Pr Daniel RIGAUD, CHU Dijon

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des maladies multifactorielles. Leur approche ne peut donc être que multidisciplinaire. Il faut faire co-exister des approches nutritionnelles, comportementales et analytiques.

L’anorexie mentale (AM) est une maladie chronique. Plus de 70 % des malades rechutent dans les 2 ans qui suivent une hospitalisation. La rechute est donc la règle, et non l’exception et la guérison longue à obtenir. Beaucoup de malades se plaignent du manque de suivi spécialisé de leur TCA.

Quelques questions se posent :

1. Y a-t-il une hiérarchie des méthodes de soins dans l’anorexie mentale ?

Il convient de rappeler quelques faits :

1. la dénutrition touche au moins 80 % des malades, à un moment ou à un autre de l’AM,
2. l’anorexie mentale s’accompagne souvent d’un déni de la maladie et de sa gravité, notamment au début,
3. Les malades souffrant d’AM peinent à faire des liens entre leur mal-être et leur AM (restriction, hyperactivité physique, crises de boulimie).
4. De toute façon, il faudra travailler sur le comportement alimentaire et fixer des objectifs de poids (d’IMC en fait), d’apports nutritionnels et d’apports alimentaires.

La hiérarchie des soins doit, à notre sens, tenir compte de la gravité de la dénutrition :

Chez les malades très dénutris (IMC < 13 kg/m2), la renutrition est indispensable et prioritaire. Très vite, il faut mettre en place une nutrition entérale d’appoint (NE) par sonde nasogastrique si le malade n’arrive pas à « démaigrir » (mot plus adapté ici que « grossir »). A ce stade, le malade, hospitalisé, est vu par le psychiatre et/ou le psychologue. Un traitement par psychotropes est éventuellement décidé, mais à petite dose (risque important d’effets secondaires chez ces malades très dénutris). La psychothérapie, à ce stade, est plutôt une psychothérapie de soutien.

Chez les malades moins dénutris (IMC : 13-15 kg/m2), le travail sur les repas et collations est prioritaire et l’assistance nutritive seulement prescrite dans les cas rebelles. A ce stade, on doit proposer au malade l’arsenal de traitement dont nous disposons, en fonction de son histoire : thérapie cognitive et comportementale, thérapie familiale chez l’enfant et l’adolescent, voire l’adulte jeune, thérapies alternatives (sophrologie, EMDR…). Il nous semble qu’il faut renforcer le traitement nutritionnel et alimentaire, car souvent le malade rechute sans raison identifiable.
Lorsqu’il n’y a plus de problèmes de comportement alimentaire pénalisants, il est souvent utile de proposer au malade d’approfondir le travail psycho-thérapeutique « analytique » (les tenants et aboutissants de son mal-être).

2. Y a-t-il nécessité d’une coordination des soins (co-thérapie) institutionnalisée ?

Le malade qui sort d’une hospitalisation devrait avoir, en théorie, pris tous ses rendez-vous avec le psychiatre, le psychologue, le diététicien et le médecin nutritionniste. Mais en pratique, les choses ne se passent pas ainsi, faute d’avoir l’ensemble des thérapeutes nécessaires et compétents en TCA.

Il faut noter qu’une prise en charge coordonnée, dans l’anorexie mentale, n’a jamais été testée contre d’autres attitudes. Aucune étude n’a cherché à savoir si les thérapies nutritionnelles devaient précéder ou non les psychothérapies et dans quel ordre il fallait utiliser ces psychothérapies. Peu d’études ont comparé l’efficacité de certaines psychothérapies entre elles. De ce fait, du strict point de vue scientifique, nous ne pouvons donner de leçons à personne !

En pratique, le psychiatre de ville communique peu avec le nutritionniste de ville et réciproquement (peu de courrier, peu de données sur ce qu’il est en train d’aborder avec le patient ou sur la restitution de tel ou tel traumatisme).
Pour autant, la guérison est plutôt plus fréquente qu’il y a 15-20 ans. Là où la question achoppe, c’est qu’il n’y a pas de consensus sur le type de coordination souhaitable ! Quelles règles suggérer alors ?

Dans les formes graves ou rebelles d’AM, une hospitalisation en milieu spécialisé est requise. Il peut s’agir d’un service de psychiatrie ou d’endocrinologie-nutrition.
Le suivi doit être assuré par un trio : un médecin (psychiatre ou nutritionniste), un psychologue (surtout si le malade est en Médecine) et un diététicien (surtout si le malade est en Psychiatrie). Ces professionnels de santé doivent édicter ensemble des règles de suivi.

A titre indicatif :

1- Chacun doit rester dans son champ de compétence et ne pas contredire l’autre sur les aspects qui ne relèvent pas de sa spécialité ;
2- Les propositions importantes doivent être discutées ensemble ;
3- La prise en charge du TCA doit être la priorité ;
4- Le malade doit être au centre des soins et tout doit lui être expliqué (c’est l’« éducation thérapeutique »).

Dans ces formes graves, un « réseau de prise en charge » doit se mettre en place, dans lequel le malade souffrant d’une AM grave, est accompagné vers la guérison.

Dans les formes moins graves ou moins rebelles, le suivi doit être ambulatoire. L’hospitalisation n’est peut-être même pas souhaitable ! Car la guérison se construit chez soi ! Une prise en charge par plusieurs thérapeutes de différentes disciplines n’est pas requise à tout prix. L’idéal est bien sûr un suivi pluridisciplinaire, mais c’est loin d’être nécessaire pour beaucoup de malades. Souvent un seul thérapeute peut suffire (médecin généraliste, psychiatre ou psychologue).

3. Y a-t-il nécessité de définir un protocole de prise en charge rigoureux, voire rigide ?

Il n’existe pas de consensus à cet égard. Pour qu’il y ait une véritable continuité des soins, il faut une définition claire des objectifs et leur révision au fil du temps, en fonction des progrès. Dès lors, il est possible de transmettre des informations pertinentes. En pratique, c’est faute de cette évaluation des objectifs que les thérapeutes échouent à dialoguer les uns avec les autres.

Il faut, en cas d’anorexie mentale, donner 3 types d’objectifs :

1. Des objectifs nutritionnels : 1- un IMC défini le plus vite possible, proche d’un IMC de 18,5 kg/m2 ; 2- des apports énergétiques proches des besoins ; 3- des repas ayant plusieurs phases (entrée, plat, fruit ou plat, fromage/laitage, fruit/dessert…)
2. Des objectifs comportementaux : 1- Partage des repas avec autrui ; 2- Diminution ou arrêt des crises de boulimie éventuelles (30-40 % des cas) ; 3- Réduction de l’hyperactivité physique (40-60 % des cas) ; 4- Diminution ou arrêt des TOC (10-15 % des cas).
3. Des objectifs psycho dynamiques : 1- Diminution du manque de confiance ; 2- Diminution du manque d’estime de soi ; 3- Diminution du besoin de maîtrise et de contrôle.

Pour ceci, des questionnaires simplifiés existent ou sont à ré-inventer par les thérapeutes, avec les patients.

Conclusion

La continuité des soins est un besoin évident dans une affection comme l’anorexie mentale, maladie chronique à rechute. Il doit y avoir continuité des soins au sortir d’une hospitalisation en cas de forme grave de l’anorexie mentale, tout autant que dans l’approche multidisciplinaire souvent souhaitable dans cette affection. Pourtant peu de données scientifiques sont disponibles concernant l’intérêt de la continuité des soins, peu d’évaluations des pratiques ont été faites, peu de thérapeutes les utilisent et peu s’assurent que la continuité des soins est une réalité.
Il faudrait, pour convaincre patients et thérapeutes que cette continuité des soins est préférable, qu’elle s’appuie sur des évaluations simples et utiles en pratique. Ceci implique de fixer des objectifs simples, même s’ils sont en partie réducteurs et de les évaluer chez un malade donné.

Publié en 2011