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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
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Obésité Nutrition Alimentation

Thérapie neuro-psycho-diététique


Pr Daniel RIGAUD - CHU Dijon

1. Traitement pluri-disciplinaire des troubles du comportement alimentaire

On oppose trop souvent le traitement nutritionnel et diététique d’une part et les traitements psycho-comportementaux et psychanalytiques des troubles du comportement alimentaire (TCA) d’autre part.

Il y a encore malheureusement, parmi les médecins, les tenants de la seule psychanalyse, les tenants des seules psychothérapies alternatives et ceux qui pensent que les solutions seront seulement endocriniennes.

Les TCA nous apprennent chaque jour que le malade est un ensemble complexe qui ne peut se résoudre et être limité à un trouble psychiatrique ou endocrinien. Il n’est pas que ça, même si au fond la maladie l’a rendu d’une telle avidité qu’il se sent d’innombrables bouches qu’il ne peut contenir. De plus, les TCA nous enseignent que le comportement alimentaire est sous le contrôle d’une régulation extrêmement complexe.

Peut-être convient-il de se souvenir que manger est une étrange affaire :

  • Manger parait naturel à tout le monde et pourtant, c’est totalement appris,
  • Manger obéit à de multiples fonctions, où « manger pour se nourrir » n’est sûrement pas ce qui occupe les mangeurs, à moins qu’ils ne soient diététiciens ou médecins nutritionnistes,
  • Se mettre à table est une base essentielle d’un comportement social adapté,
  • Altérer son comportement alimentaire obéit à un besoin qui n’est pas perçu comme une maladie, mais comme une nécessité en réponse à des facteurs qui vous ont déstabilisés. En d’autres termes, les TCA détruisent la santé du fait d’altérations profondes de l’état nutritionnel, alors que le problème initial n’est en aucun cas un problème de poids sur un pèse-personne. Toute la problématique de la prise en charge des TCA est dans cette réflexion !

Manger n’est en rien naturel !

En effet, si les nourrissons connaissent déjà, grâce à des récepteurs (capteurs) sensoriels et métaboliques, leurs besoins (ils mangent à leur faim), les enfants et les adultes mangent en fonction de critères qui sont à la fois totalement appris et pourtant modulés. L’heure à laquelle nous mangeons, la manière de préparer, cuire et présenter les aliments sont appris, au même titre que la succession des plats. Rien de tout ceci n’est inscrit dans notre patrimoine génétique. Les déterminants de notre comportement alimentaire sont à la fois explicites (conscients) et implicites : ils sont culturels et parfois oubliés, par exemple les préceptes religieux. Une personne peut en être imprégnée, même si elle n’est pas croyante elle-même : faire « maigre » le vendredi signifie « ne pas manger de viande » et sous-tend donc que la viande serait « mauvaise ». Les déterminants sont aussi fonction du groupe social auquel on appartient : manger « ado » revient à exclure les aliments de l’enfance.

Le corps et le cerveau forment un tout

Chaque partie a une influence sur l’autre. Un célèbre paléontologue disait que l’homme « pense avec ses pieds » en ce sens que c’est en libérant ses membres antérieurs de la nécessité de marcher avec, qu’il a pu utiliser ses mains à la préhension et, donc, à la compréhension des choses.

L’homme est un omnivore carnivore. Il a hérité de son passé : il n’est pas adapté à une alimentation végétarienne, même s’il est adaptable. Ses muscles, ses organes, son cerveau ont besoin de protéines d’origine animale qui contiennent des acides aminés qu’on ne trouve pas ailleurs et que le corps ne sait pas synthétiser.

Le caractère omnivore et carnivore est associé, chez l’animal en règle, avec intelligence, largesse de point de vue, mise en place de contrats sociaux, anticipation, stratégie, puissance. En d’autres termes, ce sont les animaux omnivores carnivores qui les plus intelligents. Il y a une certaine logique à ceci, puisqu’il leur faut, pour chasser, se mettre ensemble, dresser des plans d’attaque, s’organiser, travailler ensemble puis se répartir le butin. La proie n’étant pas d’accord pour se faire prendre, il faut être également adaptable (changer de comportement pour aboutir à la même fin, à savoir attraper la proie). Ainsi, ce qu’il a mangé a-t-il modifié le comportement alimentaire et non alimentaire (activité physique et sociale) de nos ancêtres.

Manger obéit à cinq fonctions

Les besoins sont de différente nature :
1- Nourrir : il faut manger pour se nourrir. Les nutriments sont essentiels au maintien en cohérence de fonctions physiologiques optimales.
Lipides, cholestérol et protéines sont indispensables à la synthèse des hormones sexuelles. Les troubles des règles et de la fécondité dans les TCA ne s’expliquent que par les déficits nutritifs (carences chroniques en acides gras et en tissu adipeux avec son corolaire, un déficit en leptine qui bloque la mise en route ou le maintien du programme hypothalamique de synthèse de LH-RH ; carences en acides aminés pour la synthèse de neuropeptides type LH-RH, LH et FSH ; excès de cortisol lié au stress induit par la dénutrition…).

Les protéines alimentaires sont indispensables à la synthèse de certains neuromédiateurs clés de la régulation de la prise alimentaire, de l’humeur et du stress, ainsi que du sommeil. La tyrosine et le tryptophane sont les précurseurs de la Dopamine et de la sérotonine, deux neuromédiateurs qui gèrent l’appétit, le comportement de motivation et l’humeur. Le tryptophane est le précurseur, passé 18 h, de la mélatonine qui participe à la modulation du sommeil.

Protéines, calcium, vitamine D et fluor sont indispensables à la régénération de l’os et des dents : la déminéralisation osseuse et dentaire s’explique par un défaut de synthèse lié à la dénutrition (carences en protéines et calcium) et par un déficit en estrogènes, lui-même en rapport avec l’altération des sécrétions hormonales sexuelles.

2- Partager : le repas est un acte social dont le but est de créer un lien. S’il existe des repas d’affaire, des repas de deuil ou de mariage, des cérémonies, si l’on trouve historiquement un repas de la cène, c’est parce que l’homme et les animaux sociaux ont bien compris que les repas soudaient le groupe, renforçait les liens entre individus et permettaient d’échanger autour d’une fonction vitale (se nourrir).

3- Faire des expériences : manger avec d’autres, c’est aussi s’ouvrir à des gens qu’on ne connait pas : au cours d’un voyage ou d’un « pot » de départ d’un collègue, on apprend à connaître des gens. Manger, c’est aussi faire l’expérience d’aliments au goût nouveau : cette scène se joue chez le petit enfant lors de la diversification alimentaire, mais aussi chez l’adolescent qui teste ainsi sa nouvelle fonction d’adolescent. On sait de façon certaine que plus la gamme alimentaire d’une personne est grande et moins il fait de troubles alimentaires. Et plus un malade qui souffre de TCA diversifie son alimentation et plus souvent il guérit. Les expériences nous donnent la dimension du possible et nous ouvrent à nos sensations : les expériences alimentaires sont en fait les plus faciles des expériences à faire. En restreignant le champ de son alimentation, la malade anorexique ou boulimique se coupe d’expériences émotionnelles et perd encore un peu plus la lecture de ses émotions : pour savoir le niveau et le sens d’une émotion qui nous habite, il faut avoir « pianoté la gamme de ses émotions ». L’alimentation est un bon moyen de le faire.

4- Se faire plaisir : l’homme et l’animal sont des êtres vivants qui fonctionnent en partie selon le principe de l’hédonisme. Les mammifères en particulier. Chez l’homme, le plaisir le plus évident émotionnellement est assuré par deux fonctions physiologiques : le sexe et l’alimentation. Ce n’est pas un hasard : il est vital pour l’individu et l’espèce que l’animal ait un intérêt fort pour la survie (la sienne et celle de l’espèce). Dans les TCA, ces fonctions sont toutes deux fortement mises à mal.

5- Moduler et apprendre ainsi à mieux connaître ses émotions : nous l’avons vu, le repas est un lieu d’émotions. Mais il existe une autre dimension du repas : il module notre humeur et nos émotions. Pendant et après le repas, notre humeur et notre envie d’autrui changent. Notre niveau d’anxiété est modifié, notre tendance à la joie ou à la dépression influencée.

La Nutrition et la Diététique ont créé les TCA

Ceci ne signifie pas que la diététique et la Nutrition ont fabriqué, créé les TCA, mais que le savoir diététique a permis aux consommateurs, par ailleurs poussés à la consommation, de faire des liens implicites et explicites entre alimentation et poids, nutrition et silhouette.

On a pu lire que des apports de 2500 kcal/jour faisaient grossir et que les besoins d’une femme étaient de l’ordre de 2100 kcal/j. On a mis en évidence des corrélations entre tels apports de nutriments (lipides, protéines…) et évolution du poids. On a affirmé sans souplesse que manger des aliments gras faisait grossir, que les apports lipidiques ne devaient pas excéder 30 % de la ration énergétique. Il faudrait en fait, à notre humble avis, qu’il y ait d’un côté un savoir nutritionnel pour les spécialistes et de l’autre des conseils de bon sens pour le consommateur, de façon ciblée c'est-à-dire selon son âge et son sexe : « chacun est différent et doit être respecté dans sa différence ».

Les cercles vicieux des TCA

Des études l’ont prouvé. Le refus de manger pour maigrir génère une hyperactivité physique dont le but est de pousser l’animal à manger. Pendant un effort physique soutenu, la faim est inhibée : durant le jeûne, les neuromédiateurs du type sérotonine, dopamine, endorphine, cannabinoïdes sont activés. Ils sont tous anorexigènes, stimulent l’activité physique et la diminution de la douleur liée au jeûne (et à la chasse).

Plus on jeûne, plus des dysfonctionnements apparaissent : ralentissement de la vidange gastrique, hypotonie colique (constipation). Donc, moins on mange, moins on peut manger.

Chez la femme, l’apport de protéines et d’énergie est un stimulant de l’activité sexuelle. A l’inverse, les hormones sexuelles favorisent l’appétit (les appétits) et augmentent la faim. Donc, moins on mange, plus on maigrit, moins on sécrète d’hormones sexuelles, moins on peut manger, faute d’appétit et de faim…

Moins on mange, plus on a besoin de manger, plus le cerveau vous pousse à le faire, plus on sent de pulsions à manger. On finit soit par avoir très peur de commencer, par peur de ne plus pouvoir s’arrêter (anorexie restrictive), soit par faire des crises compulsives alimentaires, qu’il faut bien alors vomir !

Chez l’homme et l’animal omnivore, il existe une corrélation entre défaut d’apport protéique d’une part et risque de surpoids d’autre part. C’est au demeurant la base physiologique des régimes hyperprotéiques. Chez les malades anorexiques, il existe un lien entre niveau d’apport protéique et risque de boulimie, chez la malade boulimique ou compulsive, il existe une corrélation positive entre apport protéique et chance de sevrage des crises.

2. Approches thérapeutiques

Il faut mettre en place de l’éducation thérapeutique :

  • Apprendre au malade comment ça fonctionne, ce qu’il risque et les conséquences à long terme de son TCA
  • Lui expliquer les raisons des traitements et autres approches nutritionnels : protéines, calcium… muscles et os…
  • Lui expliquer le mécanisme et les cercles vicieux qui sont en jeu dans les TCA (cf supra).
  • Lui parler de la cascade boulimique : manque de confiance en soi et manque d’estime de soi fle64.gif trop grande importance attachée à la silhouette fle64.gif mise en route d’un régime draconien pour augmenter l’estime de soi fle64.gif amaigrissement fle64.gif apparition de carences nutritionnelles fle64.gif pulsions physiologiques de les combler (déficit et frustration) fle64.gif premières crises de compulsions alimentaires fle64.gif besoin de maigrir renforcé fle64.gif décision d’une part de renforcer le régime et d’autre part de se débarrasser de la crise en provoquant le vomissement fle64.gif aggravation des carences fle64.gif pulsions alimentaires renforcées….
  • Mettre en place un travail nutritionnel et diététique où tout prend sens : la part des protéines et des aliments protéiques, le rôle du calcium et de la vitamine D, la dépense énergétique de repos et liée à l’activité physique, les neuromédiateurs cérébraux, les hormones sexuelles.

La thérapie cognitive et comportementale spécifique TCA (TCC-TCA)

Ce n’est pas une TCC généraliste. Elle doit intégrer les avancées scientifiques concernant l’alimentation et la nutrition. Elle doit aider le patient à trouver les liens entre comportement alimentaire et émotions. Le malade doit identifier ses pensées dysfonctionnelles alimentaires et non alimentaires. Il faudra travailler sur des thèmes du type : « manger fait grossir », « les graisses font faire du gras », « tel aliment fait grossir », mais aussi « si je grossis, je me sens coupable » ou « me mettre à table me fait honte ». Le malade devra apprendre à reformuler la question.

La nutrition entérale (NE) par sonde nasogastrique

Elle a fait la preuve de son efficacité dans l’anorexie mentale comme dans la boulimie. Elle est efficace sur la prise de poids (plus rapide), sur sa qualité (plus de masse musculaire et de masse maigre dans le poids pris), sur le raccourcissement de la durée d’hospitalisation, sur le coût de cette hospitalisation, mais aussi sur l’anxiété et l’humeur, ainsi que sur les troubles du sommeil et la relation interpersonnelle.

La NE, notamment à domicile, ne semble pas aggraver le TCA : pas de réduction des apports alimentaires et protéiques, pas de réduction des lipides, pas de comportement accentué d’éviction des repas ou des aliments. Surtout, la NE est le moyen le plus efficace à court terme (2 mois, 6 mois, un an) pour stopper les crises de boulimie ou d’en diminuer d’au moins 80 % la fréquence. Chez les malades boulimiques, le traitement par NE et l’arrêt des crises s’accompagnent quai toujours d’une réduction de l’anxiété, de l’état dépressif et des troubles du sommeil.

Bien sûr, il faut travailler, à côté de la NE, sur le comportement alimentaire et les apports au sein des repas et collations. Mettre une sonde ne suffit pas, il faut un jour pouvoir la retirer ! Il faudra aussi renforcer la motivation, aider le malade à mieux exprimer ses émotions et parler de ses angoisses.

3. Bibliographie

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Publié en 2012