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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées Cas clinique et complications Traitement
Anorexie mentale : primum non nocere Approche intégrée des soins dans l'anorexie mentale Binge eating et déficit en tryptophane boulimie : médicaments utiles Contre l'isolement Les 10 règles de la boulimie Les 10 règles de l'anorexie mentale Peurs, anxiété, angoisses : quelques éléments de base pour l'approche psychothérapeutique Peut-on aider les malades anorexiques hyperactives à réduire leur hyperactivité ? Quelle place pour le personnel soignant dans la prise en charge d'un TCA Quelle prise en charge nutritionnelle dans les TCA ? Sonde gastrique : intérêt dans l'anorexie mentale et la boulimie Sortir du TCA pour aller vers soi avec les thérapies humanistes Thérapie comportementale et cognitive Thérapie familiale systémique et TCA Thérapie d'intégration neuro-émotionnelle dans la prise en charge des TCA Thérapie neuro-psycho-diététique Traitement médicamenteux de l'anorexie mentale Traitement médicamenteux dans la boulimie Traitement médicamenteux des compulsions alimentaires
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Obésité Nutrition Alimentation

Quelle place pour le personnel soignant dans la prise en charge d'un TCA


Pr Daniel RIGAUD - CHU Le Bocage (Dijon)

1. Les bases de la réflexion

1.1. Le malade

  • Chez tous les malades on note les éléments suivants :

Manque de confiance : détresse ; dépression ; culpabilisation ; opposition parfois.

Difficulté à exprimer ses émotions : La malade est enfermée et se sent coupable de ne pas y arriver : n’en rajoutons pas.

Caractéristiques : repli sur soi ; restrictions (pas seulement alimentaires) ; difficulté avec la féminité ; dissimulation (de ses émotions).

Peurs autour de l’alimentation : peur de grossir, donc de trop manger ; rejet du plaisir ; rejet du désir ; peur (et refus inconscient) des sensations liées au repas ; dissimulation : de ses angoisses à « grossir », de ses peurs alimentaires, de son hyperactivité physique.

  • Trois types de maladies : anorexie mentale ; anorexie-boulimie ; boulimie

Anorexie mentale : maîtrise et besoin de contrôle très forts ; hyperactivité physique ; peur de grossir (peur de mal ou trop grossir), dissimulations et déni. Ne pas culpabiliser, mais chercher à mettre en évidence pour en parler.

Anorexie-boulimie : peur de la crise de boulimie et du vomissement qui s’en suit. Une forte pensée anorexique est derrière : peur de grossir, de mal grossir, de « faire du gras », de trop manger…

Boulimie : dépression réactionnelle (syndrome de manque) ; peur de la crise (peut jeûner pour éviter la crise : « dès que je mange… ça part en crise »). Pensée anorexique (cf supra) aussi forte que dans anorexie-boulimie.

2. Le personnel

Le traitement est long et difficile. Il est multidisciplinaire.

Il doit être attentif, intensif et pas "administré", mais bien compris.

Il comprend une approche nutritionnelle, comportementale et psycho-analytique.

Respect : éviter les mots qui tuent ; traiter la (le) malade en adulte ; ne jamais accuser (pas de « tu triches, on le sait bien »).

Sérénité bienveillante : la maladie se nourrit de l’agression verbale du personnel. Chercher toujours la bonne tournure : celle qui est positive !

Autorité bienveillante : Fermeté face à la maladie (accuser la maladie et non la malade).

Écoute bien gérée : mais ne pas sombrer sous l’avalanche de maux et de plaintes. Sachez cadrer l’entretien.

Valorisation des victoires : alimentaires ou non

Transfert de pouvoir
 : la malade n’en a pas : il faut qu’elle en trouve. Il faut qu’elle trouve des espoirs et des buts dans sa vie.

Se préserver aussi : savoir expliquer qu’il y a du travail à faire vis-à-vis des autres malades, sans s’énerver ; savoir arrêter un discours qui tourne en rond sans rejeter. Répéter toujours la même chose n’est pas « thérapeutique ».

Ajuster le discours à la malade, à la maladie (anorexie vs boulimie) et à son évolution. Par exemple, insister au début sur le combat contre la dénutrition, puis sur celui de la réinsertion sociale, affective et professionnelle.

3. Le traitement médicamenteux a plutôt peu de place

Aucun médicament ne permet à une anorexique de reprendre du poids. Seule la nutrition entérale discontinue d'appoint, par sonde nasogastrique le permet.

En cas d’anorexie mentale, anxiolytiques, anti-dépresseurs (éviter les sérotoninergiques, anorexigènes) et neuroleptiques seront prescrits au coup par coup, le plus rarement possible et le moins longtemps possible.

En cas de boulimie et de compulsions alimentaires, les anti-dépresseurs sérotoninergiques (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) sont efficaces contre les crises de boulimie et de compulsions alimentaires.

4. La prise en charge hospitalière

4.1. Les infirmières

Le savoir-faire

Le poids : il faut toujours utiliser la même balance, bien tarée, avec un malade à jeun, en sous-vêtement. Il faut peser le malade (surtout anorexie mentale) à jeun, en petite tenue (idéal : slip, soutien-gorge), après avoir vérifié qu’il (elle) n’avait pas l’estomac plein (ça doit sonner creux au niveau de la région juste sus-ombilicale et sous-costale gauche). Une à sept fois/semaine selon gravité. La pesée doit se faire parfois par surprise (ce doit être indiqué à l’admission dans le service), avec l’accord de la malade.

L’infirmière doit comprendre Que c’est un des moments les plus durs pour la malade anorexique et boulimique, car angoisse de grossir +++

Les plateaux repas et les collations : L’infirmière doit s’assurer que les plateaux repas sont conformes à ce qui est prescrits. Idem pour les collations. Elle doit être en contact avec la diététicienne pour accorder la prescription. Elle doit noter avec l’aide soignante régulièrement les avancées en terme de prise alimentaire (ce qui reste sur le plateau, mais aussi les choix faits)..

Le bilan : Une fois / semaine, puis 2 fois par mois. Prise de sang pour iono, créatininémie, phosphorémie (+++ au début, en cas de dénutrition importante), protides totaux, ALAT, ASAT, albuminémie, pré-albuminémie, NFS (hémoglobine, plaquettes, lymphocytes), fT3, fT4, TSH ; amylasémie, amylasurie pour authentifier vomissements (peu sensible), Créatininurie des 24 h sur 48 heures : pour estimer la masse musculaire (60 mg créatinine = un kilo de muscle).

La sonde nasogastrique : mise en place (contrôle radio par ASP) +++ ; Sonde de petit calibre (charière 08 ou 09, pas plus) radio-opaque. A l’introduction, ne pas forcer ; faire avaler de l’eau simultanément, quand la sonde est dans la gorge. Pour qu’elle passe mieux, il faut que la tête de la malade soit penchée vers l’avant, presque menton contre le sternum. Faire vérifier bonne position : l’extrémité de la sonde doit être nettement en dessous de la coupole diaphragmatique).

La nutrition entérale discontinue d'appoint : s’assurer de la bonne prise ou signaler les manques (donner les quantités réelles). Faire des coups de sonde : vérification de la quantité de mélange restant à un moment donné (pour tester la compliance). Si la malade ne « passe pas tous les mélanges nutritifs prescrits », lui expliquer que ce n’est pas thérapeutique, mais ne pas l’engueuler. En parler au médecin et à la diététicienne.

Le savoir-être

Et aussi :

Toujours expliquer : pourquoi telle prise de sang, tel examen. Mettre en place le suivi. Participer à la prise en charge en signalant crises de boulimie, vomissements et dissimulations (jetage d’aliments). Il faut alors en parler « comme si c’était évident », mais sans culpabiliser (elles le sont déjà). Il faut beaucoup expliquer la démarche : comprendre la maladie, ses résistances fait partie de la thérapie cognitivo-comportementale.

Parler régulièrement de l’objectif de poids. Ne pas en avoir peur. Dire régulièrement à la malade qu’elle est maigre, plutôt que lui dire qu’elle a « grossi » (préférer « démaigrir » ou « combler le déficit de poids »).

Valoriser ses victoires : Il faut savoir que manger plus, pour une anorexique ou une boulimique, est très compliqué et très anxiogène. Ainsi, les apports alimentaires d’une anorexique ou d’une boulimique sont souvent à l’admission (hors crise) de 600 à 800 kcal/jour (voir beaucoup moins pour une anorexie mentale grave) et qu’on leur demande de manger à hauteur de 2200 voire 2800 kcal/j pendant plusieurs semaines !!

Anticiper aussi les bouffées d’angoisse
 : parler du suicide, des peurs est mieux que le silence ! Signaler au médecin les baisses de moral, évoquer un traitement anti-dépresseur avec la malade (et le médecin ensuite).

Les bases du raisonnement nutritionnel : le bilan énergétique, les nutriments, les risques de la dénutrition. Le régime sans sel (risque d’œdèmes et de prise de « faux » poids). Toujours expliquer. Reprendre ce qui a été dit par le médecin : le redire à sa façon. La composition corporelle : masse maigre et masse grasse ; eau extra et intracellulaire.

Soins : la sonde en donnant les avantages et effets positifs et non en la présentant comme une punition ; traitement ; Dossier de soins

Le travail sur le comportement alimentaire
 : accompagner et répercuter le discours de la diététicienne.
Signaler les comportements anormaux que vous voyez : troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) : ménage, lavage, toilette, rangement… Noter l’hyperactivité physique, s’il y en a une (c’est le cas chez 40 à 60 % des malades anorexiques et boulimiques). Ce peut être de la marche vive, de la course, des abdominaux, des « pompes », des génuflexions (en chambre, donc surveiller mine de rien). Il faut demander à la malade de chiffrer elle même (nombre d’heures passées à ça).

Eviter les « mots qui tuent » : « c’est bien, tu as grossi », « ne mange pas trop », « les matières grasses me font grossir ». Il faut avoir avec anorexiques et boulimiques un discours « à l’opposé de l’obésité » : non, le gras ne fait pas grossir, non, ce n’est pas grave de manger trop, de grossir d’un kilo par semaine.

Sachez que les premiers kilos sont souvent faits de beaucoup d’eau. Passé le premier kilo des 3  premiers jours, la malade ne prendra que plus lentement ensuite. Si la malade prend plus de 1,5 kg par semaine, voyez avec la diététicienne et le médecin :

  1. Soit elle aggrave une rétention hydro-sodée : regardez s’il n’y a pas d’œdèmes des membres inférieurs ou des lombes.
  2. Soit elle fait des crises de boulimie et n’ose pas vous le dire (contrôler)

Demandez à voir régulièrement ses placards : quelques malades (10-15 %) cachent dans leur placard des « tonnes de nourriture » (comportement de stockage au cas où on pourrait les manger). Si c’est dangereux ou périssable, jetez. Si c’est sans risque, faites la transmission (diététicienne et médecin), afin de décider de ce que l’on fait : au minimum, on en parle avec la malade.

4.2. Les autres soignants

Le personnel de ménage

Accueil et écoute :
Ne soyez pas une copine, mais une personne bienveillante. Ne pas parler (ou peu : ce n’est pas votre boulot) de l’alimentation (tu as bien mangé ?), mais du comportement et des sentiments (tristesse, colère…). La gaîté est cruciale, si elle est possible, même quand la malade ne va pas bien. Un sourire, sinon rien !

Les aide-soignantes

Distribution des repas : encouragement et valorisation (« on essaie ? ») ; souplesse mais dirigisme : favoriser, en harmonie avec la diététicienne, les initiatives (« les féculents à midi, les légumes verts le soir » ; « la viande, pourquoi pas ? » ; « et ce dessert sucré ? »). Autorité bienveillante ("ce qui serait bien, c’est que"…).

Retrait des plateaux : attitude positive et valorisante ; ce qu’il faut encore travailler (bon, OK, demain tu mangeras le pain). Ne pas faire celle qui ne voit pas que la malade n’a pas mangé, mais ne pas la casser non plus.

Repérer les comportements alimentaires anormaux et transmettre l’information aux infirmières et diététiciennes : crise de boulimie, vomissements, hyperactivité physique. Utilité d’une feuille de route spécifique TCA ?

Les diététiciennes

Évaluation et conseils : les courbes d’évaluation (calories, lipides) avec des cibles positives ; les courbes de sensations (faim, peur de manger, de grossir…) ; le poids et son évolution ;

Explications nutritionnelles et métaboliques
 : pourquoi les calories, positiver l’apport de graisses alimentaires, de sucre chez une anorexique ; travailler sur les crises avec les boulimiques (en parler absolument ***).

Le travail sur le comportement alimentaire : les missions et l’enjeu d’un comportement alimentaire équilibré. Les poids (corporel, des portions) et les peurs (de grossir, de manger, de la crise…). Faire travailler jusqu’à l’objectif préalablement fixé ; corriger celui-ci si besoin. Ajuster son discours à l’évolution psychologique et comportementale.

L’interne

Prescription et suivi : Toujours expliquer.

Explications nutritionnelles et métaboliques

Travail sur le comportement alimentaire

Recherche des pistes dans le passé : travail analytique cherchant les événements traumatisants, les chocs affectifs (noter dans le dossier)

Accorde les permissions : en fonction de l’état clinique, du risque de boulimie (en parler avec la malade).

Le chef de Clinique

Renforce le discours nutritionnel et métabolique et l’approfondit.

Prend les décisions clés.

4.3. Les connexions entre soignants

Elles sont essentielles : les renseignements doivent monter et descendre la chaîne ***

Tout le monde doit pousser dans le même sens.

L’information doit circuler, car certains malades, du fait de leur angoisse (à grossir) cherchent à passer « entre les mailles du filet ».

La malade doit être « intégrée » dans la stratégie de soins. Elle doit participer plus fort que les autres. Elle ne doit pas se tromper de cible et lutter contre le personnel soignant. Il faut donc mettre en place un capital confiance fort.

5. Les bases du traitement

5.1. La thérapie cognitvie et comportementale (TCC)

La Thérapie cognitive comportementale (TCC) : la base de la TCC est d’expliquer, d’analyser, avec la malade ses comportement alimentaires et non alimentaires (hyperactivité physique, TOC, rituels alimentaires, évitements) et de l’aider à trouver des moyens pour les modifier.
Il faut donc identifier, expliquer, puis modifier le comportement.
On travaille aussi sur les émotions et les pensées qui sont derrière le comportement :

therapie_comportementale5.jpg

Parmi quelques caractéristiques psychologiques, en voici dix qui touchent nombre de malades :

1. Manque de confiance,
2. Manque d’estime de soi,
3. Besoin de perfection (perfectionnisme),
4. Besoin de contrôle et de maîtrise,
5. Peur du désir et/ou du plaisir,
6. Difficulté à l’expression de ses émotions,
7. Difficulté avec sa féminité (sexualité),
8. Méfiance à l’égard d’autrui,
9. Besoin d’un lien affectif fort,
10. Sentiment d’impuissance.

5.2. Les groupes de parole

Les groupes de parole : Un thème par séance. Des thèmes clés et liés aux TCA.
Ils réunissent 10 à 15 malades et un ou deux thérapeutes, ou une ancienne malade.
Divers thèmes sont abordés : notamment les 10 thèmes ci-dessus.
Mais aussi les thèmes propres à la TCC « TCA » (voir un modèle ci-dessus).


 

Publié en 2009