Pr D. RIGAUD - Président d'Autrement

1. Introduction

Deux types d’anorexie mentale sont décrits (1) : l’anorexie mentale restrictive (AMR) et l’anorexie mentale boulimique (AMB). Dans l’AMR, la perte de poids est liée à la restriction alimentaire et à l’hyperactivité physique.

Dans l’AMB, s’associent à ce comportement, des crises compulsives entrecoupées de vomissements (1-3). L’AMB est classiquement associée à un pronostic moins bon et à un risque de suicide élevé (2-5).

Il semble que le traitement des deux formes diffère (3-5) : la thérapie cognitive et comportementale (TCC) est plus efficace dans l’AMB que dans l’AMR.

Les malades AMB semblent plus âgés, ont plus de pathologies psychiatriques associées et un moins bon pronostic à long terme (3,8).

Fassino et al (9), dans une grande méta-analyse de la littérature, ont conclu, sur la base de 26 études de suivi, que le risque d’arrêt de la prise en charge était plus élevé en cas d’AMB que d’AMR. Enfin, Hartmann et al (10) observèrent plus de difficulté d’insertion sociale chez les malades AMB que les AMR.

Pour autant, les thérapeutes ont une vraie difficulté : le changement de phénotype, au fil du temps, est élevé : de 30 à 50 % des malades selon les auteurs (3,11). Les facteurs explicatifs de ce changement phénotypique sont mal connus (5, 12-15) : l’anxiété (5,16), la dépression (5), un traumatisme sexuel (2), une comorbidité psychiatrique (4, 5,8) jouent un rôle, mais pas toujours (3,5). De plus, les facteurs nutritionnels n’ont été que peu étudiés.

C’est pourquoi nous avons tenté de voir, chez 432 malades suivis plus de 10 ans, si les antécédents (ATCD) d’obésité personnelle ou familiale ou de compulsion alimentaire pouvaient jouer un rôle.

2. Patients

Nous avons suivi pendant au moins 10 ans 432 malades AMR qui avaient été hospitalisés pour dénutrition sévère ou échec du suivi ambulatoire. Le tableau 1 en donne les caractéristiques. Notre approche consiste en un coaching diététique, une TCC spécifique TCA et une psychothérapie systémique. Nous n’avons inclus dans cette étude que les adultes (pas les adolescents) et aucun TCA atypique.

3. Méthodes

Lors de leur hospitalisation initiale, des questions sur le comportement alimentaire, la fréquence et la durée des crises de boulimie, les comorbidités psychiatriques, la durée de la maladie, le nombre d’hospitalisations antérieures, l’IMC juste avant l’AM, l’IMC le plus bas, la courbe d’IMC dans l’enfance, les ATCD d’obésité ou de surpoids, ainsi que la recherche d’un traumatisme physique ou sexuel ont été posées. Au moins une fois par an, les malades eurent une analyse fonctionnelle cherchant des crises de boulimie, leur fréquence et leur durée, les vomissements, l’hyperactivité physique, le niveau d’anxiété et de dépression, l’abus de drogue et alcool, les tentatives de suicide.

Statistiques : Une analyse de variance a été faite sur les facteurs ci-dessus. Les variables significatives furent incluses dans une analyse multifactorielle en régression multiple. Outre les facteurs vus ci-dessus, l’âge, le sexe et le milieu socio-professionnel ont été inclus dans l’analyse.

4. Résultats

De 1984 à 2000, 411 femmes et 21 hommes AMR ont été inclus et suivis plus de 10 ans (médiane : 13,6 ans, extr : 10-24 ans). Leur âge moyen était de 22,8 + 4,4 ans (extr : 17-48 ans) et leur IMC au début de 14,2 + 1,5 kg/m².

Durant le suivi, 251 patients n’évoluèrent pas vers l’AMB ou la B : 98 restèrent en AMR et 153 guérirent. Les 181 autres malades se mirent à faire des crises alimentaires (Tableau 2) : 151 (83%) souffrirent d’AMB, 13 d’AMV (7%), 10 (5%) de B et 7 (4%) d’AM avec compulsion alimentaire. Parmi les 151 malades reclassés AMB, 72 (48%) évoluèrent vers la boulimie. A la fin des 10 ans de suivi, 106 des 181 malades avec crises de boulimie obtinrent la guérison (58,5%).

Légendes : BMI max: IMC juste avant l’AM. BMI max all : IMC avant, toutes périodes confondues. RAN: AM restrictive, PAN: AM avec vomissements, BPAN : AM-boulimie, BN: boulimie.

Figure 2 : Courbe d’IMC dans l’enfance et l’adolescence chez les 432 patients

Légendes : percentiles d’IMC (the 3rd est l’IMC seuil de la maigreur et de la dénutrition à ces âges). La courbe d’IMC des malades BPAN (AMB) est toujours au-dessus de celle des maladies qui restèrent AMR (P<0,01).

Parmi les 432 malades, 65 (15%) avaient eu des compulsions alimentaires dans l’enfance : 21 restèrent en AMR (32%) et 29 évoluèrent vers l’AMB, 10 vers la B, 5 vers l’AMV (tableau 2, P<0,01 vs AMR).

Par ailleurs, 34 (7,8%) rapportèrent un traumatisme physique et 55 (13%) un traumatisme sexuel. Près de 25 % des malades AMB ou B rapportèrent un traumatisme sexuel, contre 4 % des AMR (P<0,001).

En analyse univariée, les facteurs explicatifs de conversion étaient une histoire de traumatisme sexuel, de drogue, de dépression, d’obésité ou de surpoids, de compulsion alimentaire, une histoire familiale d’obésité et le sexe féminin.

En analyse multivariée, les facteurs explicatifs de conversion de l’AMR vers l’AMB ou la B étaient au nombre de six :
1- ATCD personnel d’obésité,
2- ATCD personnel de compulsion alimentaire,
3- ATCD familial d’obésité,
4- un traumatisme sexuel passé,
5- un niveau élevé d’état dépressif,
6- un abus de drogue.

Les malades qui avaient les six facteurs eurent une incidence de conversion de l’AMR vers l’AMB ou la B de 78%, contre 14% de ceux qui n’en avaient aucun (P<0,001). L’odd ratio (risque relatif) était de 5,26 (P<0,01) quand les 3 facteurs nutritionnels étaient présents.
La conversion de l’AMR vers l’AMB ou la B se fit dans les 3 premières années, très rarement après (Figure 3).
Enfin, seuls 13 patients qui avaient évolué vers l’AMB ou la B purent retourner à l’AMR.

Figure 3 : Conversion en fonction de la durée de l’AMR chez les 432 patients

RAN : AM restrictive; BPAN : AM-boulimie. Le taux moyen de conversion de l’AMR vers l’AMB était de 13 % par an Durant les 3 premières années et quasi nul ensuite.

5. Discussion

Le risque d’évoluer vers une forme boulimique est connu (12, 20-25). Une étude de suivi (28) a montré que le risque d’évoluer de l’AM à la boulimie était de 23-27% en 5-6 ans, alors que le risque d’évoluer de la boulimie vers l’AMR n’était que de 9 %.

Globalement 43% des malades AMR évoluèrent vers l’AMB ou la B. Ceci était associé à la présence d’une dépression et d’abus de drogue. Monteleone et al (13) suivirent 70 malades AMR et 45 AMB : 34% des AMR et 51% des AMB évoluèrent vers la boulimie. La durée d’évolution de l’AM, un IMC plus élevé par le passé, une plus grande peur de la nouveauté, un plus grand manque de confiance étaient les facteurs associés à ce changement de phénotype.

Santonastaso et al (29), chez 333 patients AM ambulatoires, observèrent que 24 avaient des ATCD de B et avaient aussi plus de maladies psychiatriques familiales, un âge plus vieux, plus de symptômes psychiatriques et plus d’ATCD de traumatisme sexuel. Foulon et al (8) observèrent que le risque de suicide était plus élevé dans le groupe AMB qu’AMR et que l’existence de crises de boulimie était le facteur prédictif le plus important du risque suicidaire (odd ratio = 15). Tozzi et al (12) notèrent, chez 88 patients AM que 36% évoluèrent vers la boulimie et ce le plus souvent dans les 3 ans. Ils trouvèrent que ceci était lié à la dureté des critiques parentales à l’égard de la malade et à une faible capacité d’indépendance. Castellini et al (20) observèrent que les ATCD de surpoids dans l’enfance étaient plus fréquents en cas de B que d’AM.

Pour expliquer le rôle des ATCD de surpoids et d’obésité personnels ou familiaux, on peut évoquer un facteur métabolique : les malades qui restent AMR auraient des capacités d’adaptation métabolique, de réduction de la dépense énergétique ou une tolérance au jeûne plus fortes que ceux qui évoluent vers l’AMB. Chez l’obèse, on a bien vu que la restriction cognitive (le fait de se mettre au régime) était moins importante que la perte de motivation, avec désinhibition (30-32). Pour plein de raisons, il est possible que certaines personnes soient plus à même de tenir un régime hypocalorique que d’autres (33).

La conversion, si elle doit s’opérer, se fait dans l’immense majorité des cas, dans les trois premières années de l’AM (Figure 3), comme ceci a été déjà décrit (3, 4, 12, 27, 28). De façon pratique, ceci suggère que nous devons attendre 3 ans avant de savoir si un malade AMR va évoluer vers l’AMB, l’AMV puis la boulimie.

6. Bibliographie

Publié en 2014