Anorexie mentale et stimulation cérébrale profonde
1. La stimulation cérébrale profonde, quelle efficacité dans l'anorexie ?
L'anorexie mentale est parfois de traitement très difficile, tant la peur des malades de grossir est importante
Dans les cas graves, à la fois très chroniques (durée supérieure à 10 ans) et rebelles au traitement classique, on est tenté de chercher quelque chose d'efficace.
Par peur d'une complication grave, d'un décès de notre malade, on est prêt (prête) à tout.
Depuis 2012, l'utilisation de la stimulation cérébrale profonde (SCP, en anglais Deep Brain Stimulation ou DBS) dans l'anorexie mentale (AM) a fait l'objet de quelques travaux scientifiques. Ces recherches ont suscité l'espoir.
Les premiers à tenter l'expérience furent les médecins spécialisés TCA de l'équipe de Shanghai (Sun et al : Surg Neurol Int 2013 Apr 17 ; 4 (Suppl 3) : S164-9) : ils firent une SCP à 4 malades souffrant d'AM restrictive sévère (IMC<15 kg/m2), résistante à au moins 3 hospitalisations. Les 4 malades avaient un IMC inférieur à 14 kg/m2. Toutes reprirent du poids significativement : au bout du suivi (2 ans), l'IMC avait atteint au moins 85 % du poids objectif (IMC > 18 kg/m2). Toutes les quatre furent déclarées "guéries de leur pensée anorexique" dans les 2 ans qui suivirent le début de la SCP.
Depuis 2012, on compte une dizaine de publications sur ce thème dans la littérature scientifique. La moitié émane de deux équipes (Toronto et Shanghai). Au total, il semble qu'une centaine de cas de malades soignées par cette technique ait été publiée dans le monde.
L'étude de Lipsman N et al (Toronto : Lancet 2013 Apr 20 ; 381(9875) : 1361-70), publiée la même année, va dans le même sens. Les auteurs ont suivi (pendant 9 mois) 6 malades souffrant d'AM restrictive sévère. Quatre des 6 malades avaient, au terme du suivi, un IMC supérieur à tous les IMC constatés durant les 10 années précédentes. Deux avaient un IMC normal. La qualité de vie s'améliora "nettement" chez 3 malades sur six. De plus, chez 4 des 6 malades, la pensée anorexique diminua fortement, ainsi que les troubles de l'humeur, notamment l'anxiété.
La même équipe de Toronto (Canada) a publié une autre étude chez 16 malades AM (Lipsman N et al, Lancet Psychiatry. 2017 Feb 23. pii: S2215-0366(17)30076-7). Les malades avaient 34 ans au début du traitement. Leur AM durait depuis 18 ans (plus de la moitié de leur vie !). Quatre malades eurent des céphalées durables et gênantes et sept malades eurent des complications "sérieuses" (troubles ioniques, malaises, nausées, troubles de l'équilibre, anxiété pendant plusieurs semaines). L'IMC passa de 13,8 à 17,4 kg/m2 au bout du suivi (1 an). Le score de dépression passa de 19,4 à 8,8 et celui d'anxiété de 38 à 27.
2. Qu'est la stimulation cérébrale profonde (SCP) ?
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La SCP consiste à implanter chirurgicalement, en s'aidant de l'imagerie cérébrale (scan, IRM), des électrodes dans une (ou des) zone(s) d'intérêt du cerveau. Ensuite, ces électrodes sont raccordées à un boitier qui est implanté au niveau de la clavicule, sous la peau. C'est donc une vraie intervention chirurgicale, mais tout de même assez légère. |
Une imagerie cérébrale par scanner ou IRM (imagerie par résonnance magnétique) est faite afin de visualiser la cible. Des repères sont mis en place sur la peau du crâne, en regard, pour le repérage tridimensionnel chirurgical. Le trajet à suivre pour l'implantation est alors déterminé, en évitant le trajet des vaisseaux sanguins (risque hémorragique).
La SCP est effectuée chez un patient éveillé sous anesthésie locale ou petite anesthésie générale (selon l'endroit de la cible). Idéalement, le patient reste conscient, pour indiquer les effets qu'il ressent après implantation test des électrodes. Ces dernières sont introduites par une ouverture (de 3-4 cm) effectuée à la scie circulaire dans la boite crânienne. Les électrodes sont positionnées dans la zone ciblée, soit après reconstruction tridimensionnelle informatique du cerveau du patient, soit sous contrôle direct d'une IRM. Les électrodes sont alors fixées au crâne et amenées, en passant sous la peau, jusqu'au lieu d'implantation du boîtier (sous la clavicule).
Pour résumer, Il n'y a donc pas d'anesthésie générale longue et profonde (idéalement, le malade reste conscient). On effectue une ouverture (petite) de la boite crânienne pour accéder au cerveau.
Les complications graves sont rares (épilepsie, hémorragie cérébrale entrainant un déficit ou une ré-intervention, œdème cérébral durable, infections, nausées permanentes, perte d'équilibre, troubles cognitifs "légers") : ils touchent moins de 10 % des malades (2 à 5 % selon l'équipe de Toronto et de Shanghai qui en ont l'habitude).
Les complications plus légères sont fréquentes (15-20 %) : céphalées, troubles visuels, nausées qui disparaissent en 2-4 semaines.
3. Qu'attendre de la SCP dans l'anorexie mentale (AM) ?
- Rappelons que la SCP est efficace dans le TOC et la dépression, deux co-morbidités souvent observées en cas d'AM chronique sévère. Il se pourrait donc que l'efficacité dans l'AM soit liée à l'efficacité sur TOC et dépression.
- Rappelons aussi que l'AM associe une perte de poids spectaculaire (et parfois dramatique) et une pensée dysfonctionnelle (avant tout la peur de grossir, mais aussi les obsessions alimentaires et l'hyperactivité).
- Rappelons enfin qu'il existe un risque non négligeable d'évolution vers les crises de boulimie, qui vont toucher au moins un malade sur deux (60 % des AM sont actuellement de forme boulimique).
Il faut par ailleurs insister sur le fait que "bouffer" n'est pas une solution au jeûne chronique de l'AM et que l'anorexie vraie (perte de la sensation de faim) n'est pas un signe constant dans l'AM : beaucoup de malades ont en fait gardé une sensation de faim et "adorent manger". Une SCP qui supprimerait (totalement) le rassasiement et/ou ouvrirait fortement l'appétit ne serait donc pas une bonne idée dans l'AM.
Les études publiées montrent une amélioration significative de l'indice de masse corporelle (IMC) la plupart du temps, mais rarement totale : entre 20 et 50 % des malades retrouvent un IMC acceptable (IMC>17 kg/m2) mais cet IMC n'est normal qu'une fois sur trois.
La pensée anorexique (peur de grossir, peur de manger, pensées obsessionnelles vis-à-vis de l'alimentation et des aliments, hyperactivité physique) est "améliorée mais pas supprimée", aux dires des auteurs.
Peut-on dire que c'est un bon résultat ? A vous de dire.
4. La stimulation cérébrale profonde : réflexions scientifiques et philosophiques
Il est utile de rappeler quelques faits. La SCP est une forme moderne d'électrochocs "ciblés". Mais il y a trois différences essentielles : le courant est de moins fort voltage, la zone où se font les décharges (deux fois/jour, puis deux fois/semaine) est ciblée et la stimulation peut être interrompue quand on veut (bouton "off" sur le boitier).
Une stimulation cérébrale implique qu'on sache ce qu'on stimule, de telle manière à bien cibler la ou les zones d'intérêt.
Une SCP consiste à envoyer un courant électrique dans une zone cérébrale où, en général, il y a et des neurones activateurs et des neurones inhibiteurs. Ainsi, l'amygdale est le centre d'intégration de la peur : si la SCP stimule l'amygdale, on fait le contraire de ce qu'on veut. Mais si le courant "fait un mini-court-circuit" qui désamorce l'hyperstimulation, alors on est thérapeutique.
Il convient de rappeler aussi que beaucoup de structures cérébrales sont… bilatérales ; faut-il neutraliser le noyau accumbens droit ? Ou gauche ?
4.1. Dans l'anorexie mentale, quelle zone d'intérêt choisir ?
Le cortex préfrontal joue un rôle essentiel (il est hyperactif et participe au besoin de contrôle strict du comportement).
L'amygdale, quant à elle, "pilote" la peur des malades. Elle est hyperstimulée dans l'AM. C'est donc aussi une zone d'intérêt.
Le noyau accumbens joue le rôle de disque dur de nos process internes. C'est à ce niveau que sont mis en mémoire tous les circuits et ajustements nécessaires pour garder, flécher et mettre à disposition très vite tout ce qui est nécessaire à un comportement (par exemple, il y a un "programme vélo" qui garde en mémoire tous les gestes, actions musculaires, ajustements d'équilibre nécessaires pour faire du vélo).
Une dernière, mais pas vaine, question : le problème majeur, me semble-t-il, qu'on rencontre en cas d'anorexie mentale chronique, sévère et "résistante" à notre prise en charge est l'absence de motivation à prendre du poids (démaigrir). C'est la peur qui pilote. La question est donc : comment va-t-on faire accepter au malade un traitement invasif dont le but est de la faire grossir. C'est une question !
Ainsi, en quoi la SCP va-t-elle séduire Élise, Marylin et Chloé, ces malades avec lesquelles je n'arrive à rien, qui souffrent d'AM restrictive depuis plus de 10 ans et qui ont toujours quitté l'hôpital dès qu'elles "subissaient" une prise de poids de 4-5 kilos (alors qu'elles ont 15 kg à prendre !). En admettant que la SCP soit très efficace, que vais-je avoir à leur dire pour les convaincre ? Ai-je le droit de les forcer et de faire cette SCP contre leur avis ??
Il me semble qu'on n'a le droit de jouer à l'apprenti-magicien que si on n'est pas nocif, que si la maladie, grave, le justifie et pour peu que (seulement si ?) le malade soit d'accord.
Publié en 2017
