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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

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Nutrition Alimentation

Thérapie comportementale et cognitive


 Pr Daniel RIGAUD, Nutrition (Dijon)

La thérapie cognitive et comportementale appliquée à la nutrition est une méthode thérapeutique dont le but est de modifier durablement
le comportement alimentaire par l'apprentissage des fonctionnements.

Elle repose sur l’idée que le patient atteint de troubles du comportement alimentaire est quelqu’un chez qui la maladie est un élément clé de l’édifice d’ensemble : le trouble du comportement alimentaire représente le moyen qu’a trouvé le malade pour répondre à une pression qu’il ne maîtrise pas par ailleurs.

La thérapie cognitive et comportementale est un "traitement du trouble du comportement par l’apprentissage" .

Elle doit être mise en oeuvre chez tous les malades atteints de troubles du comportement alimentaire : anorexie mentale, boulimie, compulsions alimentaires irrépressibles (notamment en cas de surpoids).

1. Les actions

Elles sont au nombre de 6 :

1.  Définir les objectifs
2.  Donner les limites
3.  Informer
4.  Travailler sur le comportement alimentaire
5.  Intégrer ce comportement dans les autres comportements
6. Prendre en compte les composantes mentales, celles qui ont participé à la genèse du trouble du comportement alimentaire, comme celles qui en dérivent

1.1. Définir les objectifs

Le poids à perdre (malade en surpoids ou obèse) ou à prendre (anorexique, anorexique-boulimique).

Les complications associées à l’obésité ou à la dénutrition comme but médical incontournable

Le rythme de la perte ou de la prise de poids : ni trop, ni trop peu (un kilo ou deux par mois, c’est déjà beaucoup). Ne rien faire dans l’urgence, mais pas non plus dans trop de dilettantisme.

Le poids à ne pas perdre : la masse maigre, le « poids de soi » (son image), le poids de sa culture ou de sa famille...

Et le poids à ne pas prendre : celui des crises de boulimie ou de compulsions alimentaires.

1.2. Donner les limites

Ce qu’il n’est pas possible de perdre aussi vite qu’on le voudrait (trop de poids, le mal être, le conflit avec les proches...) !

Pour agir contre un trouble du comportement alimentaire, il faut :

1. Prendre conscience que ce trouble existe
2. Décider d’agir
3. Acter sa décision
4. Se donner les moyens du combat (méthodes, travail)
5. Persévérer

1.3. Informer

La balance énergétique : le poids est la résultante d’entrées (ingesta) et de sorties (dépenses) d’énergie.

La part des nutriments : protides, lipides et glucides : à apports énergétiques égaux, l’organisme stocke le plus facilement les lipides (97 %), puis les glucides (92 %°, puis les protides (80 %).

Les adaptations métaboliques : la perte de poids inclut toujours un peu de masse maigre et donc la dépense énergétique de repos diminue (donc les besoins caloriques aussi). La prise de poids se heurte à des adaptations métaboliques et énergétiques dans l’anorexie mentale.

Les adaptations comportementales : tout régime est une contrainte : l’humeur, l’activité physique, le sommeil peuvent s’en ressentir ; la faim s’accentue souvent au sortir du régime d’épargne protidique. Dans l’anorexie, la peur déstabilise.

Les volumes hydriques : la perte de poids s’accompagne d’une perte initiale d’eau : au début la perte est rapide : elle se ralentit ensuite. En cas de reprise de poids, c’est le contraire.

Le risque de troubles du comportement alimentaire.

L’intérêt de l’activité physique.

1.4. Travailler sur le comportement alimentaire

La défense de la variété alimentaire (les 5 classes d’aliments sont toutes indispensables), au cas par cas.

Les conduites alimentaires : horaires, durée, rythme des bouchées et des déglutitions, mise « en scène » du repas (le plaisir dans la qualité plutôt que dans la quantité).

Les peurs et les contraintes lors du suivi d’un régime hypocalorique (obèse, compulsif, boulimique) ou hypercalorique (anorexie mentale) : les anticiper, c’est déjà un début !

La volonté de maîtrise et ses limites ; le lâcher prise.

La place de l’autre (à table, comme dans le traitement).

1.5. Intégrer le comportement alimentaire à la lumière des autres comportements

La prise alimentaire, notamment hors repas comme gestion du « stress ».

La recherche d’autres types d’épanouissement personnel, le droit à se faire plaisir, le droit à l’échec, le droit à sa juste place, le droit de se montrer...

1.6. Prendre en compte les composantes mentales

La souffrance éventuellement à l’origine de la prise de poids, comme celle qui en dérive : le regard de l’autre, les typologies mentales (conduites oppositionnelles, conduites « paillasson » ou au contraire « hérisson »...), la relation à la contrainte...

Les 10 points à prendre en compte dans la prise en charge :
1. Le manque de confiance
2. L’excès de perfectionnisme
3. Le besoin de tout maîtriser et la peur de « lâcher prise »
4. La perte de l’image de soi (difficulté à s’affirmer autrement que dans le refus)
5. Le rejet du désir
6. Le rejet de l’image de la femme (séduction, sexualité)
7. La difficulté d’expression verbale et émotionnelle (la difficulté d’introspection)
8. La tendance à la dissimulation et la méfiance vis-à-vis de l’autre
9. L’attachement excessif à l’un des parents
10. La peur de ne pas y arriver (à guérir, à vivre…)

2. Les règles

  • Il faut du temps : un point par séance, pas plus. Un plan d’ensemble, pas moins !
  • Il faut de la répétition : les messages ne rentrent jamais la première fois
  • Il faut du jeu : trouver le moyen de mettre à l’aise, de faire sourire
  • Il faut des missions : la thérapie cognitive et comportementale n’est pas la psychanalyse. Au pire, elle ignore les causes pour ne s’attaquer qu’aux conséquences. On ne recherche pas les traumatismes de la petite enfance, on se bat dans l’assiette et autour du « garde-manger ».
  • Il faut de la mise en pratique : la thérapie est indiquée au cabinet du médecin et travaillée à la maison
  • Il faut de la gratification : l’obèse se sent coupable, n’en rajoutez pas ; l’obèse se sent nul, il faut le rassurer ; l’obèse en « veut » toujours trop, il faut le remettre les pieds dans la réalité !

3. Le déroulement

L’idéal est le groupe : les malades s’aperçoivent qu’ils ne sont pas les seuls à fonctionner ainsi. Ils évitent de parler trop de leur cas personnel, ce qui leur donne de la « distance ».

Il faut animer la séance : animer n’est pas faire un cours, mais renvoyer la balle !

Il faut des échanges.

4. Conclusion

La thérapie cognitive et comportementale est essentielle dans la prise en charge d’un malade chez qui le mal être explique, au moins en partie, l’état nutritionnel.

Elle devrait être mise en oeuvre dès que les moyens simples (le régime) échoue à obtenir un résultat significatif.

 

Publié en 2006