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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

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Fiche d'observation : patient obèse

Fiche d'observation : patient obèse				Date :
M. Mme Mlle :			Age :
Début du surpoids (date) :	Enfance :	Adolescence :	Adulte :	Année :
Motifs :	Génétique (2 parents 1er degré au moins)
Grossesse :	1ère :	Autre:	Contraception :	Ménopause :
Arrêt tabac :	Arrêt activité sportive :
Dépression, traitement antidépresseur :
Changement de mode de vie :
Intervention chirurgicale (immobilité, activité physique limitée) :
Facteurs de risque cardio-vasculaire :
ATCD familiaux d’obésité (n° membres > 2)			oui	non
ATCD familiaux cardio-vasculaire (n° membres > 2)			oui	non
Sexe :			Masculin :	Féminin :
Degré d’obésité :		Poids / (Taille)2 (IMC) : kg / (m)2
Type d’obésité :		Androïde	Gynoïde	Mixte
Circonférence de taille (ombilic) : > 90 cm (F) > 100 cm (H)
Rapport des circonférences de Taille sur hanche : > 0,9 (F) > 1 (H)
Affections associées :
HTA :			oui	non
Diabète non insulinodépendant			oui	non
Ins. coronarienne			oui	non
Hypertriglycéridémie (VLDL)			oui	non
Baisse du cholestérol-HDL (cholestérolémie totale peut être normale)			oui	non
Autres affections :
Apnée du sommeil :		oui :		non :
Arthrose (genoux, hanches) ou chirurgie orthopédique (rachis, Ml)		oui :		non :
Atteinte veineuse :		oui :		non :
Autres :
Troubles du comportement alimentaire : Grignotage, compulsions, sauts de repas, perte de contrôle, angoisse.
Traitement médicamenteux actuel :
Examen clinique :	Poids :	Taille :		IMC (kg/(m)²) :
Pression artérielle (brassard adapté) :				mm Hg
État veineux :
Seins (K sein + fréquent)
Mycoses
Objectifs :				celui du malade :
celui du médecin (ex : perte de 10 kg en un an) ; ou IMC = 30 kg / (m)²