au fil des mois sans raison évidente (date de consommation dépassée d’un jour, odeur supposée anormale).
1.6. Phobies alimentaires
Ces personnes ne peuvent pas manger, ni même boire, ni même sentir certains aliments, tant elles en ont peur. Sans en comprendre la raison, elles sont terrifiées à l’idée de mettre en bouche de la viande, du fromage, des céréales, des crustacés et fruits de mer, ou des fruits. Ces aliments sont supposés être nocifs pour la santé ou ont déclenché, il y a très longtemps, des troubles digestifs. Ou bien, ils ont été rendus responsables, souvent à tort, de troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée). Ainsi certaines refusent de manger du raisin, après s’être étouffées avec un grain de raisin à l’âge de 8 ans. Ces attitudes phobiques se développent quasi toujours chez des personnes hyperanxieuses, hypocondriaques et angoissées par la mort. Parfois, la phobie est sous-tendue par une pensée ou un traumatisme sexuel (exemple : la phobie des bananes).
1.7. Les comportements phobiques
Il arrive aussi que des gens, en général suite à des problèmes liés à l’alimentation, se mettent à supprimer un aliment puis un autre. C’est le cas chez des personnes qui ont des troubles digestifs et se sont persuadés que l’alimentation y était pour quelque chose. Or une chose est d’avoir des douleurs après le repas, au ventre ou à l’estomac et une autre chose est de prouver que c’est tel aliment qui en est responsable.
A titre indicatif, on accuse à tord un aliment cinq fois sur six d’être responsable d’une allergie digestive. Chez l’adulte, une allergie digestive n’est possible qu’aux dérivés de l’arachide, aux noix et à quelques autres rares aliments. L’allergie au lait n’en est en général pas une (même s’il existe une intolérance au lait qui peut donner de la diarrhée, mais c’est du fait d’un déficit en lactase, enzyme essentielle pour digérer le lait). En fait, la plupart des gens qui incriminent les aliments, parce qu’ils ont mal au ventre après le repas ont une colopathie fonctionnelle qui est bien liée au fait de s’alimenter mais pas à un ou quelques aliments. Malheureusement, il arrive que ces personnes suppriment tellement d’aliments qu’elles sont porteuses de vraies carences chroniques en vitamines, en acides aminés. On voit aussi parfois des personnes chez qui la peur d’attraper quelque chose avec les aliments fait rejeter pas mal d’aliments différents (risque d’infections notamment).
2. Les troubles du comportement alimentaire hyperphagiques
2.1. Hyperphagie prandiale (aux repas)
Ces personnes n’ont pas, au cours du repas, le rassasiement physiologique. La faim ne diminue pas au fil du repas, au contraire, et le coup de fourchette non plus. Plus elles mangent, plus elles ont faim. Des études ont montré que ceci était lié à une relaxation excessive du muscle gastrique. Cette relaxation conduit à une forte hypotonie gastrique qui pousse à manger. Ce sont des candidats types pour la gastroplastie. Pour ces personnes, il est plus facile de ne pas se mettre à table que d’arrêter de manger. Il ne s’agit pas de compulsion, car il s’agit bien de faim. Ces personnes ne sont pas plus anxieuses que la moyenne de la population.
2.2. Compulsion prandiale
Ici, c’est l’anxiété, le sentiment de mal-être ou la dépression qui déclenche l’épisode de compulsion prandiale. Le repas déclenche la crise alimentaire, mais celle-ci reste contrôlée, d’assez faible volume (deux portions de riz ; une baguette de pain …). Le sentiment qui en résulte est celui d’avoir « bêtement » trop mangé, mais sans forte honte ou culpabilité.
2.3. La compulsion alimentaire « contrôlée »
Chaque jour, ces personnes font une crise alimentaire de même nature, de même quantité, avec une évidente sensation de plaisir (ex. : une tablette de chocolat chaque soir à 22h). C’est beaucoup, mais ça ne dérape jamais. Elles « pourraient s’en empêcher si elles voulaient » (elles pensent avoir le contrôle mais ne voient pas l’intérêt d’arrêter, même si elles grossissent). On voit souvent ce comportement chez le fumeur en sevrage. Environ 20 à 30% des gens obèses ont ce type de compulsions. Chez les trois quarts, ces compulsions sont directement liées à un régime trop hypocalorique, trop rigide, trop carencé et trop sévère. Le risque à terme est que les personnes renforcent leur régime et qu’il en résulte une perte de contrôle des crises (= compulsion alimentaire vraie).
2.4. Boulimie-compulsion
La personne alterne crises de boulimie et de compulsion : parfois elle se fait vomir, parfois non. Il s’agit souvent d’anciennes patientes boulimiques qui ne peuvent plus vomir à chaque fois, tant c’est stressant. Il peut aussi s’agir d’anciennes malades compulsives qui ne veulent plus grossir (et dont l’IMC est monté à 25 – 30 kg/m²).
2.5. Compulsions nocturnes
Ces compulsions surviennent exclusivement au-delà de 22 heures. En règle, elles surviennent la nuit, vers 1h-3h du matin : le malade se réveille pour faire sa crise et se rendort, plus serein. Il n’y a jamais de crises diurnes (voir si lien avec texte de fernand). La cause en est l’angoisse nocturne, la peur du noir et la perte du contrôle liée au sommeil. Ces crises ont parfois une relation avec un traumatisme qui s’est passé la nuit.
2.6. Compulsions saisonnières
Beaucoup plus rares, elles ne surviennent que lorsque vient l’automne et disparaissent à la fin de l’hiver. C’est l’idée de l’hiver qui arrive, des jours qui raccourcissent, du soir qui tombe tôt qui les déprime. Ces compulsions sont très souvent liées à un état dépressif saisonnier.
2.7. Les grignotages pathologiques
Il s’agit de la prise alimentaire répétée de petites quantités d’aliments-plaisir (un carré de chocolat, un peu de pain, un gâteau, un bout de fromage, un verre de soda…). L’ingestion est suivie d’une satisfaction, mais la satisfaction ne dure pas et le besoin se fait très vite sentir à nouveau. Il faut remanger un peu. Souvent, ces personnes sont anxieuses ou un peu dépressives. Rarement, elles le sont beaucoup. Ce n’est pas un problème de faim, et ce n’est pas le rassasiement qui les arrête.
3. Les autres troubles alimentaires atypiques
3.1. Les comportements de purge
Quelques rares personnes se font vomir, dans la pensée de contrôle du poids, mais sans vouloir en perdre trop. Elles ne veulent pas maigrir, mais contrôler leur poids. Dès qu’elles ont le sentiment d’avoir trop mangé, elles provoquent un vomissement. Rarement, elles sont prises dans une véritable addiction qui les pousse à se faire vomir chaque jour, avec les risques cardiaques que ceci fait courir. D’autres, beaucoup plus rarement, se font vomir par peur… de vomir. Nous avons vu ainsi quelques femmes qui le faisaient chaque soir, de peur de vomir pendant leur sommeil (alors qu’elles ne vomissaient jamais).
3.2. Le mérycisme
Le mérycisme fait également partie des conduites alimentaires atypiques. Il s’agit de faire revenir dans la bouche par sa seule volonté des aliments qui viennent d’être avalés. Ce n’est pas un vomissement. Les personnes qui le font le font en pleine conscience, mais ne peuvent pas s’empêcher de le faire.
L’ingestion de non-aliments
3.3. Comportements d'ingestion non alimentaire
De rares personnes mangent régulièrement des choses ou des objets qui ne sont pas des aliments : terre, sable, papier, cheveux, et bien sûr ongles, mais aussi exceptionnellement bouts de tissu, petites cuillères, gobelets en plastique, chewing-gum. Elles ignorent elles-mêmes pourquoi elles font ceci et ne peuvent pas ne pas le faire. Si elles s’en empêchent, elles sont mal. A terme, ceci peut provoquer des problèmes gastriques.
4. Prise en charge
La prise en charge n’est pas codifiée. Nous n’avons la preuve de l’efficacité d’aucune psychothérapie ni d’aucun médicament. Face à ces troubles, la prise en charge doit être multidisciplinaire :
- Manger n’est pas seulement se nourrir : Il faut expliquer à ces personnes que manger n’est pas seulement nourrir et qu’avoir la meilleure santé possible ne consiste pas du tout à supprimer de son alimentation tout ce qui est « mauvais pour la santé ». En effet, la viande rouge, le beurre, la charcuterie, les matières grasses, les sauces, les pommes de terre frittes et les autres ne sont pas mauvais en soi. Leur prétendue nocivité ne s’applique que dans des conditions bien particulières : les gens qui ont tendance à grossir, les personnes qui ont un excès de cholestérol dans le sang et surtout, surtout les consommateurs excessifs habituels. Il en est de ces aliments comme de la vitesse en voiture. La « vitesse n’est pas dangereuse », c’est l’abus de cette vitesse, au-delà d’une valeur seuil, dans des conditions particulières et chez certains conducteurs qui peut être dangereuse. Et encore, ça ne fait pas 100 % des situations. Ainsi n’a-t-il jamais été prouvé que le beurre était nocif, lui qui est 2 fois moins cher à l’achat qu’une margarine prétendument bonne contre le cholestérol. Même chez des malades qui ont une maladie cardiaque et un excès de cholestérol dans le sang, la plupart des études qui ont testé beurre contre margarine anti-cholestérol n’ont pas prouvé que prendre 10 g de beurre le matin sur son pain était nocif. De même n’a-t-il jamais été prouvé que le lait est mauvais pour la santé, ni vis-à-vis des maladies cardiaques, ni vis-à-vis d’autres affections. De plus rien ne dit qu’un verre de lait n’est pas utile à celles (ce sont des femmes) qui ne consomment pas de produits laitiers et ont un facteur de risque de développer une ostéoporose. Par ailleurs, la viande rouge, consommée raisonnablement (100 g par jour ou moins) n’est pas un objet dangereux.
- Il faut faire une analyse fonctionnelle de la situation :
Le (la) malade a-t-il grossi ? Est-ce significatif (évolution de l’IMC) ?
L’IMC est-il pathologique, préoccupant ?
Quelle est la tolérance psychique au TCA ? Y a-t-il une souffrance associée ? Y a-t-il une anxiété, un état dépressif associé (se méfier aussi d’un traumatisme sexuel par le passé) ?
Quelle fréquence a le TCA ? Quelle intensité a-t-il ? Quelle durée a-t-il dans les 24 h ?
Il faut ensuite trouver les motivations et les moyens de se soustraire au TCA. Une approche cognitive et comportementale est souvent la meilleure approche.
Il faut identifier le parcours de vie des personnes qui se plaignent de ces troubles alimentaires et tenter de comprendre la signification intime de ces restrictions : peur de la mort, anxiété face à l’idée du désir, peur de se faire plaisir, peur des autres et de leur jugement… Il y a souvent, au fond d’elles-mêmes un manque de confiance, une difficulté à s’affirmer et/ou un sentiment d’impuissance.
- Entreprendre un travail sur le comportement : Quelles pensées et quelles émotions leur viennent-elles à l’esprit juste avant qu’elles le fassent, pendant et après l’avoir fait ? Puis tenter de trouver des expressions différentes à ces pensées et émotions.
5. Conclusion
A côté des troubles du comportement alimentaire classiques (anoreixe, boulimie, compulsion), il en est de plus rares, de moins connus et souvent de moins graves. Pour autant, ils sont en rapport avec un mal-être certain, une insatisfaction, un manque de confiance et d'estime de soi, comme c'est le cas dans l’anorexie, la boulimie ou la compulsion alimentaire. Il faut savoir décortiquer ce mal-être et lui trouver d’autres moyens d’expression. Il faut enfin expliquer à ces personnes les risques éventuels pour leur santé de leur comportement.
Publié en 2013
