Pr D. RIGAUD - CHU Dijon

1. Un régime est une prescription difficile

• En effet, S’il est prescrit à juste titre, il l’est souvent pour une longue période, voire à vie ;
• On mange 3 ou 4 fois par jour : en changer est donc plus dur qu’avaler un comprimé le soir au coucher ;
• Manger est un acte identitaire appris et « fixé » dans l’enfance : « suivre un régime, c’est donc changer un comportement » ;
• Manger est rarement un acte solitaire : on mange en famille ou en groupe. Il n’est pas toujours facile de « changer seul, au sein du groupe ».

2. Il faut se poser les bonnes questions

1. Quel est le but de ce régime ?
2. Quelles priorités a-t-il ?
3. Chez qui je le prescris ? (quelle personnalité a le malade)
4. Pour combien de temps ? (l’expliquer)
5. Y aura-t-il un modèle « relais » ? Un modèle de stabilisation ?

3. Il faut se rappeler que

• Il y a des besoins hédoniques : se faire plaisir au travers de l’alimentation n’est sans doute pas la composante essentielle de l’acte de manger, mais il ne faut pas l’oublier !
• Il y a des règles métaboliques : si l’on prescrit un régime hypo- ou hypercalorique, il faut de toute façon tenir compte des besoins énergétiques et protéiques du malade
• Il y a une composante sociale : avec qui et comment le malade pourra-t-il « faire son régime » ?

3.1. Besoins énergétiques et protéiques

• Environ 1,2 à 1,5 g protéines / kg (de poids idéal) / jour.
   
• Environ 30 kcal / kg (idéal) / jour pour la dépense énergétique de stabilisation plus ou moins l’énergie correspondant au poids que l’on veut faire prendre ou perdre par jour (semaine).
   
• La dépense énergétique de stabilisation : on la calcule idéalement à partir de la masse maigre (muscles et viscères) que l’on souhaite pour le malade, selon sa taille et son âge.
  Pour un homme de 1,70 m, le poids idéal est entre 55 et 72 kg, dont 75 à 80 % de masse maigre.
  Prenons un poids « idéal moyen » de 65 kg ; ceci donne 52 kg de masse maigre. Sa dépense énergétique de repos est de : DER = 30 x 52 = 1560 kcal/jour. Plutôt 27 kcal s’il est d’une famille de gros et plutôt 33 kcal s’il est d’une famille de mince-maigres. S’il est très peu actif (au repos au lit), la dépense énergétique totale quotidienne est de DET = 1,3 x DER ; ceci fait 2030 kcal/jour. Si son activité physique est normale, ceci fait DET = DER x 1,5 soit 2340 kcal/j. S’il est très actif (travailleur manuel) la dépense est de DET = DER x 1,8 = 2800 kcal/j.
   
• L’énergie « associée » à un changement de poids : A ceci, on ajoute ou retranche quelque chose selon que l’on veut que le malade prenne ou perde du poids : calculer environ 700 à 750 kcal pour prendre ou perdre 100 g de masse vivante (que ce soit par jour ou par semaine) : si la DET est de 2400 kcal/j, il faut que les apports énergétiques soient de 2400 – 700 = 1700 kcal/j pour que la malade perde 100 g par jour les premiers jours.
   
• Mais il y aura toujours une adaptation : le malade perd ou gagne moins de poids que « prévu par ces calculs » du fait d’une adaptation métabolique : le métabolisme tourne au ralenti en cas de régime hypocalorique ou selon un mode de gaspillage en cas d’excès. C’est ce qui explique que les résultats obtenus ne sont pas aussi bons que ceux qui sont attendus.
   
• Et tenez compte aussi des besoins en micro-nutriments… La calcium chez la femme, le fer dans les deux sexes et toutes les vitamines (anti-oxydantes notamment : vitamines C, A et dérivés, E et dérivés…).

2.2. Règles métaboliques

• Il y a différentes personnalités : les malades « compliants » et volontaires qui appliquent en se l’appropriant ce qu’on leur prescrit ; ceux qui disent oui mais ne font rien ; ceux qui l’adaptent ; ceux qui sont volontiers dans un rapport de « dominant-dominé » avec le thérapeute (qui cherchent à être « punis » : vous allez dire que ce n’est pas bien, mais...)
   
• Un « bilan » s’impose : quel bénéfice a mon malade à suivre ce régime ? Quels risques court-il à ne pas faire ce régime ?
   
• Et les pertes : Il faut tenir compte, dans certains cas, des pertes digestives ou rénales : une stéatorrhée ou une protéinurie ne sont pas seulement des signes diagnostiques !! Ils doivent être pris en compte dans le bilan protéique du malade.
   
• C’est dire qu’un « régime diététique » (il vaut mieux parler de « modèle alimentaire » d’ailleurs) doit obéir à plusieurs règles.

2.3. Composante sociale

• Le contexte social et religieux doit être connu ;
• Il faut expliquer les raisons du « régime » et donner au patient les limites (ex. : ne pas dire « grâce à mon régime, vous perdrez 6 kg par mois »).
• Il faut développer une pensée positive : un régime, ce ne doit pas être : « dans la colonne de gauche, vous avez les aliments permis et dans celle de droite, les aliments interdits » ! Il faut expliquer ce que le malade peut manger, plutôt que ce qui est interdit (d’ailleurs rares sont les cas d’interdictions totales : maladies métaboliques chez l’enfant, type phénylcétonurie).
• Il n’y a pas d’interdits, mais seulement des aliments à consommer avec modération : en quantité et en fréquence.
• Il faut mettre au point une politique d’appropriation : un « régime ne marche » que si le patient y adhère.
• Il faut éviter les jugements « à la serpe », du type « si vous suiviez mon régime, vous maigririez (ou vous grossiriez) ». Ou bien « Ce n’est tout de même pas difficile » (essayez et vous verrez si c’est facile !).
• Il ne s’agit au demeurant pas de « maigrir » (obésité) ou de « grossir » (anorexies, maladies digestives), mais d’équilibrer son bilan nutritionnel.
• Il faut expliquer que tout se joue « dans la durée » : ex. : ce n’est pas tant difficile de maigrir (ou de prendre du poids), c’est souvent bien plus dur de maintenir le résultat obtenu !!

3. Conclusion

• Le problème des « régimes », pour le malade, c’est la faisabilité !
• Donc, il faut le lui expliquer !
• Et à sa vie il faut coller.
• Il faut prescrire ce qui est faisable
• Et donner du concret,
• adapté au contexte socio-familial,
• En tenant compte de la personnalité.

Publié en 2006