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Gastroplasties : traitement de toutes les obésités ?


La prise en charge de l’obésité est une affaire très longue haleine. Beaucoup de malades et de médecins s’y épuisent et cherchent alors, ensemble ou séparément, " le traitement facile " à portée de tous.
Dans notre imaginaire, une intervention chirurgicale a un côté " radical " qui attire. Les gastroplasties, pour cette raison, séduisent bien des malades et des thérapeutes.

1. Mais que peut-on véritablement en attendre ?

La gastroplastie est un recalibrage de l’estomac, à telle fin de réduire son volume " utile " à 60 mL environ. Il en existe plusieurs sortes : gastroplasties verticales bandées avec double série d’agrafes isolant une poche gastrique supérieure et chenal inférieur ; anneau gastrique qui fait comme une ceinture gonflable autour de la partie haute de l’estomac ; par analogie, by-pass gastrique où une anse jéjunale montée est anastomosée à la partie haute de l’estomac, elle-même séparée de la partie basse par une double série d’agrafes.

Il ne fait aucun doute que les malades, après gastroplastie, maigrissent, et maigrissent même beaucoup, dans les 2 premières années (15 à 20 kg pour beaucoup). Ils perdent de la masse grasse (60 à 70 %) et aussi de la masse maigre (30 à 40 %).

Il est clair qu’ils réduisent massivement leurs ingesta, avec pour certains de véritables anorexies et des apports inférieurs à 800 kcal et 40 g de protides par jour.

Il est très fréquent que les repas ne soient plus possibles, le chenal inférieur, large de 7 à 9 mm, ne laissant passer que des aliments longuement mâchés et sélectionnés pour n’être pas trop durs (les crudités et les fruits passent plutôt mal ; et ne parlons pas de certaines viandes) ou ne pas faire bouchon (risque de bézoar).

Il n’est pas si facile de boire en mangeant, car la distension de la poche génère des douleurs dissuasives. Alors, certains patients se nourrissent en " buvant ou suçant " (sodas, glaces, pâtes à tartiner).

Il n’est pas si facile de suivre ces malades : ils ne se plient pas si aisément à la nécessité d’une surveillance médicale. Peut-être est-ce là la conséquence d’une sélection de malades " qui en ont assez " des consultations médicales éprouvantes et veulent " être débarrassés " de leur obésité ?

Un malade sur cinq doit être ré-opéré dans les 5 ans qui suivent, pour troubles du comportement alimentaire ou complication chirurgicale.

Une grosse poignée de patients regrossissent (30 à 50 % selon les séries), tout ou partie (20 % ont retrouvé leur poids antérieur 10 ans plus tard).

2. Alors que dire, que faire ?

  • Ne pas opérer les malades non obèses (indice de masse corporelle < 30 kg/(m)2).
  • Ne pas opérer non plus les malades à l’obésité non compliquée, comme par exemple une obésité modérée (IMC entre 30 et 40 kg/(m)2), gynoïde chez une femme jeune motivée fortement par un souci esthétique.
  • Garder en mémoire que l’empêchement, par la gastroplastie, de céder à un trouble du comportement alimentaire peut provoquer la déstabilisation mentale de certains patients.
  • Expliquer au malade que la gastroplastie n’est pas la " cure " de son obésité, mais qu’elle est un moyen dont on ignore encore les conséquences à très long terme (20-30 ans). Et qu’il faut donc qu’il accepte la poursuite d’une prise en charge diététique et nutritionnelle par une équipe compétente !


Muni de ces propositions, un service hautement spécialisé dans le traitement de l’obésité ne devrait pas faire opérer plus de 0,3 malades par an !

Publié en 2005