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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées Cas clinique et complications
Anorexie mentale et troubles digestifs Anorexie mentale et TCA : des déficits bien au-delà du tissu adipeux Cas clinique : anorexie mentale Dénutrition de l'adulte jeune : une complication de l'anorexie mentale Imagerie cérébrale et TCA Malnutrition protéique et anorexie mentale Ostéoporose Retentissement social des TCA Risques somatiques de l'anorexie mentale TCA et troubles du cycle menstruel
Traitement Autre TCA Les études scientifiques
Obésité Nutrition Alimentation

TCA et troubles du cycle menstruel


Professeur Paul SAGOT - CHU de Dijon


1. Introduction

L’évolution des cycles menstruels dépend d’un équilibre très fragile entre l’utérus, les ovaires, l’hypophyse, le cerveau et l’ensemble de l’organisme de la femme. Les hormones sexuelles (œstrogènes, progestérone, androgènes) sont des dérivés du cholestérol. Elles sont sécrétées par les ovaires sous l’influence des hormones hypophysaires (FSH, LH) mais également par les tissus graisseux (épiploon, adipocytes).

Un défaut d’apport en graisses animales (anorexie), un déficit pondéral ou un excès d’exercices physiques (anorexie, sport intensif) ou des excès (obésité) vont aboutir à une suspension réversible des cycles menstruels. L’aménorrhée n’est qu’un symptôme dont la prise en charge doit être globale et durable durant la vie de la jeune fille, de la femme, puis du couple (sexualité, parentalité).

2. Quelques définitions

  • La survenue d’une menstruation (règles) correspond à l’élimination de la muqueuse utérine (endomètre) préalablement épaissie sous l’influence des hormones œstrogènes sécrétées par les ovaires (et le tissu adipeux), puis détruite par la chute du taux d’hormones (œstrogènes +/- progestérone) qui survient en l’absence de grossesse, c’est-à-dire en l’absence d’hormones HCG (sécrétées par ce qui deviendra le placenta).
     
  • Le cycle menstruel dure habituellement 28 jours. Il apparaît lors de la puberté (vers 11 ans) et disparaît à la ménopause (vers 52 ans) lorsque le stock d’ovules dont disposait la femme à la naissance est épuisé.
     
  • L'aménorrhée correspond à une absence de règles durant plus de six mois. Elle peut être primaire (jeune femme de plus de 16 ans n’ayant jamais eu de règles, qu’il y ait ou non développement de caractères sexuels secondaires) ou secondaire pendant l’adolescence (anorexie) ou l’âge adulte (anorexie, obésité).

Dans le cadre de l’anorexie, cette aménorrhée correspond à une absence d’ovulation et à une atrophie de la muqueuse utérine par une carence sévère en œstrogènes (absence totale de stimulation des ovaires par l’hypophyse et le cerveau de la femme).

Dans le cas de l’obésité cette aménorrhée correspond également à une absence d’ovulation mais avec un taux élevé et stable d’œstrogènes (sans sécrétion cyclique de progestérone) responsable d’un épaississement permanent de l’endomètre, qui peut évoluer vers un cancer.

3. Troubles du comportement alimentaire et pronostic obstétrical

3.1. L'obésité sévère pose trois problèmes principaux

1. au premier trimestre de grossesse : l’existence ou non d’un diabète de type II, qui méconnu et donc non traité, multiplie par trois les risques de malformation fœtale ou de fausse couche.

2. en cours de grossesse : une prévalence accrue du diabète gestationnel et d’hypertension artérielle et une quasi impossibilité à visualiser correctement le fœtus par échographie, à la recherche de malformations et/ou de troubles de croissance.

3. au moment de l’accouchement : difficulté d’extraction du fœtus et taux élevé de complications maternelles en cas de césarienne (hémorragie, abcès de paroi, phlébite, embolie pulmonaire).

3.2. L'anorexie pose trois problèmes principaux

1. au premier trimestre de grossesse : une fréquence accrue et moindre tolérance aux vomissements gravidiques pouvant nécessiter l’hospitalisation maternelle pour isolement, perfusion et traitement neuropsychique.

2. en cours de grossesse : un déficit d’acquisition pondérale facteur de dénutrition et anémie maternelle et de retard de croissance intra-utérin (poids fœtal estimé par échographie inférieur au 10ème percentile pour le terme considéré). Il est donc important de surveiller la prise pondérale (0,5 kg par mois durant le premier trimestre, 1 kg par mois durant le second trimestre et 2 kg par mois durant le troisième trimestre de grossesse), de supplémenter la patiente (fer, folates, vitamine D3), d’exiger un apport lipidique minimal (élaboration du cerveau fœtal) et de surveiller de façon mensuelle la croissance fœtale (hauteur utérine, échographie).

3. à terme : un retard de croissance intra-utérin peut justifier un déclenchement médical de l’accouchement. Le psychisme (post-partum blues) maternel et le lien mère-enfant (avec prévention des phénomènes de gavage du nouveau-né par la mère) doit faire l’objet d’une surveillance tant à la maternité qu’après retour au domicile.

4. Troubles du comportement alimentaire et gynécologie

4.1. Obésité sévère : trois problèmes principaux

1. une puberté précoce

2. une pathologie de l’endomètre (hypertrophie, dysplasie, cancer). Induite par l’absence chronique d’ovulation (et donc de sécrétion de progestérone) elle évolue dans un contexte de cycles très longs ou d’aménorrhée secondaire. Elle est dépistée par échographie (endomètre supérieur à 6 mm) et doit faire l’objet d’un contrôle histologique (curetage biopsique) puis d’un traitement (contrôle pondéral et progestatifs séquentiels). Des dysplasies graves peuvent se voir avant 35-40 ans.

3. une stérilité : intégrée ou non dans le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK, anovulation chronique, hyper androgénie clinique ou biologique, plus de 12 follicules par ovaire à l’échographie) et fréquemment associée à un syndrome métabolique (diabète de type II, dyslipidémie) avec des cycles longs ou une aménorrhée secondaire. Son traitement repose sur des mesures diététiques et hygiéniques secondairement associées à des stimulations de l’ovulation par Clomid® (plus ou moins associé à des hypoglycémiants oraux) ou un drilling ovarien. Le recours à l’assistance médicale à la procréation (inséminations intra-utérines, fécondations in vitro) pour échec au Clomid® et/ou pathologie associée de la femme (trompes…) ou de l’homme (OATS sévère) ne peut être réellement envisagée que lorsque le BMI est ramené à moins de 32 (défaut de recrutement folliculaire, faible taux de fécondation, faible taux d’implantation, taux accru de fausses couches et de complications périnatales dans le cas contraire).

4.2. Anorexie : trois problèmes principaux

1. adolescence : déficit d’acquisition de la masse osseuse et du développement du caractère primaire (notamment du corps utérin) en cas d’hypo-œstrogènie sévère durable. Ceci repose l’intérêt d’une éventuelle oestrogénothérapie substitutive.

2. sexualité, contraception / substitution, tabagisme…

3. stérilité : lorsque l’infertilité se prolonge malgré la prise en charge diététique, ou lorsque s’associent d’autres facteurs féminins ou masculins, une induction de l’ovulation peut être entreprise soit à l’aide d’une pompe au GNRH (qui restaure un équilibre hormonal proche de la physiologie) soit par injection sous-cutanée quotidienne de gonadotrophines associées ou non à des inséminations intra-utérines ou de la fécondation in vitro sous stricte surveillance de la réponse ovarienne par échographie et dosages hormonaux. Il convient en effet d’être très prudent dans la prévention des grossesses gémellaires chez ces patientes à plus haut risque obstétrical.

5. En conclusion

L’allongement ou la suspension spontanée du cycle menstruel est un symptôme simple d’une pathologie générale parmi laquelle les troubles du comportement alimentaire jouent un rôle important. L’excès alimentaire et sa carence vont partager ce symptôme mais également des risques accrus en termes de stérilité et de complications obstétricales. Leur mécanisme est pourtant diamétralement opposé (hyperoestrogénie chronique en cas d’obésité, carence oestrogénique sévère en cas d’anorexie) dont les conséquences ne se limitent pas à l’axe gonadotrope.

Sa prise en charge doit être pluridisciplinaire quels qu’en soient les symptômes d’appel.

Publié en 2007