Dénutrition : diagnostic et traitement
1. Définition, mécanismes de survenue, diagnostic et assistance nutritive
En bref : La dénutrition est fréquente dans certaines populations. Cette fréquence s’accroît considérablement avec le grand âge (> 70 ans).
La dénutrition, chez un malade donné, peut être prévenue ou précocement traitée en définissant si ce malade fait partie d’une population à risque et s’il a des facteurs de risque de dénutrition.
Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
Tous les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale et toux ceux qui souffrent d’une maladie chronique, notamment digestive avec malabsorption, sont des dénutris en puissance.
La renutrition fait appel en première ligne à des compléments nutritifs à boire, puis en cas d’échec ou d’insuffisance à la nutrition entérale par sonde nasogastrique ou gastrostomie et enfin, en cas d’échec ou d’insuffisance, à la nutrition parentérale.
1.1. Définition. Mécanismes de survenue
La dénutrition est un état de déficit en énergie, en protéines ou en n’importe quel autre macro- ou micro nutriment spécifique avec comme conséquence un changement des fonctions et/ou de la composition corporelles et une altération du pronostic chez un sujet malade.
La dénutrition peut être secondaire soit à des carences d’apports, soit à des besoins ou des pertes augmentés. Souvent les 2 mécanismes sont intriqués.
Les maladies digestives sont les principales causes de dénutrition par carences d’apports :
- soit par diminution absolue des ingesta (obstacle mécanique, cancer…)
- soit du fait d’un déséquilibre entre ingesta, pertes digestives et besoins (syndrome inflammatoire associé).
Les carences d’apport sont fréquentes en milieu hospitalier (20 à 60 % chez l’adulte comme chez l’enfant) car l’état de dénutrition n’est souvent pas identifié et que les malades sont souvent laissés à jeun pour la réalisation d’examens complémentaires.
L’augmentation des besoins est responsable d’une augmentation de la dépense énergétique et du catabolisme protéique. Toutes les maladies infectieuses, les interventions chirurgicales, les polytraumatismes, les brûlures étendues s’accompagnent d’une dénutrition aiguë et sont responsables d’un catabolisme protéique obligatoire.
L’augmentation des pertes est due à la malabsorption capable de conduire à une dénutrition. Il s’agit alors le plus souvent de maladies d’origine digestive (résection du grêle, gastrectomie totale, déficit pancréatique externe, diarrhée…).
1.2. Diagnostic
Le diagnostic de la dénutrition repose avant tout sur la clinique.
1. L’interrogatoire permet de mettre en évidence des signes fonctionnels ou des situations pouvant entraîner une dénutrition : asthénie, anorexie, dysphagie, diarrhée, vomissements, histoire de la perte de poids, diminution des capacités physiques, maladie chronique évolutive et prise de médicaments, dépression, niveau socio-économique faible. L’interrogatoire alimentaire permet d’évaluer la fréquence des repas, l’utilisation de compléments nutritionnels, les préférences ou les aversions.
2. L’examen clinique recherche un amaigrissement avec fonte des masses musculaires (quadriceps, deltoïdes). Le poids doit être rapporté à la taille. L’index de masse corporelle (IMC) est calculé par le rapport entre le poids (kg) et le carré de la taille(m). Il est normalement compris entre 18,5 et 25 kg/(m)2. Il faut chiffrer le déficit pondéral en pourcentage du poids idéal ou par référence au poids antérieur. Il faut également tenir compte de la rapidité de la perte de poids : une perte de 2% en une semaine équivaut à la perte de 10% en six mois. D’autres signes cliniques doivent être recherchés, tels que des cheveux et des ongles secs et cassants, une peau sèche et fine, une hypertrichose d’apparition récente sous forme de lanugo. L’examen recherche également des oedèmes en faveur d’une dénutrition protéique. L’enquête alimentaire est indispensable pour tenter de quantifier la prise alimentaire.
Biologie : L’albumine plasmatique est le marqueur nutritionnel le plus anciennement utilisé. Il est associé à une augmentation de la morbidité pour des concentrations inférieures à 35g/l. Une albuminémie inférieure à 30g/l signe une dénutrition profonde. La transthyrétine plasmatique (ancienne préalbumine) est également un bon marqueur de la dénutrition du fait de sa demi-vie courte (3 jours) qui permet d’identifier les fluctuations hebdomadaires du statut nutritionnel.
L’index de risque nutritionnel (IRN) de BUZBY est très simple d’utilisation. Il prend en compte l’albumine plasmatique et les variations de poids :
| La formule approchée est la suivante : IRN = 1,52 x albuminémie (g/l) + 42 [poids actuel (kg) / poids usuel (kg)]. |
Il permet de répartir les malades en 3 classes :
| État nutritionnel |
%
|
| Pas de dénutrition |
> 97
|
| Dénutrition modérée |
83 - 97
|
| Dénutrition marquée |
< 83
|
2. L'assistance nutritive
Lors d’une dénutrition, l’assistance nutritive de 9 malades sur 10 se fait par voie orale ou entérale. Si l’alimentation reste insuffisante il faut avoir recours à des suppléments nutritionnels oraux sous forme de produits liquides, de crèmes ou de soupes qui apportent tous les nutriments selon les apports conseillés. Lorsque les suppléments sont acceptés par le malade, ils permettent d’augmenter l’apport énergétique total, sans diminuer l’apport énergétique oral volontaire et, chez les patients hospitalisés en chirurgie, de diminuer les complications infectieuses postopératoires et la durée d’hospitalisation. Les suppléments nutritionnels sont inscrits sur la liste des prestations et produits remboursables pour les cancers, l’infection par le VIH, la mucoviscidose, les maladies neuro-musculaires et l’épidermolyse bulleuse.
La nutrition entérale est indiquée lorsque l’alimentation orale avec ou sans suppléments est insuffisante. Commencée à l’hôpital, elle est souvent poursuivie à domicile. L’alimentation par sonde naso-gastrique est l’indication de première intention mais une gastrostomie percutanée endoscopique peut s’avérer nécessaire s’il y a des troubles de la déglutition. La nutrition entérale doit être débutée prudemment en augmentant les apports énergétiques sur plusieurs jours. L’administration nocturne du mélange nutritif est privilégiée chez un malade conscient pour maintenir une activité physique dans la journée et lui permettre de s’alimenter aux heures habituelles des repas. Les pesées doivent être faites 2 fois par semaine car une prise excessive de poids indique souvent une rétention hydrique. La plupart des complications (obstruction de sonde, infections locales…) peuvent être évitées par la mise en place d’équipes spécialisées en milieu hospitalier et à domicile.
La nutrition parentérale est indiquée lorsque l’alimentation orale ou entérale est impossible, en particulier lorsque le tube digestif est très altéré. Elle est parfois indiquée pour compléter une alimentation orale ou entérale insuffisante. Il faut d’abord déterminer les apports énergétiques nécessaires qui sont fournis sous forme de glucides (60%) et de lipides (40%). Ces derniers ne doivent pas être utilisés en cas de triglycéridémie supérieure à 6 mmol/l. L’apport conseillé en azote est de l’ordre de 12 à 18 g d’azote par jour (1 g d’azote pour 6,25 g de protéines), en respectant un rapport de 150-200 kcal de glucides-lipides par 1g d’azote. Les solutions d’acides aminés i.v. apportent tous les acides aminés essentiels mais un supplément en glutamine est souhaitable dans les situations de dénutrition avec agression. Les solutions de nutrition parentérale ne contiennent pas d’oligoéléments et de vitamines. Il est donc nécessaire d’en apporter, en particulier du zinc, du sélénium et des vitamines du groupe B. La nutrition parentérale est le plus souvent apportée de façon continue sur 24 heures et sans interruption, mais peut aussi être administrée sur huit à douze heures la nuit.
3. Bibliographie
La Revue du Praticien : Tome 53, n° 3 :1er Février 2003 pages 245-295
Publié en 2003
