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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
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Anorexie mentale : généralités


Pr Daniel RIGAUD - CHU Dijon

1. Définition de l'anorexie mentale

L’anorexie mentale (AM) est l’un des plus graves troubles du comportement alimentaire (TCA). La clé de la définition est la peur de grossir et de devenir obèse en mangeant normalement. Cette pensée devient obsessionnelle et conduit à une perturbation de l’image corporelle.

Les deux tiers des malades souffrant d'anorexie mentale développent une hyperactivité physique. Un véritable cercle vicieux s’installe : l’hyperactivité physique accentue la pensée anorexique, qui, elle, accentue l’hyperactivité physique. Au fil du temps, une anorexie vraie peut s’installer (perte de la sensation de faim).

L’association des psychiatres des USA a défini 5 critères pour parler d’anorexie mentale :

  1. Refus de maintenir le poids à ou au dessus du poids (IMC) minimum pour la taille, l’âge et le sexe (IMC>18.5 kg/m2 chez l’adulte; >5ème percentile chez l’adolescent, se référant aux courbes du carnet de santé, de Rolland-Cachera et coll),
  2. Peur intense de prendre du poids et de devenir gras, ou obèse, mais alors qu’on est maigre ou mince,
  3. Distorsion de l’image corporelle (silhouette), qu’on “sent” grosse, alors qu’on la sait maigre, associée à un excès d’influence du poids ou de la silhouette sur l’image de soi (l’idée qu’on se fait de soi),
  4. Un déni fréquent de la maigreur et de la gravité de l’AM sur votre organisme,
  5. Chez les ados et adultes, une perte totale des règles (aménorrhée) sur au moins 3 cycles consécutifs).

2. Epidémiologie anorexie mentale

L’anorexie mentale touche l’adolescente et la femme adulte jeune : dans 84-87 % des cas, et ce entre 15 et 25 ans

Autres groupes : L’AM est de plus en plus fréquente chez les garçons et les homes jeunes (5-6% des cas), chez les jeunes filles de 5-10 ans; 1-2 %) et les personnes plus âgées (30-45 ans, 8 %), et ce dans tous les continents et tous les pays au monde.
L’incidence chez la femme de 15-25 ans, d’environ 1,5 % actuellement, a doublé depuis 10 ans (6 à 10.000 nouveaux cas par an). Elle était de 0,5 % il y a 30 ans !

Aspects sociaux : L’AM touche tous les milieux socio-professionnels et toutes les régions de France. Ce n’est absolument pas une maladie de la jeune fille intelligente de milieu bourgeois.

2.1. Il y a 3 formes d’anorexie mentale

  1. La forme restrictive (45-55 % des cas) : le malade ne maigrit que parce qu’il restreint son alimentation (il suit un régime draconnien) et, dans 60-70 % des cas, développe une hyperactivité physique.
     
  2. La forme boulimique (35-45 % des cas) : la malade fait des crises compulsives alimentaires dont elle se débarrasse en provoquant des vomissements.
     
  3. La forme vomitive (5 % des cas) : le malade provoque le vomissement, dès qu’il pense avoir trop mangé (aux repas). Il ne fait pas à proprement parlé de crises alimentaires (gros volume). S’il ne peut pas vomir, il évacue en abusant de laxatifs ou d’anorexigènes.

(DSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000).

3. Les mécanismes de l'anorexie mentale

La prise alimentaire obéit à un système extrêmement complexe de régulation, où interviennent des facteurs émotionnels, sensoriels, sensitifs, neurophysiologiques, métaboliques, endocrines et pondéraux. Ce système régule la faim et le rassasiement, la durée de la période de satiété, l’appétit et le plaisir à manger.

L’hypothalamus est la plaque tournante de ce système ultrasophistiqué. Il est la tour de contrôle où sont intégrés des signaux émanant de l’extérieur (odeur et aspects des aliments, disponibilité de ces aliments, images sociétales) et du milieu interne (sentiments, réaction au plaisir, état métabolique, état des réserves).

L’hypothalamus est en connexion constante avec l’hypophyse (hormones), l’aréa accumbens (répétition, encodage), le noyau arqué (par où transitent les informations venant de lu reste du corps). Cette régulation est extrêmement fine, puisque le poids du corps et la composition corporelle ne varie que très peu (à l’état normal, la femme ne prend que 3 à 4 kilos en 40 ans).

C’est cette régulation qui est altérée dans l’anorexie mentale. Fait essentiel, il s’agit d’un dysfonctionnement et non d’une destruction, puisque les malades peuvent guérir complètement.

Les différentes perturbations neurophysiologiques (sérotonine, Dopamine, amphétamine), hormonales (hypercortisolémie, hypothyroïdie, effondrement des sécrétions hormonales sexuelles à tous les niveaux), mais aussi neurodigestives (vidange gastrique, CCK, ghréline) et adipohormonales (leptine, adiponectine) vont conduire à un cercle vicieux qui entretient et aggrave la maladie.

Ainsi, si le point de départ est assez souvent « psychologique » (mal-être), l’AM est déclenchée par le régime (la réduction des apports énergétiques et protéiques) et entretenue par les diverses modifications vues ci-dessus.
Ainsi la réduction du tissu adipeux entraine-t-elle une diminution de la synthèse de la leptine et une augmentation de l’adiponectine qui contribuent à l’anorexie vraie. De même, la diminution des réserves adipeuses pousse le cerveau à l’hyperactivité physique, dans le but implicite (détourné ici) d’aller chercher de la nourriture.

En d’autres mots, moins on mange, plus on a faim… et plus on a faim, plus on y pense… Cette pensée obsédante fait que, puisque la personne veut maigrir, elle a de plus en plus peur de manger (si je commence…) et de regrossir.

4. Mortalité

La mortalité est estimée à 4-8 % selon les séries médicales. Les équipes qui font le plus de renutrition « intensives » ont la mortalité la plus faible. On peut ainsi abaisser la mortalité à 1-2 % à 10 ans.

5. Complications de l'anorexie mentale

L’AM est caractérisée par une perte de poids souvent marquée, qui aboutit à une malnutrition. Cette malnutrition est liée à la fois aux nombreux et importants déficits nutritionnels et aux conséquences de la perte de masse maigre (et musculaire). La dénutrition est responsable d’un ensemble de complications touchant de nombreux organes : organes digestifs, foie, reins, cœur, muscles striès squelettiques, cerveau…

Parmi les complications les plus fréquentes citons :

1. L’aménorrhée et ses conséquences sur la peau, les muqueuses, l’os et les vaisseaux. L’aménorrhée touche 93 % des maladies à un moment ou à un autre de l’AM. Elle est liée à une réduction majeure de la sécrétion hypothalamique des neurohormones qui stimulent les hormones hypophysaire. Il s’en suit une diminution de la stimulation des hormones sexuelles périphériques (ovariennes).

C’est donc un panhypopituitarisme d’origine hypothalamique. Il en résulte un état neurohormonal proche de celui de l’état pré-pubertaire. Ceci explique sans doute aussi les altérations du timbre de la voix, l’absence de désir sexuel et les comportements « infantiles » souvent observés.

Les dosages révèlent un effondrement des concentrations plasmatiques d’estrogène, de progestérone, de LH, de FSH, de GnRH (ancien GHRH). L’aménorrhée est directement en rapport avec l’IMC bas (<18.5 kg/m2 chez l’adulte) et disparait 4 à 9 mois après le retour à un IMC normal.

2. L’ostéoporose (et l’ostéopénie) : Elle est liée à la fois à un déficit de synthèse osseuse (activité ostéoblastique) en rapport avec la dénutrition et les carences en énergie, protéines et vitamine D et à la fois à la carence ostrogénique responsable d’un hypercatabolisme osseux (activité ostéoclastique). L’ostéoporose est directement liée à l’aménorrhée et à l’IMC bas. La correction des deux aboutit une fois sur deux à une reminéralisation. Après la guérison complète et le retour à un IMC > 18,5 kg/m2, plus de la moitié des malades retrouvent une minéralisation osseuse normale pour l’âge et le sexe.

3. Perte musculaire : celle-ci touche les muscles striés squelettiques, les muscles lisses digestifs (gastrique notamment) et le cœur. Cette perte musculaire est niée par les malades qui ne la croient pas possible, vue leur hyperactivité physique et sportive.

4. Anomalies hydro-électrolytiques : baisse des concentrations plasmatiques de sodium (hyponatrémie), de potassium (hypokaliémie), de chlore, augmentation de celle de la créatinine, des protides totaux (vomissements, insuffisance rénale). Ces anomalies sont rarement graves. L’hypokaliémie inférieure à 2,5 mmol/L, l’augmentation de la réserve alcaline signe une forme vomitive ou boulimique.

5. Oedèmes (10%) : observes surtout dans la forme boulimique.

6. Hypoglycémie induisant malaise, perte de connaissance, faiblesse.

7. Anémie : 15 % des cas, en rapport avec le deficit en fer, vitamine B9 et B12. On peut juste s’étonner qu’elle soit si peu fréquente, vue la fréquence des importantes carences. On oberve aussi, rarement, une thrombopénie (baisse des plaquettes) et une leucopénie et lymphopénie (baisse des globules blancs).

8. Arythmie cardiaque : rare, ou bradycardia extrême (<50 batt/min) (5 % des cas).

9. Perte dentaires, avant tout en cas de forme boulimique (15 % des patients après 10 ans d’évolution).

6. Evolution de l'anorexie mentale

L’évolution de l’AM, estimée chez 484 malades suivis en moyenne 13 ans, est la suivante :

  1. La guérison est obtenue dans 60-65 % des cas (IMC>18,5 kg/m2, alimentation normale)
  2. Un bon pronostic est noté dans 20-25 % des cas : IMC entre 17 et 18,5 kg/m2, apports énergétiques « contrôlés » mais assez satisfaisants, peu ou pas de crises de boulimie ou de vomissements
  3. Un pronostic médiocre est observé dans 5-10 % des cas : IMC 16-17 kg/m2, mais stabilisé, apports alimentaires réduits mais stables, quelques crises de boulimie ou de vomissements
  4. Un pronostic défavorable dans 5-10 % des cas : IMC <16 kg/m2, avec tendance à la diminution, alimentation très figée et grande restriction alimentaire, hyperactivité physique, et/ou crises de boulimie fréquentes (quotidiennes ou quasi quotidiennes).

La probabilité de guérison augmente avec le temps passé sans rechute : après un an sans rechute, la guérison est obtenue dans 50 % des cas, après 2 ans, 80 % des cas, après 3 ans, 95 % des cas.
Le pronostic semble meilleur en cas d’AM restrictive (guérison dans 60 % des cas) qu’en cas d’AM boulimique ou d’AM associée à un trouble de la personnalité (40 %) (ANOVA, F=5.,4 ; P=0.01).

7. Traitement de l'anorexie mentale

Le traitement de l’AM est loin d’être simple. En effet, la malade a fait de son anorexie son identité. La malade pense n’exister que grâce à sa restriction alimentaire et à sa perte de poids, n’existe que pour l’anorexie et a très peur de prendre du poids. Le travail est donc plus un travail de coaching, de conviction qu’un travail de renutrition. On peut dire de l’AM que c’est une maladie en rapport avec un mal-être, dont la déclencheur est le régime et donc les conséquences sont à la fos psychiques et physiques.

Pourtant, la renutrition est essentielle dans cette maladie où quasi toutes les complications sont d’ordre somatique, directement liées à la malnutrition (y compris l’anxiété).

Le traitement de l’AM doit se donner 3 objectifs :

  1. Corriger la dénutrition : atteindre un IMC de 18,5 kg/m2 chez l’adulte (>5ème percentile chez l’ado)
  2. Assurer la restauration des émotions et sensations
  3. Développer la ré-insertion sociale, professionnelle, inter-relationnelle et sentimentale.

Rien de moins évident donc.
Le traitement doit s’appuyer sur des techniques de renutrition, des techniques cognitives et comportementales et un appui psychothérapeutique, pour donner sens à tout ceci.

  1. Corriger la dénutrition : Il faut à la fois corriger les carences nutritionnelles, qui sont innombrables et remettre en place une alimentation correcte. Dans un premier temps, on peut avoir recours, en ambulatoire, à un travail diététique simple : « donner à la personne les outils diététiques pour démaigrir ». Mais il faut d’ors et déjà lui donner des arguments utile à son propre fonctionnement (« grossir » ne peut pas être un objectif) : il faut lui parler de ses relations aux autres, altérées par l’AM, de ses cheveux qui auront un bien meilleur aspect, de se traits, qui seront bien plus « jolis », de son angoisse qui diminuera… Il ne faut pas oublier de corriger les déficits, en prescrivant des suppléments en minéraux, vitamines et oligo-éléments (fer, vitamine D et calcium, zinc surtout, potassium en cas de vomissements et d’hypokaliémie) à dose physiologiques (polyvitamines : 1 cp 2 fois par jour par exemple).

Il faut travailler sur les repas en tentant d’augmenter les apports, de multiplier au besoin les repas, s’ils sont insuffisants. Il faut se rappeler que des repas « normaux » chez une personne angoissée en hyperactivité physique peinent à maintenir le poids, pourtant bas, stable. Et pour « démaigrir », il faudra des apports énergétiques élevés, souvent autour de 2600-3000 kcal/j, suivant l’âge et la taille corporelle. On pourra trouver sur ce site un calcul de la dépense énergétique de repos et des 24 h. Il faut ajouter 500 kcal/j pour démaigrir de 500 g/semaine (chaque 100 kcal/j au dessus de la dépense énergétique totale (les besoins) induisent une prise de poids de 100 g/semaine).

Le plus dur sera le travail sur les matières grasses, car c’est à ce sujet que les blocages sont les plus forts.
Mais il ne faut pas oublier les apports de protéines, très souvent très bas et de vitamine D et fer. Il faut travailler sur les repas (manger avec les autres), chercher à limiter les vomissements, les crises de boulimie, l’hyperactivité physique. Car ils sont en quelque sorte un facteur de ré-enclenchement de l’anorexie.
Dans cet exercice, si la malade ne prend pas de poids avec les seuls repas, on doit lui prescrire des compléments énergétiques : 1 à 3 par jour (Clinutren®, Fertimel®, Resource®). Si elle n’avance pas, il faudra lui proposer soit l’hospitalisation, soit la nutrition entérale (NE) à domicile, pour l’aider à démaigrir. Mais il faudra alors accompagner cette renutrition d’un travail authentique sur l’alimentation et les repas, faute de quoi la rechute surviendra : « Il faut que la malade adhère au projet et soit actrice de ce projet pour guérir ».

A l’hôpital, on peur viser une prise de poids de 1 kg/semaine. En ambulatoire, on ne peut guère obtenir mieux que 1 à 2 kg/mois le plus souvent.

En cas de crises de boulimie et de vomissements provoqués, la nutrition entérale est très efficace. Nous n’avons pas d’autre traitement qui ait fait la preuve de son efficacité que la nutrition entérale, notamment il n’y a pas de traitement médicamenteux actif contre les crises chez les anorexiques.

Bien sûr, il faudra chercher et traiter une ostéoporose (ostéodensitométrie), et même la prévenir par un traitement approprié (vit D, + calcium, voire estrogène naturel type traitement hormonal substitutif. Il faudra aussi bien sûr traiter les complications somatiques.

2. Assurer la restauration des émotions et sensations : Le malade est coupé de ses émotions et sensations. Il ne sait donc plus se situer, sentir, savoir ce qu’il ressent. Il peut toujours répondre à la question « Qu’est-ce que c’est ? » et jamais à la question « Qu’est-ce que ça vous fait ? ». Une part de ce déficit fonctionnel est liée à la dénutrition cérébrale. Une autre part est que, parfois, la personne se sent « menacée » par ses émotions ou les flashs de son passé. Face à ceci, son cerveau a trouvé la réponse : prendre le contrôle, ne jamais lâcher prise…

3. Développer la réinsertion : En se coupant de ses émotions, de son ressenti, le malade perd le contact avec les autres, tous les autres, aussi bien les copines et copains, que les amis, que son ami ou conjoint et/ou que sa famille. Il faut dès le début lui expliquer que c’et bien ça, l’objectif du traitement pour elle.

Dans ce traitement, nous avons peu parlé des médicaments : ils ne peuvent en effet être proposés que d’un point de vue symptomatique, au cas par cas. Aucun d’entre eux ne traite vraiment la peur de grossir, y compris les neuroleptiques. Aucun n’a fait la preuve de son efficacité contre la pensée anorexique. Il faut donc prescrire les psychotropes le moins souvent possible et à la dose la plus faible possible.


8. Bibliographie


livre07.gifDSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
Munoz MT, Argente J. Anorexia nervosa in female adolescents: endocrine and bone mineral density disturbances. Eur J Endocrinol 2002 ; 147 : 275-286
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Rigaud D, Pennacchio H, Bizeul C et al. Outcome in AN adult patients: a 13-year follow-up in 484 patients. Diabetes Metab 2011 ; 37 : 305-11.
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Publié en 2013