Anorexie Boulimie Compulsions Obésité Nutrition Alimentation

QUIZ

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Pr Daniel RIGAUD - Président d'AUTREMENT

Par la peur de manger qu’elle suscite, l’anorexie mentale entraîne une dénutrition parfois inquiétante.

Tout à leur projet de maigrir toujours un peu plus, les malades entrent dans un état somatique parfois grave.

• Il y a dénutrition en ce sens qu’il y a perte musculaire, perte de la régulation de la température corporelle, perte des fonctions digestives et perte des capacités de concentration et d’idéation.
• Il y a malnutrition en ce sens que les nombreuses, et de plus en plus profondes, carences d’apports en éléments essentiels conduisent à des déficits nutritionnels qui s’accumulent au fil des mois.

La carence en acide gras essentiel (constituant des matières grasses) explique que les cheveux deviennent secs, ternes, cassants et meurent. Elle est responsable par ailleurs d’une altération des ongles et des gencives, de la peau et des muqueuses. Ce déficit de revêtement lipidique de la peau explique les désordres vasculaires aux extrémités qui rendent les doigts et les orteils violets et hyper-sensibles au froid.

Avec les carences en protéine (suppression des viandes et faible consommation de poisson), la peau desquame et les muscles fondent. Ce ne sont pas seulement les muscles des bras ou des jambes, mais aussi les muscles respiratoires et le muscle cardiaque.

Le déficit en protéine, en énergie (colories) et en aliments entraîne une perte fonctionnelle musculaire digestive, qui touche tout autant l’estomac que le gros intestin. Des troubles digestifs apparaissent : difficulté de digestion, lenteur à l’évacuation de l’estomac, ballonnement, constipation opiniâtre.

La constipation est liée à au moins trois facteurs : la perte des muscles abdominaux et de leur force de contraction, la perte des muscles du plancher abdominal (plancher pelvien) qui entrave la dynamique et la synergie du couple « gros intestin-rectum ». La faiblesse de la contraction qui se propage tout au long du colon, le desséchement des selles lié au ralentissement du transit lui-même… (voir troubles digestifs)

Quand il y a des vomissements, l’acidité du suc gastrique et l’agressivité de la bile vont s’associer à la dénutrition et à la malnutrition pour attaquer petit à petit, vague après vague, les gencives et les dents. Au bout de 5 à 10 ans de maladie, les dents, pourtant trop belles se déchaussent et tombent l’une après l’autre : souvent une dent tous les deux ans ! La malade et les médecins ne s’en rendent souvent pas compte parce que la dent, lavée par l’acide, paraît blanche et la gencive rétractée, donne l’impression que les dents sont longues.

Comment ceci s’explique t’il ? Par le fait que la dent est enchâssée par la gencive dans une colle biologique très résistante. Chez les personnes normales, cette colle a une épaisseur d’un demi-millimètre. La dénutrition rétracte la gencive et diminue l’épaisseur et la densité de la colle. C’est ce qui explique que les dents apparemment blanches et saines tombent.

C’est la dénutrition (perte de substance) et la malnutrition (carences) qui entraînent ce spectaculaire vieillissement des malades anorexiques, notamment lorsque l’amaigrissement est profond et durable. Les malades paraissent momifiés, vieillis de 20 ans, flétris par l’âge (chaque année compte triple).

Au niveau cérébral, les carences notamment en acide gras entraînent une perte de substance (perte des neurones) et de leur revêtement. C’est ce qui est responsable au scanner ou en IRM de la perte visible de la substance grise et de la substance blanche. Le cerveau est fragilisé. Des scientifiques ont mal étudié le retentissement « intellectuel » (cognitif) de l’anorexie mentale. On sait qu’il existe des déficits de concentration (qualité et durée), des défauts d’idéation et de connexion (on perd des applications). Ceci n’aide pas, bien sûr, pour la psychothérapie qui demande bien sûr ces ressources et applications. Il est possible que, malgré la guérison, on ne récupère pas entièrement.

Tout un tas d’autres troubles, observés pendant la maladie, n’ont pas été systématiquement analysés. Il en ainsi des troubles visuels, des troubles du sommeil, des troubles gustatifs.

La dénutrition et la malnutrition, mais aussi la restriction hydrique (chez certains) ou la potomanie (excès de boisson) chez d’autres, vont conduire à une insuffisance rénale fonctionnelle. Mais celle-ci est masquée en partie par la baisse de la créatininémie qu’entraîne la baisse musculaire. L’insuffisance rénale en effet se mesure en clinique par l’augmentation de la créatininémie. Une créatininémie normale chez un sujet de poids normal et de masse musculaire normale est à 80 micromole/L. une perte de 30 % de la masse musculaire (ce qui est énorme) se traduit par une baisse de la créatininémie jusqu’à 30 micromole/L. Donc un patient anorexique qui a une créatininémie à 80 micromole/L a une insuffisance rénale.

Enfin, faut-il le rappeler, c’est la dénutrition et la malnutrition qui sont directement responsables de la perte des cycles menstruels et des sécrétions hormonales féminines.

Quels examens de sang ?

Malheureusement, malgré l’ampleur des carences et de la dénutrition, les examens de sang restent longtemps normaux. C’est un drame car ça rassure à tort les thérapeutes, les malades et leurs familles. Pourtant, cette dénutrition peut tuer jusqu’à 15 % des malades après 10 ans d’évolution.

• Il faut demander un ionogramme sanguin, avec dosage de la créatininémie. On y regardera l’hypokaliémie (vomissements), l’hyponatrémie (boisson excessive), la créatininémie (insuffisance rénale).
• On demandera une numération formule sanguine et plaquettes à la recherche d’une anémie, d’une baisse des globules blancs (cellules de défense de notre organisme) ou d’une baisse des plaquettes (problème de coagulation).
• On demandera albumine et pré-albumine dans le sang, leur baisse fera craindre le pire.
• On pourra doser la calcémie et la phosphorémie, mais leur concentration ne baisse que bien tard. Par ailleurs, l’ostéoporose survient malgré des chiffres normaux.

Outre les examens de sang

• Il faut au minimum faire une radio du rachis lombaire de face et de profil et une radio du bassin de face. Idéalement, il faut faire, tous les deux ans, une ostéodensitométrie du rachis lombaire et du bassin.
• En cas d’hypokaliémie franche (vomissements) penser à faire un électrocardiogramme.
  Dans les grandes agglomérations où sévit la tuberculose, penser à faire une radio pulmonaire.

Traitement

Le seul traitement idéal, curateur et préventif, est nutritionnel. Il faut que les apports énergétiques et protéiques soient élevés. Pour calculer les besoins, cliquez ici. Il faut réintroduire les matières grasses dans toutes leur variété (huile, beurre, margarine, fromage).

Il n’est pas inutile d’y associer des compléments nutritionnels non énergétiques : doses physiologiques de magnésium, de phosphore, de poly vitamines.

Contre l’ostéoporose il faut systématiquement ajouter du calcium et de la vitamine D. (500 mg de calcium et 800 unités, soit 20 microgrammes de vitamine D).

Idéalement, toujours les thérapeutes doivent faire preuve d’un acharnement nutritionnel. Il faut à tout prix aider les malades à manger plus et mieux pour combler les carences et favoriser le gain de masse musculaire.

Si, malgré les efforts conjoints du malade et des thérapeutes la situation ne s’améliore pas il faut absolument recourir à l’assistance nutritive. Au début, il faut proposer des compléments énergétiques par voie orale ; les compléments (iso normaux) sont suffisamment riches en protéines. Si la situation ne s’améliore pas, d’autant qu’il y a peu de chance que les malades les prennent, il faudra recourir à la nutrition entérale par sonde nasogastrique. Cette assistance peut en effet débloquer des situations totalement verrouillées.

Publié en 2010