1. Les 4 objectifs nutritionnels

• Un poids normal : Retrouver et / ou maintenir un poids normal pour sa taille. C’est essentiel : il n’y a pas de guérison sans un poids normal. Si certaines malades vous disent le contraire, c’est qu’elles laissent encore parler leur anorexie ou boulimie. Ce poids est connu : il correspond à un indice de masse corporelle de 18,5 kg/(m)2 (IMC = Poids (kg)/Taille (m) 2). La probabilité de rechute, en cas d’anorexie mentale ou de boulimie, s’accroît nettement au fur et à mesure qu’on descend sous cet IMC. Le risque de développer une ostéoporose ou une aménorrhée aussi : plus de 30 % au bout de 10 ans de maladie pour l’ostéoporose, plus de 90 % pour l’aménorrhée, alors qu’au dessus, elle diminue à 15-20 %.
   
• Des apports énergétiques normaux : Il est aussi absurde de peser un poids normal en ne mangeant que des carottes ou du chocolat. Un équilibre nutritionnel est indispensable pour interrompre le cercle vicieux –carences d’apport, carences nutritionnelles, accroissement du besoin incontrôlé de manger, peur de manger par peur de grossir ou de ne pouvoir s’arrêter, restrictions et évictions-.
  Avoir des apports nutritionnels équilibrés ne se limite pas à manger suivant ses besoins caloriques. Il faut au corps également des apports satisfaisants en acides aminés, en acides gras essentiels, en glucides, en vitamines, minéraux et oligo-éléments. Pour maintenir une composition corporelle stable et normale, il faut que les protides, lipides et glucides qui sont dépensés chaque jour soient remplacés, gramme pour gramme, par un apport équivalent grâce à l’alimentation. Un adulte de l’âge de ces malades a rarement des besoins caloriques inférieurs à 1800-2000 kcal/j.
   
• Une alimentation normale : Retrouver ou maintenir des apports alimentaires compatibles avec le maintien de ce poids est incontournable. Car on ne mange pas de nutriments, mais bien des aliments. Et ces aliments ont des vertus que les compléments alimentaires n’ont pas. Il y a le volume adéquat pour régler la faim, les associations subtiles (le calcium du lait ou des laitages est mieux absorbé que celui d’un comprimé ; le fer de la viande aussi). Rappelons-nous enfin que le cerveau doit se souvenir que l’organisme a mangé pour ne pas le contraindre à une faim inextinguible.
   
• Un comportement normal : Travailler sur le comportement alimentaire est indispensable. Il ne suffit pas de grossir pour guérir, en cas d’anorexie mentale. Il faut manger et accepter de le faire en fonction de ses besoins. Manger aux repas, pour ne pas faire une crise de boulimie ou de compulsion. Manger avec variété et pas de façon figée. Pouvoir accepter le maximum de plats, d’aliments, de variété, pour n’être pas handicapé lorsqu’on est invité au restaurant ou chez les autres. Manger sans peur et sans angoisse de grossir à chaque bouchée, sans avoir le regard rivé sur l’assiette des autres, pour vérifier qu’ils mangent plus que vous ! Mais il faut aussi travailler sur les autres comportements alimentaires anormaux : idées fausses ; comportement d’amassement ; durée du repas, trop courte chez la patiente boulimique ou la compulsive, trop longue chez la patiente anorexique ; obsessions alimentaires (confiserie dont on attend tout, rituels parfois hallucinants) ou trouble obsessionnel compulsif (tri interminable, classement, ordre d’ingestion immuable…).

2. Les règles diététiques chez un malade atteint d'anorexie ou de boulimie

Des règles spécifiques : Elles n’ont rien à voir avec celles données aux patients obèses. Dans l’anorexie mentale, le risque est chez tous les malades, et pendant longtemps, qu’ils perdent du poids, pas qu’ils continuent à grossir. Il faut donc encourager les manœuvres utilisées en cas d’amaigrissement : plutôt 3 repas et une collation que deux repas ; insister sur l’intérêt des matières grasses, pousser à une consommation modérée de sucre… Il faut encourager ces patients à manger plus gras, y compris des aliments « interdits » (beurre, lait entier, huile) et, surtout ne pas encourager le manger « santé et seulement santé » : légumes verts contre jaune d’œuf ou pâtes.

L’hyperactivité physique : Il faut surtout ne pas oublier que beaucoup de ces malades ont développé, par peur de grossir ou de devenir gras, une intense activité physique (hyperactivité) et que l’angoisse augmente les dépenses énergétiques. Ces patientes ont donc souvent des besoins en féculents et en matières grasses nettement plus élevés que les sujets de poids normal, ou a fortiori les gens obèses (voir tableau ci-dessous). D’autres mesures sont identiques à celles qu’on peut donner aux patients obèses : ne pas sauter de repas ; mesurer sa faim ; se fier plus au modèle alimentaire donnée qu’à ses sensations ou à ses peurs ; boire en mangeant.

L’approche comportementale : il faut expliquer aux malades quels sont les besoins énergétiques et nutritifs nécessaires au renouvellement des cellules et au fonctionnement de l’organisme. Il faut leur faire exprimer les émotions qui sortent au moment des repas ou des crises de boulimie, ou de l’hyperactivité physique.

Nos besoins caloriques dépendent de 6 facteurs :
1- le sexe : ils sont plus élevés chez l’homme que la femme ;
2- la taille : ils baissent avec la taille ;
3- l’âge : ils baissent avec l’âge ;
4- le poids : ils augmentent avec le poids ;
5- l’activité physique : l’activité sportive, mais aussi l’activité physique de tous les jours ;
6- le contexte génétique : il est des familles prédisposées au surpoids et d’autres à la maigreur.

Le tableau ci-joint en donne quelques exemples. On peut y voir qu’il existe de notables différences de dépense énergétique (caloriques), pour chaque tranche d’âge, selon le poids et l’activité physique.

Tableau des dépenses énergétiques selon l’âge, le poids et le niveau d’activité physique

Légende : valeurs moyennes approchées (à 10 % près) pour un indice de masse corporelle (IMC) normal (21 kg/(m)2).                 Act. : activité physique, +: faible, + :modérée, ++ : intense, +++ : très intense

Publié en 2008