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Traitement médicamenteux de l'anorexie mentale


Pr D. RIGAUD, CHU Dijon

1. L'anorexie mentale

L’anorexie mentale (AM) est une maladie chronique, multifactorielle et parfois sévère. Elle nécessite souvent une hospitalisation. La rechute y est la règle : les malades, après une période de prise de poids et de stabilisation, voit leur poids diminuer à nouveau, sans pouvoir rien faire.

L’anorexie mentale est caractérisée par la volonté quasi compulsive de perdre du poids, par peur d’en prendre. La peur de prendre du poids, de trop manger, de prendre trop de graisse, de manger trop gras définit la « pensée anorexique ». Cette pensée est tellement forte et irrépressible que les thérapeutes se demandent souvent s’il ne pourrait pas exister un traitement qui permettrait de diminuer l’intensité de cette pensée anorexique et de permettre ainsi une prise de poids plus rapide et plus grande que sans traitement.

Les spécialistes des troubles du comportement alimentaire (TCA) s’accordent à dire qu’il faut obtenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 kg/m2 chez ces malades, afin d’obtenir la guérison à terme. Cette assertion s’appuie entre autre sur le fait que les rechutes sont deux à trois fois plus fréquentes quand cet IMC n’est pas atteint, après une hospitalisation. C’est ce que montre le tableau ci-dessous, établi à partir des données de 133 derniers patients souffrant d'anorexie mentale hospitalisés :

Tableau 1 : Risque de rechutes selon l’IMC atteint à la sortie d’hospitalisation

En %
un an
deux ans
IMC > 18,5
11
17
IMC 17,5-18,5
21
34
IMC 16,5 - 17,5
38
56
IMC < 16,5
64
82
En fait, l’analyse des bases de données scientifiques (Pub Med) concernant l’anorexie mentale montre que très peu d’études sont disponibles.

2. Médicaments de l'anorexie mentale

Une étude ancienne (Goldberg, 1979) à été conduite dans 3 services hospitaliers référents dans le domaine des troubles du comportement alimentaire (TCA). Les auteurs ont traité 81 femmes souffrant d’anorexie mentale (AM) traitées soit par cyproheptadine (Périactine®) et thérapie cognitivo-comportementale (TCC), soit par TCC seule, soit par cyproheptadine seule, soit ni par l’un ni par l’autre. L’étude était randomisée. Elle a montré que la cyproheptadine pouvait induire une prise de poids plus grande chez les malades les plus graves.

La clomipramine (Anafranil®) a, elle aussi, été l’objet d’une étude. C’est un antidépresseur imipraminique. Testé par Lacey et al en double insu contre placebo chez 16 patients anorexiques (8 par groupe), elle a induit une augmentation de l’appétit, de la faim et des apports alimentaires. Pour autant, elle n’a pas permis une plus grande prise de poids que le placebo. A l’arrêt, les patients traités ont mieux gardé leur poids que ceux sous placebo.

Dans une étude en double insu contre placebo de 4 semaines (Gross et al) effectuée chez 16 malades anorexiques traités par ailleurs par thérapie cognitivo-comportementale (TCC), le carbonate de lithium, un régulateur d’humeur, a permis une prise de poids plus grande (surtout à la 3ème et 4ème semaine), un déni moindre et un appétit plus grand que le placebo.

Une étude randomisée scandinave en double insu (Vandereycken, 1982) a été menée chez 18 femmes AM (9 dans chaque groupe) pour juger de l’intérêt d’un blocage dopaminergique par la pimozide (4-6 mg/j). Le pimozide est un neuroleptique apparenté aux butyrophénones (Orap®). Chaque malade recevait alternativement le placebo ou le pimozide pendant 3 semaines. Les auteurs concluent que le traitement permet une prise de poids plus grande que le placebo.

Cependant, les mêmes auteurs (Vandereycken, 1984) ne trouveront pas les mêmes résultats chez 18 patients souffrant d'anorexie mentale traitées par un autre neuroleptique, le sulpiride (Dogmatil®) appartenant à la famille des benzamides. Le médicament semblait un peu supérieur au placebo, mais l’analyse ANOVA n’a pas permis de conclure à une supériorité du sulpiride.

Une étude menée par Gross et al (Gross, 1983) avec le delta 9-tetrahydrocannabinol, n’a pas trouvé d’effet significatif.

La clonidine, un agoniste alpha 2-adrenergique utilisé comme anti-hypertenseur (Catapressan®), mais qui avait été supposé orexigène, a été testé à la dose de 500-700 mg/jour) chez 4 patients résistants à tous traitements au long cours, contre placebo (Casper, 1987). Les patients n’ont pas bénéficié du traitement : ni prise de poids plus grande, ni faim ou appétit plus grand.

Les maladies souffrant d’anorexie mentale ont très souvent une concentration plasmatique de zinc basse ou effondrée. Sachant l’effet du zinc sur la prise alimentaire, les auteurs ont étudié les effets d’une supplémentation en zinc (15 mg, soit 100 mg de gluconate de zinc) chez 35 femmes souffrant d’AM, dans une étude en double insu contre placebo (Birmingham, 1994). Les 16 patients prenant le zinc ont eu une prise de poids 2 fois plus grande que les malades sous placebo. Les auteurs insistent sur le fait que le zinc permet non seulement une prise de poids plus grande, mais aussi une diminution de l’anxiété et de l’état dépressif. Assez curieusement, cette étude princeps n’a jamais été reproduite par d’autres auteurs.

Un certain nombre d’études ont été menées avec la fluoxétine (Prozac®), qui est un anti-dépresseur qui inhibe la recapture de la sérotonine (IRS). Plusieurs faits rendent compte de l’intérêt de ce médicament dans l’anorexie mentale : les malades souffrant d'anorexie mentale sont souvent déprimées, elles ont souvent des TOC et les IRS ont prouvé qu’ils avaient une certaine efficacité contre les TOC. En 2003, une analyse de la littérature par Kim SS (Kim, 2003), de New-York concluait qu’il n’y avait pas assez d’études rigoureuses dans l’anorexie mentale et qu’on ne pouvait dès lors conclure à l’intérêt ou à l’absence d’intérêt de la fluoxétine.

En 2006, une équipe de New York (Walsh, 2006) et une équipe canadienne (Pike) conduisaient une étude randomisée en double insu (fluoxétine contre placebo) chez 93 patients atteints d'anorexie mentale adultes traités à l’hôpital. Seuls les patients ayant retrouvé un IMC de 19 kg/m2 pouvaient être inclus. Les malades étaient traité un an, 49 par la fluoxétine et 44 par le placebo. Le même nombre de patients maintinrent leur poids à 18-19 kg/m2 d’IMC (27 et 31 % respectivement). Les auteurs ne retrouvèrent pas de bénéfice à un traitement par la fluoxétine.

La même équipe avait publié en 1998 (Attia, 1998) une étude randomisée en double insu de 7 semaines sur la fluoxetine (60 mg, soit 3 gélules, ce qui est une dose forte). Ils n’avaient observé aucun effet sur le poids (IMC) ni le comportement alimentaire.

Aux USA (Pittsburgh, Pennsylvania), Kaye WH et al (Kaye, 2001) traitèrent 35 patients souffrant d'anorexie mentale (13 par fluoxétine et 19 par placebo) dans une étude en double insu de même schéma que celle de Walsh et al. Seuls les patients ayant retrouvé un IMC de 19 kg/m2 pouvaient être inclus. Les auteurs indiquent que 10 des 16 malades sous fluoxétine (63 %) ont accepté le traitement jusqu’au bout (un an), alors que seulement 3 des 19 malades sous placebo l’acceptaient. Les 10 malades qui sont restés sous fluoxétine ont eu un taux de rechute moins grand que les malades qui n’avaient pas accepté la poursuite du traitement. Mais, dans une analyse en intention de traiter, ces bons résultats ne sont plus significatifs. D’autant plus qu’il est plausible que ce sont les malades qui veulent guérir le plus qui gardèrent le traitement. Ces auteurs avaient publié en 1991 une étude ouverte chez 31 patients souffrant d'anorexie mentale dans le but de prévenir la rechute (Kaye, 1991). Ils avaient montré que, après 11 + 6 mois de traitement par fluoxétine, 29 des 31 malades traitées avaient maintenus leur IMC au niveau ou un peu en dessous de 18 kg/m2 (97 + 13 % du poids atteint). Les auteurs avaient conclus à une bonne efficacité chez 10, un effet seulement partiel chez 17 et un effet nul chez 4, en analysant les réponses à l’eating disorder inventory et aux TOC. Les auteurs concluaient aussi que les anorexies mentales restrictives répondaient mieux que les anorexies mentales boulimiques, ce qui peut paraitre surprenant, dans la mesure où la fluoxétine a fait la preuve de son efficacité contre les crises de boulimie.

Une équipe allemande (Holtkamp, 2005) a échoué, elle aussi, à mettre en évidence un effet thérapeutique des IRS chez des adolescentes souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA). Dans cette étude rétrospective, 32 adolescentes ont été traitées durant et après une hospitalisation par un IRS et comparées à 13 malades n’en recevant pas. Le pourcentage de rehospitalisation fut le même dans les 2 groupes (36 ù dans le groupe IRS et 31 % dans le groupe placebo). Les auteurs ne trouvèrent pas non plus d’effet sur l’IMC, le score de TCA, les TOC ni le score de dépression.

Une étude analytique (méta-analyse) des essais menés dans l’anorexie mentale sur le traitement par anti-dépresseurs a été effectuée par Claudino et al (Brésil) en 2006. Ils ont cherché tous les essais randomisés et n’en ont trouvé que 7 de bonne facture. Ils notent que la plupart de ces essais cliniques ne concernent qu’un petit nombre de malades (<20 par goupe pour la plupart). Sur les 7 essais randomisés trouvés, les auteurs observent que seuls quatre concernet des IRS : ils n’ont pas mis en évidence d’effet positif, ni sur le poids et l’IMC, ni sur les symptômes de TCA, ni sur la pathologie psychiatrique associée. Les auteurs notent qu’un effet thérapeutique est possible néanmoins pour l’amineptine (Survector®) et la nortriptyline (retiré du marché en France), un antidépresseur tricyclique.

Une étude canadienne sur l’olanzapine a été effectuée chez 34 malades souffrant d’anorexie mentale (17 sous olanzapine) et venant en hôpital de jour (Bissada, 2008). Les patientes sous olanzapine (Zyprexa®) ont eu, selon les auteurs, une prise de poids plus grande, une atteinte de l’IMC cible plus fréquente et une diminution plus grande des TOC que les malades sous placebo. Cette étude, positive, a conduit les auteurs à mettre au point et débuté une étude multicentrique randomisée et en double insu contre placebo chez des patients adolescents (12-17 ans) souffrant d’anorexie mentale (AM). L’olanzapine sera testée contre placebo chez des malades AM restrictifs ou AM boulimiques. Il est prévu d’inclure 67 patients par groupe et de donnert une dose croissante allant de 1,25 mg à 7,5 mg/j pendant 10 semaines. Il est prévu de mesurer le poids (IMC), les TCA, la dépression et l’anxiété et de suivre les patients un an. Les résultats devraient être connus fin 2011.

Une analyse de la littérature a été effectuée par le collège de psychiatres australiens et néozélandais en 2004 (Beumont, 2004). Cette étude avait pour but de tenter de déterminer s’il pouvait exister un consensus vis-à-vis du traitement de l’anorexie mentale, en particulier médicamenteux. Les auteurs concluaient qu’il était essentiel d’obtenir une prise de poids pour espérer un jour guérir, mais qu’aucune méthode n’avait fait la preuve de son efficacité dans ce domaine, en particulier pas les médicaments. Les auteurs soulignaient aussi que les essais randomisés étaient à la fois peu nombreux et de petite valeur scientifique, en particulier parce qu’ils avaient inclus que peu de malades. Les auteurs indiquaient enfin que les antidépresseurs et l’olanzapine n’avaient d’intérêt que pour réduire l’état dépressif et diminuer les TOC. Selon eux, ils étaient sans effet sur le poids et le comportement alimentaire. Les mêmes auteurs, en 2008, concluaient à nouveau que les 8 études testant les effets des neuroleptiques dans l’anorexie mentale ne permettaient pas de conclure à une efficacité certaine (Court, 2008). De même, des auteurs anglais (McKnight RF, Park RJ) se penchaient à leur tour sur le problème en 2008. Ils trouvèrent 43 études sur l’olanzapine (Zyprexa®), la quetiapine (non commercialisé en France) et le risperidone (Risperdal®) : 4 essais randomisés, 5 essais ouverts et 26 reports de cas cliniques. Les auteurs concluent que les preuves scientifiques manquent pour conseiller les neuroleptiques dans l’AM, dans le but de faire prendre du poids à ces malades ou de diminuer les symptômes de TCA (pensée anorexique).

3. Que peut-on conclure de ces études sur le traitement de l'anorexie mentale ?

On peut conclure que nous ne possédons pas, en 2011, un traitement médicamenteux efficace de façon indiscutable sur la peur de prendre du poids des malades souffrant d’anorexie mentale. Il faut également mentionner qu’aucune de ces études n’a utilisé de mesure de la composition corporelle. On ne peut donc pas savoir, notamment en ce qui concerne les neuroleptiques, si la prise de poids parfois observée est liée à une prise de masse grasse uniquement ou à une prise à la fois de masse maigre et de masse grasse. Ceci serait pourtant un élément important pour la décision de traiter ou non tel ou tel malade. Un effet intéressant aussi à étudier serait la réduction de l’hyperactivité physique, mais aussi de l’activité physique tout court. Il est en effet bien connu par exemple que les neuroleptiques, dans d’autres affections et à forte dose, diminuent notablement l’activité physique et augmentent nettement la sédentarité et l’hypotonie musculaire.

On peut rappeler également que le traitement des malades anorexiques ne se limite pas au traitement de la pensée anorexique. Il faut aussi prendre en compte les TOC et l’hyperactivité physique et, dans de rares cas, la pathologie psychiatrique associée : anxiété ne cédant pas aux anxiolytiques standards, état dépressif majeur, rare en fait, syndrome bipolaire sévère et psychose parfois associée (rare).

L’avis du Pr Rigaud est que :

  • Les anxiolytiques sont plutôt peu efficaces dans l’anorexie mentale, où il pourrait y avoir une certaine pharmaco-résistance,
  • Les antidépresseurs sont efficaces. En revanche, une certaine prudence s’impose : les antidépresseurs « sérotoninergiques » (les IRS) ont plutôt comme propriété de diminuer la sensationde faim et de faire perdre du poids. Ils ne sont donc pas indiquer dans la forma restrictive de l’anorexie. Leur intérêt ou leur nocivité dans la forme boulimique reste à démontrer.
  • Les neuroleptiques sont probablement efficaces pour lutter contre l’hyperactivité physique et les pensées obsessionnelles, qu’elles soient alimentaires ou non alimentaires. Il se pourrait qu’il y ait une sensibilité accrue aux neuroleptiques, ce qui autorise de tester de faibles doses, par exemple Haldol faible (2 mg/mL) : 4 à 10 gouttes 3 fois par jour.

4. Bibliographie

1. Goldberg SC, Halmi KA, Eckert ED, Casper RC, Davis JM. Cyproheptadine in anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1979; 134 : 67-70
2. Lacey JH, Crisp AH. Hunger, food intake and weight: the impact of clomipramine on a refeeding anorexia nervosa population. Postgrad Med J 1980 ; 56 Suppl 1 : 79-85
3. Gross HA, Ebert MH, Faden VB et Kaye WH. A double-blind controlled trial of lithium carbonate primary anorexia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1981 ; 1(6) : 376-81
4. Vandereycken W, Pierloot R. Pimozide combined with behavior therapy in the short-term treatment of anorexia nervosa. A double-blind placebo-controlled cross-over study. Acta Psychiatr Scand 1982 ; 66(6) : 445-50
5. Vandereycken W. Neuroleptics in the short-term treatment of anorexia nervosa. A double-blind placebo-controlled study with sulpiride. Br J Psychiatry 1984; 144 : 288-92
6. Gross H, Ebert MH, Faden VB et al. A double-blind trial of delta 9-tetrahydrocannabinol in primary anorexia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1983 ; 3(3) : 165-71
7. Casper RC, Schlemmer RF Jr, Javaid JI. A placebo-controlled crossover study of oral clonidine in acute anorexia nervosa. Psychiatry Res 1987 ; 20(3) : 249-60
8. Birmingham CL, Goldner EM, Bakan R. Controlled trial of zinc supplementation in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1994 ; 15(3) : 251-5
9. Su JC, Birmingham CL. Zinc supplementation in the treatment of anorexia nervosa. Eat Weight Disord 2002 ; 7(1) : 20-2
10. Birmingham CL, Gritzner S. How does zinc supplementation benefit anorexia nervosa? Eat Weight Disord 2006 ; 11(4) : e109-11
11. Kim SS. Role of fluoxetine in anorexia nervosa. Ann Pharmacother 2003 ; 37(6) : 890-2
12. Walsh BT, Kaplan AS, Attia E et al. Fluoxetine after weight restoration in anorexia nervosa: a randomized controlled trial. JAMA 2006 ; 295(22) : 2605-12
13. Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE , Hsu LK, et Deep D. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001 ; 49(7) : 644-52
14. Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LK, Bulik CM. An open trial of fluoxetine in patients with anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 1991 ; 52(11) : 464-71
15. Attia E, Haiman C, Walsh BT, Flater SR. Does fluoxetine augment the inpatient treatment of anorexia nervosa? Am J Psychiatry 1998 ; 155(4) : 548-51
16. Holtkamp K, Konrad K, Kaiser N et Herpertz-Dahlmann B. A retrospective study of SSRI treatment in adolescent anorexia nervosa: insufficient evidence for efficacy. J Psychiatr Res 2005 ; 39(3) : 303-10
17. Claudino AM, Hay P, Lima MS, Bacaltchuk J, Schmidt U, Treasure J. Antidepressants for anorexia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; (1) : CD004365
18. Bissada H, Tasca GA, Barber AM, Bradwejn J. Olanzapine in the treatment of low body weight and obsessive thinking in women with anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2008 ; 165(10) : 1281-8
19. Beumont P, Hay P, Beumont D, Birmingham L, Derham H, Jordan A et al. (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Anorexia Nervosa). Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of anorexia nervosa. Aust N Z J Psychiatry 2004 ; 38(9) : 659-70
20. Spettigue W, Buchholz A, Henderson K et al. Evaluation of the efficacy and safety of olanzapine as an adjunctive treatment for anorexia nervosa in adolescent females: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Pediatr 2008 ; 8 : 4-6
21. Court A, Mulder C, Hetrick SE, Purcell R, McGorry PD. What is the scientific evidence for the use of antipsychotic medication in anorexia nervosa? Eat Disord 2008 ; 16(3) : 217-23
22. McKnight RF, Park RJ. Atypical antipsychotics and anorexia nervosa: a review. Eur Eat Disord Rev 2010 ; 18(1) : 10-21.
 

Publié en 2011