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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie mentale et boulimie Obésité et compulsions alimentaires
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Compulsions et boulimie : ne pas les confondre !


Pr D. RIGAUD - Président d'Autrement

1. Les compulsions alimentaires et la boulimie sont deux troubles très différents

Beaucoup de gens et même beaucoup de médecins confondent ces deux troubles. Dès que quelqu’un mange trop, on dit abusivement qu’il est boulimique. Si l’étymologie va dans le sens de la confusion (faim au point de manger un bœuf), la pratique médicale affirme que boulimie et compulsions sont bien deux maladies différentes.

La compulsion alimentaire est un besoin fort de se remplir d’aliments jugés bons (aliments plaisir). Bien sûr, il y a un certain sentiment de perte de contrôle, mais le plaisir à consommer cette tablette de chocolat ou ces barres de « Lion » ou ce pain et ce fromage est trop grand.

La boulimie est très différente. Il s’agit d’un besoin d’ingurgiter, avec un besoin tout aussi irrépressible de régurgiter. La personne ingère des quantités considérables d’aliments, mais avec le besoin absolu de s’en débarrasser et la certitude totale qu’elle va les vomir.

1.1. La différence est de taille

- La personne compulsive tolère de fait ses crises alimentaires, même si elle se dit que c’est trop bête et qu’il ne faudrait pas parce que ça va la faire grossir.
- La personne boulimique elle ne tolère en rien ses crises alimentaires. Elles lui sont insupportables et elle doit donc les éliminer. C’est dire que la perte de contrôle est extrême dans la boulimie et relatif dans la compulsion.

Il y a une autre différence de taille : en cas de boulimie, la pensée anorexique est aussi forte qu’en cas d’anorexie mentale vraie. La personne boulimique veut absolument maigrir, comme la personne anorexique, mais ne le peut pas. En cas de compulsions alimentaires, cette pensée anorexique est plus légère ou absente.

Ces différences, fondamentales, rendent compte d’une autre différence entre boulimie et compulsions alimentaires : dans plus de 90 % des cas, la personne boulimique a un poids normal (indice de masse corporelle entre 19 et 25 m2), alors que 50 % des personnes compulsives sont en surpoids et 30 % autres sont obèses. En d’autres termes, la malade compulsive ne peut éviter de grossir trop dans 80 % des cas, alors que la malade boulimique contrôle sont poids dans plus de 90 % des cas.

Cette pensée anorexique et cette capacité à contrôler coûte que coûte son poids dans la boulimie expliquent que paradoxalement les crises sont plus fortes (plus volumineuses), plus fréquentes et plus longues que dans la compulsion. En effet, la malade boulimique sait qu’elle peut provoquer le vomissement. De ce fait même, elle peut s’autoriser à faire plus de crises et plus grosses.
La malade compulsive, pour des raisons obscures aux scientifiques, ne peut pas ou ne veut pas provoquer le vomissement. Donc d’une part elle échoue à ne pas grossir et d’autre part, parce qu’elle grossit, elle limite ses crises.

1.2. Le passé oppose aussi la compulsion alimentaire de la boulimie

Environ une fois sur deux, la personne boulimique a un passé d’anorexie mentale, alors que seules 2% des personnes compulsives ont vécu une période d’anorexie. La malade boulimique a souffert assez souvent d’anorexie mentale restrictive, puis au bout d’une période allant de 6 mois à 2 ans d’une forme d’anorexie mentale de forme boulimique, puis son poids est remonté, « à coup de crises ».

2. Caractéristiques des crises

Dans la compulsion alimentaire, tout comme dans la boulimie, les crises sont faites de tout ce que l’on s’interdit par ailleurs, les aliments choisis pour les crises sont caloriques, riches en matière grasse et en sucre.

Dans la compulsion alimentaire, tout comme la boulimie, les crises peuvent être salées ou sucrées ou les deux.
- Dans la boulimie, les aliments consommés lors des crises sont en général peu choisis (les malades disent : c’est du n’importe quoi, tout ce que je trouve).
- Dans la compulsion, parce-qu’il y a une recherche de plaisir malgré tout, les aliments sont en règles choisis. En 30 ans de carrière, nous n’avons jamais vu ni crises à la viande ou au poisson, ni crises au morceaux de sucre, ni crises au légumes verts crus ou cuits …

3. Caractéristiques mentales

Les crises de compulsions alimentaires, comme les crises de boulimie, sont déclenchées souvent par l’un des trois facteurs suivants :

  1. Une anxiété qui monte,
  2. Un sentiment d’impuissance,
  3. Un état de stress.

Sous-jacente aux crises, il y a la dépression fréquente, aussi bien en cas de boulimie que de compulsions alimentaires. Un tiers des malades au moins ressent cette état dépressif. Dans 15 % des cas, cette dépression est telle qu’elle motive ou doit motiver un traitement anti dépresseur.

Rappelons au demeurant que chez au minimum une malade compulsive ou boulimique sur 7, on retrouve un antécédent de traumatisme sexuel, si le médecin est suffisamment attentif et rassurant pour en obtenir le témoignage.

Quelques caractéristiques mentales rapprochent enfin compulsions alimentaires et boulimie : le manque de confiance en soi, le manque d’estime de soi, le manque d’estime de son corps, la crainte du jugement d’autrui et le sentiment d’impuissance. Peut-être seulement ces sentiments sont-ils plus forts dans la boulimie que dans la compulsion.

4. Mécanisme des crises de compulsions alimentaires

Les facteurs génétiques différencient sensiblement compulsion et boulimie. D’un point de vue génétique, la boulimie se rapproche de l’anorexie mentale, alors que les facteurs impliqués dans la compulsion sont assez différents. Le système sérotoninergique cérébral, le système dopaminergique, le BDNF (brain derived neurotropic factor) sont plus impliqués dans la boulimie que dans la compulsion. Il s’agit en fait de neuromédiateurs et de systèmes impliqués dans l’état d’excitation et de stimulation du cerveau.

5. Les types de crises alimentaires

Selon la fréquence ou l’horaire, et selon leurs relations aux repas, on distingue différents types de compulsions :

  • Les crises alimentaires prandiales : la personne se met à table pour déjeuner ou dîner et se sent prise très rapidement d’un besoin fort de continuer à manger, de déraper dans une crise qu’elle va poursuivre en dehors de la table et en général seule. Un exemple : après le plat, mangé avec ses enfants, Nathalie leur propose un dessert et sombre elle-même dans une crise où elle va « bouffer » 1 litre et demi de crème glacée. Elle dit qu’avant de se mettre à table elle n’y pensait pas.
  • Les crises alimentaires extra-prandiales : la crise n’est pas ici déclenchée par le repas, mais par l’angoisse, l’ennui ou la solitude. Ainsi Pascale, après le travail, retrouve son appartement, sombre, vide, allume la télé et part dans une compulsion alimentaire qui ne se terminera qu’une heure plus tard. Elle n’a alors plus faim ; elle ne prendra donc pas son repas jugeant en plus qu’elle a trop mangé.
  • Les crises alimentaires nocturnes : c’est la nuit qui tombe, le noir qui s’installe, le silence qui lui pèse qui sont les déclencheurs de la crise. Celle-ci survient après 22 heures, voire même au milieu de la nuit au cours d’un réveil (sommeil paradoxal).
  • Les crises alimentaires de fin de semaine : c’est l’ennui et la solitude qui les déclenche en général.
  • Les crises alimentaires saisonnières : type assez rare, ces compulsions ne surviennent qu’en fin d’automne et en hiver, sans doute en relation avec une tendance dépressive saisonnière.

Tout ces types de crises alimentaires sont en fait observés en cas de boulimie. Il y a des crises de boulimie qui sont déclenchées par le repas, alors que d’autres ne surviennent jamais avant minuit. Il y a des crises de  weekend, en particulier chez les anciennes patientes anorexiques qui mangent la semaine chez leurs parents, pour faire leurs crises seules chez elle le weekend.

5.1. D’un point de vue alimentaire on distingue enfin deux types de comportement

Une crise sinon rien : ces malades, qu’ils soient compulsifs ou boulimiques, ne se « nourrissent » qu’en crises. Ils ne se mettent quasiment pas à table, ils sautent 1, 2 voire les 3 repas, ils jeûnent. Lorsqu’ils se mettent à table, c’est pour manger « hyper léger ».
La crise, c’est en plus : ces malades, qui représentent 25 % des malades, prennent leurs repas, voire même tous leurs repas, et n’ont donc pas comme les précédents de carences d’apports nutritionnels.

On le reverra, le traitement en est différent.

6. Le traitement

Le traitement de ces troubles n’est ni simple ni court. On ne guérit pas aisément d’un trouble du comportement alimentaire. De nombreuses fonctions cérébrales sont en effet engagées dans le trouble et de nombreux dysfonctionnements, qui compliquent le trouble, vont en rendre le trouble plus difficile.

Ainsi, l’anxiété et l’état dépressif peuvent-ils être en partie tenus responsables de certaines compulsions ou boulimie, mais ce qui est sûr c’est que la compulsion et la boulimie majorent l’anxiété et favorisent la dépression chez au moins la moitié des malades. Le traitement va donc devoir tenir compte de ces retentissements mentaux.

Parmi les approches qui ont fait la preuve de leur efficacité, citons comme première d’entre elle, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La TCC est efficace dans au moins un cas sur deux. Elle a prouvé son efficacité contre des groupes contrôle (contre des malades attendant liste d’attente ou psychothérapie classique). Elle dure 12 à 20 semaines.

Les médicaments antidépresseurs sérotoninergiques : ce ne sont donc pas tous les médicaments antidépresseurs, mais seulement ceux qui appartiennent à la classe des médicaments qui empêchent la recapture de la sérotonine au niveau des centres cérébraux où elle agit. Ces médicaments ne sont efficaces qu’une fois sur deux et très souvent pas avant 20 jours d’administration.
Enfin, ils peuvent être efficaces sur les crises de compulsions ou de boulimie, indépendamment de leur effet antidépresseur (même chez les malades non déprimés).

Le topiramate ou équivalents : ce sont des anti épileptiques de dernière génération. On savait que les malades épileptiques étaient sujets à des crises compulsives alimentaires. On s’est aperçu que le topiramate réduisait leurs crises. On a pu prouver que les malades compulsifs non épileptiques voyaient se réduire leurs crises compulsives sous ces médicaments anti épileptiques.

La sonde gastrique et la nutrition entérale. Des études on montré son grand intérêt dans la boulimie (malade de poids normal dont les crises sont ponctuées de vomissements provoqués).
La sonde et la nutrition entérale couplées arrêtent toutes crises de boulimie 8 fois sur 10 pendant le traitement dès les premiers jours. Cet effet se maintient après traitement au moins une fois sur deux. Dans les compulsions, la sonde et la nutrition entérale sont moins efficaces : la sonde diminue les crises plus qu’elle ne les arrête et le résultat n’est pas très durable. On ne saurait donc le recommander dans cette indication.

Les pistes éventuelles : comme on la vu, on soupçonne le système sérotoninergique et dopaminergique d’être impliqué dans la boulimie et les compulsions alimentaires. on sait par ailleurs que les médicaments sérotoninergiques sont efficaces et que le topiramate, qui agit sur les systèmes dopaminergiques l’est également.
On a pu remarquer enfin que beaucoup de malades boulimiques et que certains malades compulsifs n’avaient pas d’apports alimentaires suffisant aux repas, notamment en protéine. Or, la sérotonine et la dopamine cérébral sont fabriqués à partir de constituant des protéines animales, la sérotonine à partir d’un acide aminé appelé tryptophane, et la dopamine à partir d’un acide aminé appelé tyrosine.
Il serait donc intéressant de tester si une supplémentation en tyrosine et en tryptophane, en complément des repas, réduiraient le nombre de crises de boulimie ou de compulsions.

7. Conclusion

Compulsions alimentaires et boulimie ne sont pas des synonymes qui parlent de la même maladie. Bien des différences existent entre ces deux pathologies. Cependant, comme on l’a montré, de nombreuses ressemblances expliquent que le traitement actuel n’en est pas si différent.

Publié en 2010