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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
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Obésité Nutrition Alimentation

Comorbidité dans l'anorexie mentale et la boulimie

Pr Daniel RIGAUD - CHU Dijon

Ce qui frappe les thérapeutes chez les malades souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA), c’est la fréquence d’une comorbidité.

De multiples publications émanant de services spécialisés en font état : anxiété, dépression, troubles du sommeil, hyperactivité physique, troubles obsessionnels et compulsifs (TOC), dépendance à des conduites ou substances addictives (plus rares), mais aussi syndrome bipolaire, état limite ou authentique psychose.

Ces comorbidités se répartissent en trois groupes :

  1. celles qui partagent avec le TCA une origine commune, génétique ou neuro-psycho-pathologique (TOC, anxiété, dépression),
  2. celles qui sont en partie la conséquence du TCA (anxiété, dépression, troubles du sommeil) et
  3. celles qui n’ont rien à voir avec le TCA (syndrome bipolaire, état limite). On ne peut pas faire l’économie de la prise en compte de ces comorbidités.

En effet, à titre d’exemples :

  • L’anxiété et la dépression aggravent le besoin du malade de recourir à « son » trouble alimentaire pour gérer ses émotions ;
  • Les troubles du sommeil accentuent l’anxiété et la dépression ;
  • L’anxiété et la dépression accentuent à leur tour le trouble alimentaire ou en modifient la forme (passage à la forme boulimique) ;
  • Une dépression forte nuit à la prise en charge du TCA, qui devient difficile tant que la dépression n’est pas traitée.
  • L’hyperactivité physique et mentale accentue les dysfonctionnements (elle facilite le jeûne par exemple) et altère le jugement du malade et du thérapeute (« si elle peut faire 10 km à pied à 35 kg, c’est qu’elle va bien »).

Deux points méritent d’être considérés :
L’état nutritionnel est responsable, à court et long terme, de dysfonctionnements qui sont trop souvent sous-estimés : ainsi la restriction alimentaire aiguë (jeûner quelques jours) est-elle responsable de troubles du sommeil, d’hyperactivité physique, d’anxiété, de TOC (ne serait-ce qu’alimentaires) et d’hallucinations non psychotiques. De même, la dénutrition altère les fonctions physiologiques et psychiques : aggravation du manque de confiance, du manque d’estime de soi, de la dépréciation physique, du sentiment d’impuissance et du sentiment d’exclusion.

Le trouble du comportement alimentaire « produit » d’authentiques cercles vicieux : la conduite restrictive accentue à terme l’anxiété, les crises de boulimie altèrent l’humeur, induisant assez souvent une vraie dépression et des tentatives de suicide, la souffrance des malades est importante ou majeure, conduisant certains d’entre eux, sans pathologie psychiatrique associée, à des actes d’automutilation.

Hyperactivité physique : elle est observée chez 50 % des boulimiques (B), 70 % des malades anorexiques restrictives (AMR) ou boulimiques-vomisseuses (AMB). En utilisant un score quantitatif, on note une « vraie » hyperactivité physique chez 25 % des B, 21 % des AMB et 27 % des AMR (NS). Le score était de 10,1+ 6,6 (B), de 6,2 + 5,1 (AMB) et 11,1 + 4,2 (AMR) (max : 24 ; score de témoins : 0,8 + 0,6). L’hyperactivité peut être la marche vive, la montée d’escalier, les pompes, la gymnastique (step). L’hyperactivité dure par jour 2,2 + 0,8 h chez les B, plus encore (3,1 + 1 h) chez les AMB et le plus (3,4 + 0,8) chez les AMR (P<0,05 entre les groupes).

Troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) : ils sont notés par 30-50 % des B, 35-55 % des AMB et 60 % des AMR. Ils prennent aux malades en moyenne 1,9 + 0,6 (B), 2,7 + 0,8 h (AMB) et 2,7 + 0,9 h (AMR). Les malades anorexiques y passent plus de temps que les boulimiques (P=0,01). Il s’agit de TOC de ménage (42 % des cas), rangement (33 %), vérifications (23 %), lavage (18 %) ou autres (comptage, respect compulsif d’un ordre, aliments). Les AMR ont plus de TOC de rangement (40 %, vs 25% et 35%) et de lavage (25 %, vs 11 et 18 %) que les AMB et les B (P<0,05).

Des comportements d’automutilation (scarifications, pincements, se taillader les poignets, brûlures) étaient reconnus par 44 % des B, 35 % des AMB et 23 % des AMR (différences entre groupes : P<0,05).

Prise de substances exogènes : La consommation de tabac moyenne n’était pas différente de celle de la population : 34 % des malades fumaient. Les fumeurs fumaient en moyenne 15 + 6 cigarettes. Mais un tabagisme avec dépendance était allégué plus en cas de boulimie (41 %, ce qui est plus que la population générale) qu’en cas d’AMB (31 %) et d’AMR (18 % ; P<0,01). La consommation d’alcool est plus rare chez les AMR (2 %) que chez les AMB (9 %) et les B (10 %, P<0,02). Une dépendance à l’alcool était reconnue par 6 % des boulimiques, 3 % des AMB et 0 % des AMR (NS). Seuls 15 % des malades, tous boulimiques, disaient faire des crises d’alcoolisation (B et AMB).

Abus de substances : un abus et/ou une dépendance aux médicaments étaient reconnus par 27 % des AMB, 25% des B et seulement 8 % des AMR (P<0,02). Cinq % des malades prenaient du haschich, du crack ou de l’héroïne : elles étaient toutes AMB et B (aucune AMR).

Score de dépression
Dans une étude menée à Dijon, une dépression majeure (Beck > 30, max 39) était notée dans respectivement 6 % (B), 5 % (AMB) et 0 % (AMR) des cas. Le score de dépression de Beck (BDI, valeur max. : 36, dépression nette > 15) était plus élevé chez les B et les AMB (aucune différence entre elles) que chez les AMR (P=0,02) : 19,9 + 6,1 (B), 18,1 + 5,4 (AMB) et 16 + 4,9 (AMR). C’était le cas pour 4 des 13 sous-scores du Beck (0,04<P<0,02). Une tentative de suicide (toutes) était rapportée plus fréquemment par les malades AMB et B que par les AMR : 12 % (AMB), 18 % (B) contre 2 % (AMR ; P<0,01). Une tentative de suicide motivant l’hospitalisation était signalée par 7 % des AMB, 14 % des B et 1 % des AMR (P<0,01).

Score d’anxiété
L’anxiété était très fréquente : 86 % des malades disaient avoir été ou être actuellement anxieux ; 39 % prenaient des anxiolytiques quotidiennement. Sur le score en 14 questions de Hamilton, le score dépassait 30 (signe de dépression franche, score maximal 56) chez 52% des malades. Un score > 42 (note 3 ou 4 à chacune des 14 questions) était constaté chez 27 % des B, 23 % des AMB et 25 % des AMR (NS entre groupes). Un trouble anxieux invalidant (phobie sociale ou scolaire gênante, crises de panique pluri-hebdomadaires, ou TOC > 3h/jour) était indiqué par 12 % (B), 23 % (AMB) et 22 % (AMR) des malades (P=0,06 entre B et AM). Il n’y avait aucune différence entre les 3 groupes (B, AMB et AMR) concernant le score total de Hamilton : 34,5 + 8,6 (B), 31,2 + 9,4 (AMB) et 29,9 + 10,1 (AMR).

Autres troubles
Une labilité de l’humeur (dysthymie) était notée dans respectivement 7 % (B), 8% (AMB) et 0 % (AMR) des cas. Un syndrome bipolaire (diagnostic DSM IV) était noté dans respectivement 6 % (B), 8 % (AMB) et 0 % (AMR) des cas. La différence entre AMR et les 2 autres était significative quand les troubles étaient globalisés (P<0,05). Un état limite (borderline personality disorder) était constaté chez 10 % des malades (NS entre groupes).

Détérioration de la qualité de la vie (QUAVIAM)
Le score total de détérioration de la qualité de vie (QUAVIAM) était plus élevé chez les malades B et AMB que chez les AMR (P<0,01) : 419 + 57 (B), 409 + 51 (AMB) et 359 + 62 (AMR ; ANOVA). Les scores des 3 groupes étaient nettement supérieurs à celui de 49 malades en phase de guérison : 157 + 81 et à celui de 56 témoins sans TCA : 88,6 + 49 (P<0.0001). Les 6 sous-scores du QUAVIAM témoignaient tous d’une très nette altération de la QV (P<0,001 vs malades en phase de guérison et témoins).

Conclusion : les comorbidités sont fréquentes en cas de troubles du comportement alimentaire. Elles lui sont en partie liées par un lien de causalité et modifie l’approche thérapeutique.

 

Publié en 2012