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Congrès de l'année 2009


1. SYMPOSIUM : « Les pulsions alimentaires (binge eating) »

JEUDI 8 OCTOBRE 2009

MATIN
- Compulsions alimentaires (binge eating) : phénotypes nutritionnels
- Pulsions alimentaires, protéines et apports nutritionnels
Pr RIGAUD, Nutrition Dijon
- Hygiène de vie et prévention du diabète de type 2 chez l’adulte
- Prévention du diabète de type 2 chez l’enfant
Pr VALENSI, Diabétologie Bondy
et Pr LAMISSE, Faculté médecine de Tours 
- Le binge eating à travers les âges M. JM. HUET, Psychanalyste Paris
APRES-MIDI
Les échelles de restriction et de binge eating Pr Olivier ZIEGLER, Nutrition Nancy
Les pulsions alcooliques : binge drinking Dr Philippr Batel, Psychiatrie  Paris
La place de l'hospitalisation dans le sevrage boulimique Dr C. NORDON, Psychiatrie Paris
Binge eating : rôle de la thérapie cognitivo-comportementale Dr A. PERROUD, Psychiatrie Ville-la-Grand

Ce symposium a été l’occasion de faire le point des connaissances sur les pulsions d’ingestion (« binge » en anglo-saxon), qui sont les troubles du comportement alimentaire (TCA) les plus fréquents.

Définitions et caractéristiques : Tout à bord le Pr Daniel Rigaud a évoqué la classification actuelle des compulsions alimentaires. Il a rappelé que dans plus de 75 % des cas, les compulsions démarrent lorsque sont présents  trois facteurs déterminants :

  1. un mal-être (manque de confiance, manque d’estime),
  2. un excès d’émotions et
  3. un régime hypocalorique (pour maigrir).

Il a indiqué que, aussi bien dans la boulimie (compulsions alimentaires + vomissements provoqués + poids normal) que dans les compulsions alimentaires « vraies » (« binge eating disorder » des anglo-saxons), c’est la pensée anorexique qui pilote les crises. Il est clairement établi que les crises reviennent du fait du besoin de maigrir, du sentiment insupportable d’être trop gros et de la peur et du rejet des aliments qui font grossir.

Les enquêtes face aux pulsions alimentaires : Le Pr Olivier Ziegler a rappelé qu’il existe actuellement des questionnaires qui permettent de mieux évaluer et quantifier les pulsions alimentaires et les facteurs qui en sont responsables. Il a mis en avant le rôle non seulement de la restriction volontaire (dite restriction cognitive) mais aussi de la désinhibition, c’est à dire de la perte de contrôle, pour expliquer les crises compulsives. Il a redit ce qui avait été dit par le Pr Rigaud, à savoir l’importance du mal-être (anxiété, état dépressif) pour expliquer cette désinhibition.

Il a détaillé certains de ces questionnaires :

  1. Le TFEQ (pour « three-factor eating questionnaire » de Stunkard and Messick) qui explique 3 mécanismes (restriction, désinhibition et sensation de « faim »),
  2. Le DEBQ (pour « Dutch [hollandais] eating behavior questionnaire » de Van Strien et coll), qui explore la restriction, l’émotionnalité et l’externalité,
  3. Le Binge Eating Scale (BED) qui explore la sévérité des compulsions alimentaires.

Il a montré que les malades souffrant de compulsions alimentaires avaient le même niveau de restriction que les obèses non compulsifs mais cotaient beaucoup plus de désinhibition, de faim et d’externalité alimentaire. En d’autre terme, ce n’est pas qu’ils se restreignent plus, mais qu’ils lâchent plus et plus fort. Il montrait enfin que ceux qui se sentaient les plus émotifs étaient ceux qui avaient la plus forte note de désinhibition.

Les pulsions d’alcoolisation aiguë : Le Dr Philippe Batel a abordé, lui, les compulsions à boire de l’alcool (binge drinking). Phénomène de société, ces compulsions alcooliques sont en règle prévues, accompagnées, souvent socialisées lorsqu’elles font l’objet de « parties » où se mêlent cannabis, musique et autres. On y retrouve néanmoins des caractéristiques assez semblables aux compulsions alimentaires : perte de contrôle, elles représentent une crise, que l’on peut anticiper, programmer (cette capacité de s’abstenir les fait compulsives mais pas impulsives : elles sont souvent prévues). Elles sont souvent précédées et suivies d’un jeûne. Il y en a deux sortes :

  1. Celles qui suivent ou permettent d’éviter la crise de boulimie chez des malades instables et impulsives, qui ont lieu lorsque la personne est seule,
  2. Celles, beaucoup plus organisées, qui se font en groupe (« spring break »). Ces alcoolisations aiguës sont fréquentes dans la tranche d’âge des 16-20 ans et sont nettement plus le fait des garçons que des filles. Si les garçons et les filles disent « boire trop » une fois par mois dans 20 % des cas, c’est 15 % des garçons et 7 % des filles qui disent boire trop plus de 10 fois par mois.

La France est, pour l’heure, plus épargnée que la Grande Bretagne (17 %) et les Pays-Bas (25 %). Le but de ces alcoolisations « en groupe » est la transgression (hors la loi), le défi, la désinhibition. La montée en crise est organisée, accompagnée et amplifiée (cannabis, autre). Le Dr Batel a rappelé que parfois ces crises effectuées en groupes s’accompagnaient de complications sérieuses : accidents de la route, violence, violence sexuelle, rapports non protégés avec des personnes dont on ne se souvient plus.

Au delà des pulsions, le surpoids et le diabète : Les compulsions alimentaires sont des affections parfois graves qui peuvent induire un surpoids ou une obésité. Avec le surpoids et l’obésité peuvent apparaître un diabète de type II, c’est à dire un diabète lié à l’insulinorésistance (non insulino-dépendant). Le Pr P. Valensi et le Pr F. Lamisse ont rapporté ce que l’on sait de la prévention du diabète de type II chez l’adulte (Pr Valensi) et chez l’enfant (Pr Lamisse).

Cinq études de suivi ont mis en évidence qu'une intolérance au glucose (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,27 g/L et glycémie 2 h après ingestion de 75 g de glucose entre 1,40 et 2,0 g/L) se complique de diabète de type II dans en moyenne un quart des cas (de 15 à 67 % des cas selon l’étude). On sait maintenant de source scientifique certaine qu’il est possible de réduire la fréquence de survenue d’un diabète de type II par des mesures hygiéno-diététiques : il a été démontré que l’augmentation de l’activité physique était un moyen efficace de prévention, que ce soit dans la population générale ou dans les populations à risque (personnes souffrant d’une intolérance au glucose sans diabète vrai, tel que déterminé par la glycémie à jeun (entre 1,10 et 1,27 g/L et la glycémie faite 2 h après ingestion de 75 g de glucose, entre 1,40 et 2,0 g/L).

Le rôle de l’obésité tronculaire, des ATCD de diabète familial, des ATCD de diabète gestationnel ou cortico-induit ont été rappelé. Les facteurs nutritionnels de prévention du diabète de type II sont maintenant établis : richesse de l’alimentation en vitamine C, consommation quotidienne de 5 parts ou plus de fruits et légumes (500 g de légumes et 300 g de fruits par exemple, comme dans l’étude EPIC Norfolk). Par ailleurs, dans l’étude d’intervention DPS portant sur 3,5 à 6 ans, les mesures de vie (activité physique > 5 h semaine, réduction des matières grasses et augmentation des fruits et légumes) ont permis de diminuer le risque de développer un diabète de type II de 42 % (étude Diabetes Prevention Study en Finlande).

Dans l’étude DPD finlandaise, les mesures hygiéno-diététiques faisaient mieux que la metformine (18 % étaient devenus diabétiques dans le groupe diététique, 28 % dans le groupe metformine et 36 % dans le groupe contrôle). Dans l’étude Da Quin en Chine, la réduction du risque de devenir diabétique était de 31 % dans le groupe « régime seul » et 46 % dans le groupe « exercice » (5 heures/semaine) et 42 % dans le groupe « régime + exercice ».

Dans une étude indienne (Indian Diabetes prtevention Programm), une alimentation enrichie en fruits et légumes et plus pauvre en graisse associée à une augmentation de l’activité physique permettait de réduire de 28 % (vs le groupe sans conseils) le risque de diabète de type II dans une population de 531 personnes ayant une intolérance au glucose. Les études interventionnelles sont moins nombreuses chez l’enfant, mais un consensus se dégage de la même façon. Il convient cependant de nuancer un peu les choses dans la mesure où les seuils de valeurs anormales, notamment pour la glycémie ont été extrapolées depuis celles des adultes.

Rôle de l’alimentation et des traitements médicamenteux : Ensuite le Pr D Rigaud a montré à quel point une alimentation trop pauvre en énergie, en protéines et en certains acides aminés favorisait la pérennisation des crises. En effet, le cerveau fabrique de la dopamine et de la sérotonine à partir de la tyrosine et du tryptophane. S’il existe un trop important déficit en énergie sans apport conjoint suffisant en protéines et en ces acides aminés, le cerveau peine à synthétiser ces neuromédiateurs, ce qui induit une altération de l’humeur : anxiété et tendance dépressive. Cette dysphorie pousse à faire la crise compulsive suivante, pour « remonter le niveau » de l’humeur. Le Pr D Rigaud a terminer en expliquant que les antidépresseurs sérotoninergique et le topiramate, qui modifient les circuits dopaminergique agissent un peu de la même façon pour réduire le nombre de crises, voire les stopper. C’est sans doute par cet effet nutritionnel que la nutrition entérale est efficace et que les suppléments protéiques pourraient l’être (ce qui reste à tester).

L’hospitalisation : Mme le Dr C. Nordon a rapporté l’expérience de l’équipe de Sainte Anne (CMME, Paris) à propos des hospitalisations en cas de boulimie : hospitalisation programmée, encadrée, expliquée, avec contrat d’objectifs et de moyens. Les indications pour cette équipe sont les suivantes, en l’absence de consensus : échec des traitements ambulatoires, envie suicidaire importante, hypokaliémie sévère. L’hospitalisation ne peut qu’être encadrée par un suivi avant et après dans une approche multidisciplinaire.

Trois phases sont prévues :

  1. Une phase d’observation d’une semaine où la malade est isolée (sans contact extérieur) et où sont analysés ses repas, ses co-morbidités éventuelles et son comportement ;
  2. La phase de contrat n°1 : phase de sevrage où aucune sortie n’est autorisée à la malade et où l’on obtient le sevrage des crises de boulimie et des vomissements provoqués, tout en accompagnant la malade à manger ;
  3. La phase de stabilisation : on commence à appliquer pour le mettre en pratique à l’extérieur ce qui a été appris à l’intérieur. Cette phase est faite de sorties programmées, de travail sur les repas tels qu’ils seront…, de thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

La thérapie cognitivo-comportementale : La TCC a but pour justement d’expliquer au malade les émotions et mécanismes qui sous-tendent leur comportement alimentaire. Le Dr A. Perroud a expliqué qu’à l’origine des TCA on retrouvait quasi toujours une restriction alimentaire, qu’il s’agisse d’un comportement de restriction (restriction cognitive, par exemple un régime hypocalorique) ou d’une réduction de l’alimentation (comme dans l’anorexie dépressive). A un moment donné, le cerveau perçoit la restriction, les carences et les frustrations qu’elle engendre comme un danger qu’il doit faire cesser. Le cerveau alors provoque le besoin de crise, ni plus ni moins qu’un cerveau qui pousse une personne qui s’empêche de respirer à inspirer violemment pour compenser la dette en oxygène. Le Dr Perroud a rappelé que la TCC avait fait la preuve de son efficacité, quoiqu'un peu plus dans la boulimie que dans les compulsions alimentaires non vomitives. La TCC permet d’obtenir une diminution des crises dans 50 à 60 % des cas. Elle permet un arrêt des crises dans 20 à 30 % des cas. Elle aide à éviter les rechutes, lorsque l’arrêt des crises a été obtenu par un autre moyen, comme par exemple la nutrition entérale par sonde nasogastrique. Elle ne demande, contrairement à une psychothérapie analytique que 12 à 20 séances (à raison d’une à deux par semaine).

Et pour terminer, nous remercions à cette occasion tous nos sponsors. Grâce à eux, le symposium a été une vraie réussite.

2. Soirée grand public : Les TCA dans leur environnement

20h15-20h45 L'anxiété et la dépression dans les TCA Dr J.P. MARNIER, Pédopsychiatre - Dijon
20h45-21h15 L'obésité en France : réévaluation des risques Pr C. COUET, Endocrinologue - Tours
21h15-21h45 Compulsions alimentaires, fringales et grignotage Pr D. RIGAUD, Nutrition - Dijon