Pour chaque ligne, notez dans la colonne de droite : « 0 » si pas du tout, « 1 » si modérée, « 2 » si moyenne, « 3 » si marquée, « 4 » si maximale.
Humeur anxieuse
Inquiétude - Attente du pire - Appréhension (anticipation avec peur) - Irritabilité |
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Tension
Sensations de tension - Fatigabilité - Impossibilité de se détendre - Réaction de sursaut - Pleurs faciles - Tremblements - Sensation d'être incapable de rester en place |
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Peurs
Du noir - Des gens qu'on ne connaît pas - D'être abandonné seul - Des gros animaux - De la circulation - De la foule |
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Insomnie
Difficultés d'endormissement - Sommeil interrompu - Sommeil non satisfaisant avec fatigue au réveil - Rêves pénibles - Cauchemars - Terreurs nocturnes |
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Fonctions intellectuelles (cognitives)
Difficultés de concentration - Mauvaise mémoire |
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Humeur dépressive
Perte des intérêts - Ne prend plus plaisir à ses passe-temps - Dépression - Insomnie du matin - Variations de l'humeur dans la journée. |
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Symptômes musculaires
Douleurs et courbatures dans les muscles - Raideurs musculaires - Sursauts musculaires - Secousses cloniques - Grincements des dents - Voix mal assurée. |
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Symptômes sensoriels
Tintement d'oreilles - Vision brouillée - Bouffées de chaleur ou de froid - Sensations de faiblesse - Sensations de picotements |
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Symptômes cardiovasculaires
Tachycardie - Palpitations - Douleurs dans la poitrine - Battements des vaisseaux - Sensations syncopales - Extra-systoles. |
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Symptômes respiratoires
Poids sur la poitrine ou sensation de constriction - Sensations d'étouffement - Soupirs – essoufflement au repos. |
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Symptômes gastro-intestinaux
Difficultés pour avaler, gaz, troubles de digestion, douleurs avant ou après les repas, brûlures gastriques ou thoraciques, ballonnements, nausées, vomissements, creux à l'estomac, "coliques", borborygmes incessants, diarrhée |
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Symptômes génito-urinaires
Aménorrhée - Ménorragies - Apparition d'une frigidité - Mictions fréquentes - Urgence de la miction - Ejaculation précoce - Absence d'érection - Impuissance |
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Symptômes nerveux
Bouche sèche - Accès de rougeur - Pâleur - Sueurs - Vertiges – Maux de tête incessants |
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Comportement
Tendu, mal à l’aise - Agitation nerveuse des mains, des doigts, tics, serre son mouchoir - Instabilité : va-et-vient - Tremblement - Front plissé - Tension du visage ou des muscles - Déglutition de salive, bouche sèche, Tremblements - Dilatation pupillaire |
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