1. Adaptation métabolique de la grossesse

D’un point de vue nutritionnel, la grossesse se décompose en deux phases :

1. Les deux premiers trimestres (jusqu’à la 25ème semaine) : le coût énergétique de la mise en dépôt d’énergie et d’azote dans les tissus du fœtus et dans les annexes est faible. En effet, à 6 mois le fœtus ne pèse guère plus d’un kilo, dont seulement 350 g de matières sèches (voir tableaux ).
2. Le troisième trimestre : à partir de la 25ème semaine, une augmentation exponentielle du poids des annexes et du fœtus est notée. Le fœtus, qui avait pris de 5 à 6 g/j, va prendre en moyenne de 20 à 25 g/j (voir tableaux ).

Lors de la première phase, une diminution de la dépense énergétique de repos d’environ 10 % et une augmentation du rendement protéique d’environ 5 à 10 % sont observée. Ces adaptations sont liées à l’augmentation massive de la sécrétion de progestérone. Ainsi, à des besoins faibles, est associée une économie d’énergie. Ceci revient à dire que pendant les 6 premiers mois, si l’alimentation est normale, variée, équilibrée et non restrictive, il n’y a aucune raison d’augmenter les apports alimentaires (même en protides).

Au cours du troisième trimestre, les besoins énergétiques du fœtus restent faibles (100 à 120 kcal/j durant le neuvième mois !). L’apport énergétique peut être donc augmenté, mais seulement de 150 kcal/j ! L’apport protéique souhaitable n’est guère supérieur à celui recommandé aux femmes non enceintes (1,2 plutôt que 1,0 g/kg de poids/jour) .

Le bilan phosphocalcique de la mère s’adapte pour favoriser une accrétion calcique optimale chez le fœtus (augmentation de la sécrétion de parathormone, de la calcitonine et de la synthèse de vitamine D active). En cas d’apport calcique et de vitamine D insuffisants, l’enfant les tirent de la mère. C’est donc la mère qui fait les frais d’un déficit d’apports en calcium et vitamine D.

Les besoins en fer sont accrus par la grossesse, mais de façon modeste : 1mg/j au premier trimestre , 3 mg/j au deuxième et 6 mg/j au troisième. Une augmentation de l’absorption digestive de fer (meilleur rendement) est notée dès la fin du premier trimestre.

En cas d’alimentation normale, il n’y a pas lieu d’augmenter les apports énergétiques et protéiques pendant la grossesse, et sûrement pas dans les 6 premiers mois.

En cas d’alimentation normale ou normalement riche en fer et en calcium, l’augmentation des besoins est en bonne partie compensée par la réduction des pertes (diminution de l’excrétion urinaire de calcium, suppression des pertes menstruelles de fer) et par l’augmentation de l’absorption intestinale de calcium et de fer, ainsi que par l’augmentation de la ferritinémie. Il n’y a donc pas lieu de supplémenter la femme enceinte à alimentation normale (non restreinte) tout le long des 2 premiers trimestres de sa grossesse. La supplémentation au 3ème trimestre est discutable : son intérêt n’est pas démontré. En revanche, une alimentation restrictive, pauvre en viande, végétarienne ou à fortiori végétalienne implique une supplémentation au 3ème trimestre (mais pas avant).

2. Besoins alimentaires de la femme enceinte

Énergie, protides, calcium et fer

• Du fait de ses différentes adaptations, il n’y a pas de changements alimentaires fondamentaux à envisager chez une femme en bonne santé nutritionnelle qui a une alimentation variée et équilibrée.
• Nausées et/ou vomissements : La seule exception est bien sûr la femme qui a d’importantes nausées et/ou vomissements lors du 1er trimestre. Il faut l’aider à boire et à s’alimenter malgré ses troubles : consommations régulières (toutes les heures) de boissons énergétiques et protéiques (yaourts à boire, potages), petits repas légers, aliments à texture souple ou semi-liquide (charcuterie maigre, steak haché menu, purées, crèmes, fruits cuits ou mi-cuits)…
• Dans certaines sous-populations à risques, il faut s’assurer que l’alimentation est belle et bien équilibrée. Ceci concerne l’apport énergétique et protéique, mais aussi l’apport en fer et en calcium. Ces populations sont les suivantes :

3. Femmes à risque de malnutrition et dénutrition pendant la grossesse

• Femmes suivant trop souvent des régimes trop hypocaloriques (donc carencés),
• Femmes de milieux défavorisés à alimentation trop pauvre en protéines de bonne valeur biologique,
• Femmes ayant une maladie chronique favorisant un déficit nutritionnel (voir dossier " dénutrition "),
• Femmes ayant une maladie digestive chronique responsable d’une maldigestion ou d’une malabsorption : en cas de stéatorrhée, supplémenter en vitamine liposoluble (vitamines A, D, E et K).
• Fer : femmes rejetant les viandes, source essentielle de fer,
• Fer : femmes suivant des régimes végétaliens (aucun produit de source animale),
• Calcium et vitamine D : femmes à la peau mate et de racine méditerranéenne ou africaine qui, du fait d’un déficit en lactase, ont exclu les produits laitiers riches en calcium et en vitamine D,

3.1. Alcool, sels minéraux et supplémentations vitaminiques

⇒ Alcool :à partir de 30 g par jour (3 verres de vin), l’alcool exerce le plus souvent des effets délétères sur la grossesse (prématurité, accident de la délivrance ) et la croissance fœtale (avortement, encéphalopathie, petit poids).

Sel minéraux :

⇒ L’apport de NaCl doit être normalisé (8 à 10 g/j), s’il ne l’est pas. Le régime hyposodé est plutôt considéré actuellement comme néfaste. En revanche, il convient chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux d’hypertension artérielle gravidique d’augmenter les apports de potassium (fruits et légumes) et de calcium (et d’acide gras de la série n-6 et n-3), tout en favorisant le repos en décubitus latéral gauche.

⇒ L'acide folique : Il existe une relation entre carence en acide folique et anomalie de la crête neurale (spina bifida). Chez les femmes prédisposées, la correction d’un déficit en acide folique, avant la conception et dans les trois premiers mois de la grossesse, diminue de moitié le risque. En revanche, la diminution du risque de spina bifida chez les femmes " tout venant " par une supplémentation systématique en acide folique, surtout dans les 6 derniers mois (!) n’est pas nettement établie.

3.2. Supplémentation en micronutriments et grossesse

Une grossesse normale chez une femme ayant un état nutritionnel correct et une alimentation équilibrée ne justifie pas la prescription systématique de suppléments minéraux ou vitaminiques. Il n’y a pas de preuve sérieuse qu’une alimentation normale soit, dans nos pays, déficitaire en quoi que ce soit. Les apports actuels moyens de la population féminine française en alimentation spontanée couvrent raisonnablement l’ensemble des besoins en minéraux, oligo-éléments et vitamines.

4. Prise de poids et apports nutritionnels recommandés au cours de la grossesse

Sur les 12 kg pris pendant la grossesse, seuls 2 à 4 kg sont du tissu adipeux. C’est donc sur ces 2 à 4 kg là, et eux seuls, que l’on peut jouer.

Apports nutritionnels recommandés au cours de la grossesse

5. Diabète gestationnel : dépistage et prise en charge

Il s’agit d’un diabète diagnostiqué au cours d’une grossesse. Il expose le foetus à un risque accru de mort in utéro, de macrosomie (obésité et splanchnomégalie), d’accident de la délivrance, de troubles respiratoires, de troubles métaboliques néonataux (hypoglycémie) …

Il n’existe pas actuellement de consensus international sur la stratégie de dépistage du diabète gestationnel. Néanmoins, un consensus a été dégagé, en France, par l’ALFEDIAM.

1. Le dépistage doit en théorie toucher toutes les femmes enceintes, car on ne retrouve aucun facteur de risque chez 30 % des femmes ayant un diabète gestationnel. C’est loin d’être ce qui est fait actuellement.

2. Ce diabète est rarement dépistable avant le sixième mois. Donc la période idéale de dépistage est la visite de la 24-28ème semaine d’aménorrhée.

• Glycémie à jeun, glycosurie/24h, hémoglobine glyquée, manquent de sensibilité.
• C’est donc idéalement le test de O’Sullivan qu’il faut réaliser. Il s’agit d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) simplifiée. Il consiste à donner, sans tenir compte de l’heure, ou du repas précédent, 50 g de glucose et de doser la glycémie 60 min plus tard.
• Si la glycémie à 60 min est > 11 mmol/l (2 g/l), il s’agit d’un diabète gestationnel.
• Si la glycémie est entre 7,2 et 11 mmol/l (1,30 et 2 g/l) une HGPO vraie est réalisée : glycémies à 0, 60, 120 et 180 min après 100 g de glucose. Le diagnostic de diabète gestationnel est retenu si deux valeurs sont > à :
    » 5,3 mmol/l (0,95 g/l) à jeun
    » et/ou 10,1 mmol/l (1,80 g/l) à 60 min
    » et/ou 8,7 mmol/l (1,55 g/l) à 120 min
    » et/ou 7,8 mmol/l (1,40 g/l) à 180 min.

Une exception : une glycémie à jeun > 7,8 mmol/l (1,4 g/l) affirme le diagnostic. Rien d’autre n’est nécessaire.
Une autre exception : en cas de facteurs de risque de diabète gestationnel, le dépistage doit être fait au 3ème mois.
Quels sont ces facteurs de risque : des antécédents de diabète gestationnel, des antécédents familiaux de diabète, une glycosurie antérieure, une obésité (IMC > 30), un enfant mort né ou un macrosomie lors d’une grossesse antérieure.

Prise en charge

• Le diagnostic doit être rapide et la prise en charge immédiate. Des mesures hygiéno diététiques sont à installer d’emblée : conseils d’augmentation de l’activité physique, réduction des apports énergétiques et lipidiques en cas d’obésité, proposer un modèle diététique autour de 1600 à 1700 kcal/j réparties sur 3 ou 4 repas, augmentation de l’apport (ou supplémentation) en calcium et en fer.
• La patiente est soumise ensuite aux règles médicales de traitement du diabète. En particulier, si après 7 à 10 jours de régime, la glycémie à jeun reste > à 5,3 mmol/l (0,95 g/l) et/ou la glycémie 2 h après le repas > 6,8 mmol/l (1,20 g/l), il convient de débuter une insulinothérapie. Le niveau de contrôle de glycémie à atteindre ne fait cependant pas l’objet d’un consensus, ni plus que le nombre d’injections d’insuline.
• Du fait de la courte durée dans laquelle s’inscrit le risque (du 6ème au 9ème mois), les contrôles doivent être rapprochés et l’équilibre rapidement obtenu.

• Enfin, un diabète gestationnel est souvent le premier épisode d’un authentique diabète : il est donc fondamental d’en effectuer le diagnostic après l’accouchement. Cette recherche sera à effectuer trois mois après ou à la fin de l’allaitement et avant la reprise d’un traitement oestro-progestatif.

Publié en 2003