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Diabète de type 1 et troubles alimentaires


Pr Fernand LAMISSE, Faculté de médecine de Tours

Le diabète de type 1 (insulino-dépendant) survient le plus souvent chez des sujets jeunes. Un équilibre optimal entre apports alimentaires et injections d’insuline est essentiel à la prévention des complications chroniques. Ces atteintes sont connues : l’œil, les nerfs, le rein, le coeur (coronaropathie) et les artères (hypertension artérielle, artérite des membres inférieurs et accidents vasculaires cérébraux).

Un excès d’insuline non encadré par des apports en glucides suffisants (jeûne ou suppression d’un repas) peut provoquer des accidents hypoglycémiques parfois sévères. C’est pourquoi il est important de déceler des troubles du comportement alimentaire (TCA).

Ce n’est que depuis 1980 qu’apparaissent des travaux sur les troubles alimentaires chez les diabétiques de type 1. Une méta-analyse publiée en 2002 répertorie les études cas/contrôle (1). L’étude la plus récente, celle de TAKII ne comporte pas de sujets contrôles et concerne des TCA de type boulimique chez les diabétiques de type 1(2).

1. Pourquoi s'intéresser aux troubles alimentaires dans le diabète de type 1 ?

Si l’on veut que l’insuline soit efficace et permette un équilibre correct du diabète, il est nécessaire que l’alimentation en glucides soit bien répartie pour prévenir les hypoglycémies. Ceci nécessite au moins trois repas par jour et parfois une ou deux collations supplémentaires. Les oublis volontaires d’une injection d’insuline ou la suppression d’une partie des glucides alimentaires, souvent dans le but de perdre du poids, conduisent souvent à un équilibre glycémique précaire et à un risque accru de complications chroniques.

2. Quels diabétiques de type 1 sont concernés par les troubles alimentaires ?

Il s’agit presque toujours de femmes jeunes, comme c’est la règle en cas de TCA. Ainsi, l’étude de JONES concernait 361 filles de 15 ans (3) et celle de TAKII 79 femmes d’âge moyen 23-25 ans (2).

3. Quels troubles alimentaires ont été étudiés ?

Les études cas/contrôles publiées ont recherché divers troubles du comportement alimentaire : anorexie mentaleboulimie, des troubles du comportement alimentaire non spécifiques et des TCA non classés dans le DSM IV tels que le grignotage, des compulsions alimentaires ou une restriction cognitive.

3.1. L'anorexie mentale

Une étude rapporte 3 cas d’anorexie mentale chez 41 diabétiques de type 1. Mais aucun cas d’anorexie mentale n’est rapporté dans les 2 grandes études de JONES (3) et d’ENGSTROM (4).

Aucune étude cas/contrôle ne montre de différence de fréquence entre les diabétiques et les sujets contrôles.

En revanche, chez les 23 patientes d’EMBORG (voir NIELSEN), l’anorexie mentale aggravait nettement le pronostic : mortalité de 34,8% en cas d’anorexie mentale et de diabète de type 1, de 6,5% en cas d’anorexie seule et de 2,5% en cas de diabète de type 1 seul.

3.2. La boulimie

Les études cas/contrôle prises séparément ne montrent pas de différence significative de la fréquence de la boulimie entre diabétiques et sujets contrôles.

Mais la combinaison des 8 études montre une plus grande fréquence de boulimiques chez les diabétiques (P = 0,04).

3.3. Les autres troubles du comportement alimentaire

Sept études cas contrôles ont recherché les TCA non spécifiques (ni anorexie ni boulimie). Dans 2 études, les différences entre les diabétiques et les sujets contrôles sont significatives (tableau 1). La combinaison des 7 études suggère qu’il y a plus de TCA non spécifiques chez les diabétiques (P = 0,0009).

Tableau 1. Troubles du comportement alimentaire non spécifiques
chez les diabétiques de type 1 et les sujets contrôles

Auteur
Année
Pays
TCANS/D TCANS/C
P
ENGSTROM 1999 SUEDE 6/89 0/89 0.03
JONES 2000 CANADA 31/356 441/1098 0.001

TCANS/D= TCA classés dans le DSMIV mais non spécifiques chez les diabétiques
TCANS/C= TCA classés dans le DSMIV mais non spécifiques chez les contrôles

Quatre études cas/témoins ont recherché des anomalies notables du comportement alimentaire (grignotages, prises hors repas imprévues…) chez les diabétiques, dont celles de JONES et d’ENGSTROM. La combinaison des 4 études montre une différence très significative (P = 0,0009) avec plus de ces TCA chez les diabétiques.

4. Conséquences des troubles alimentaires dans le diabète de type 1

La présence d’un TCA se traduit par une mauvaise utilisation de l’insuline et une plus grande fréquence des complications chroniques dont la rétinopathie.

4.1. Mauvaise utilisation de l’insuline et troubles du comportement alimentaire

Six études cas/contrôles sur 7 ont montré que les patients ayant un diabète de type 1 et un TCA avaient une mauvaise utilisation de l’insuline. Le plus souvent, il s’agissait de l’omission d’une ou de plusieurs injections.

Tableau 2. Mauvaise utilisation de l'insuline par des diabétiques de type 1, selon qu'ils ont ou non un TCA

Auteur

Année

Pays

TCA +

Pas de TCA

P

RODIN

1991

Canada

7/13

5/90

 0,0001

FAIRBURN

1991

Royaume Uni

4/6

2/48

0,001

CANTWELL

1996

Ecosse

7/13

3/35

0,0004

AFFENITO

1997

USA

21/27

11/63

0,00001

TAKII

1999

Japon

16/22

0/32

0,00001

JONES

2000

Canada

28/85

16/271

0,00001

BRYDEN

1999

Royaume Uni

4/5

6/21

0.11

TCA+ = nombre de patients utilisant mal l'insuline et ayant un TCA
Pas de TCA - =
nombre de patients utilisant mal l'insuline mais n'ayant pas de TCA : ex.: 5 des 90 patients sans TCA utilisait mal l'insuline contre 7 des 13 patients ayant un TCA (1ère ligne, étude Rodin).

Six études sur 7 montrent une beaucoup plus grande fréquence de mauvaise utilisation de l’insuline en cas de TCA chez des diabétiques de type 1. La combinaison des 7 études montre une augmentation de 40% d’une mauvaise utilisation de l’insuline (P < 0.00001).

4.2. Rétinopathie

Les TCA ont pour conséquence un moins bon équilibre du diabète qui se traduit par une hémoglobine glyquée (HbA1C) plus élevée et la survenue plus fréquente de rétinopathie. Six études cas/témoins ont été publiées. Cinq études ont montré une différence très significative (P entre 0,03 et 0,0001) : l’augmentation de la rétinopathie est de 33% en cas de TCA.

L’étude de TAKII :

Elle a concerné 79 diabétiques de type 1 (âge : 22 – 25 ans) ayant des crises de boulimie et suivis 7 ans. Ces malades ont été divisés en 4 groupes :

  • groupe 1 : boulimie sans comportements compensatoires "binge eating disorder" BED
  • groupe 2 : omission de l’insuline mais sans "purging" (vomissements et/ou utilisation de laxatifs, B/OI+/P-),
  • groupe 3 : omission de l’insuline avec "purging", B/OI+/P+,
  • groupe 4 : pas d’omission de l’insuline mais avec "purging", B/OI-/P+.

L’indice de masse corporelle (P/T2) est plus élevé dans le premier groupe que dans les 3 derniers (24 vs 20-22 kg/(m)2).
L’ HbA1C est meilleure dans les groupes où il n’y a pas d’oubli de l’insuline (1 et 4). C’est dans le groupe avec omission de l’insuline et ²purging², que les complications chroniques sont les plus fréquentes (tableau 4).

Tableau 4. Mauvais équilibre du diabète et complications chroniques chez des diabétiques boulimiques
avec ou sans comportements compensateurs

n
BED 24
B/OI+/P-22
B/OI+/P+22
B/OI-/P+11
p

HbA1C

         9,8

       12,4

        13,0

       9,7

  0,0001

neuropathie (%)

       16,7

       28,6

        72,7

       54,5

  0,0001

rétinopathie (%)

        8,3

       19,0

        54,5

       45,5     

   0,003

néphropathie (%)

         8,3

        4,8

        27,3

         0              

    0,05

BED : "binge eating disorder" ; B/OI+/P- : boulimie, omission de l’insuline sans purging,
B/OI+/P+ : boulimie, omission de l’insuline avec purging,
B/OI-/P+ : boulimie pas d’ omission de l’insuline mais avec ²purging²

4. Conclusion

Les TCA, sauf l’anorexie mentale, sont 2 fois plus fréquents chez les diabétiques de type 1 que dans une population contrôle.

La présence d’un TCA, anorexie incluse, aggrave le pronostic. En cas d’anorexie, la mortalité survient chez plus de 30% des sujets. Tous les TCA s’accompagnent d’un risque accru de comportement compensatoire, essentiellement dans un but d’amaigrissement. C’est ce qui explique aussi sans doute un équilibre du diabète (jugé sur l’HbA1C) précaire et un risque accru de complications chroniques, en particulier la rétinopathie.

5. Bibliographie

ylivre07.gif1) NIELSEN S. Eating disorders in females with type 1 diabetes: an update of a meta-analysis. European Eating Disorders Review 2002; 10:241-254

2) TAKII M, UCHIGATA Y, NOZAKI T, NISHIKATA H, KAWAL K, KOMAKI G, IWAMOTO Y, KUBOK C. Classification of type 1 diabetic females with bulimia nervosa into subgroups according to purging behavior. Diabetes Care 2002; 25:1571-1575

3) JONES JM,LAWSON ML, DANEMAN D, OLMSTED MP, RODIN G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000; 320:1563-1566

4) ENGSTRÖM I, KROON M, ARVIDSSON CG, SEGNESTAM K, SNELLMAN K, AMAN J. Eating disorders in adolescent girls with insulin-dependent diabetes mellitus: a population-based case-control study. Acta Poediatrica 1999; 88:175-180

5) NIELSEN S, EMBORG C, MOLBAK AG. Mortality in concurrent type 1 diabetes and anorexia nervosa. Diabetes Care 2002; 25:309-312.

Publié en 2007