Thérapie comportementale et cognitive
Dr Alain Perroud, Psychiatre (Ville la Grand)
1. Le modèle théorique
Il s’appuie sur les découvertes récentes de la psychologie scientifique et permet une conceptualisation des maladies mentales en tenant compte de l’évolution des connaissances.
A l’origine, il s’agissait de remettre de l’ordre dans le foisonnement de modèles psychopathologiques nés entre la fin du 19ème et le début du 20ème siècle. Il fallait urgemment alors rétablir les bases scientifiques de la psychologie et s’en tenir à ce qui pouvait être expérimentalement démontré, en opposition aux nombreuses théories de l’époque.
Le comportement animal a servi de modèle à ces auteurs et ils en ont déduit des règles et des principes encore en vigueur à ce jour. Par exemple, la notion de stimulus et de réponse induite ou celle de conditionnement classique, dont on connaît les nombreuses retombées.
Toutefois, appliqué au fonctionnement psychique humain, il est apparu rapidement que ce modèle était insuffisant pour en décrire la complexité. Les chercheurs sont rapidement tombés d’accord sur le fait qu’il existait une dimension intermédiaire permettant d’expliquer les variations sensibles des réponses possibles d’un individu à l’autre. On a introduit le concept de l’organisme entre Stimulus et Réponse : c’est un ensemble complexe de facteurs physiologiques et mnésiques influençant la nature de la réponse.
Il est rapidement apparu que les connaissances sur les rouages profonds de notre organisme étaient très floues et imprécises. Les recherches sur les méandres secrets de nos neurones et de notre inconscient sont encore bien loin de nous en donner une image précise et consensuelle. C’est pourquoi la thérapie comportementale s’est longtemps abstenue de s’y aventurer.
Plus récemment, les découvertes sur les rétroactions et la cybernétique ont permis de faire évoluer ce modèle. Il s’est agi alors d’intégrer les conséquences des réactions et leurs effets sur la réponse et sur l’organisme lui-même.
Ce modèle est relativement stable depuis plusieurs décennies et semble procurer une base satisfaisante pour les recherches scientifiques sur le comportement humain ou animal.
Appliqué à la psychopathologie, il permet de décrire presque tous les troubles mentaux efficacement. Ainsi, dans le cas des troubles des conduites alimentaires, il a permis de comprendre pourquoi certains sujets en sont atteints et d’autres pas, comment ces pathologies s’auto-entretiennent au point de durer plusieurs années, voire toute une vie, ou encore, pourquoi certaines régions du monde y sont plus propices que d’autres.
Appliqué à la psychothérapie, il a permis de bâtir le modèle de traitement de la boulimie actuellement le mieux validé empiriquement.
2. Modélisation de la boulimie
On doit à Christopher G. Fairburn le premier et, probablement, le meilleur modèle de conceptualisation de la boulimie. Cet auteur a su très tôt regrouper l’ensemble des connaissances sur ce trouble et en faire une analyse fonctionnelle réaliste et synthétique. En voici les grandes lignes.
Grâce à cette représentation, il est possible d’obtenir une excellente affiliation avec les patientes qui se reconnaissent bien dans ce modèle et se sentent comprises par leur thérapeute. Il a aussi été plus aisé de concevoir des modalités de traitement plus logiques et efficientes en agissant sur les facteurs d’entretien du trouble et non sur ses causes plus lointaines.
3. Modélisation de l’anorexie
Sur la base du même modèle que celui de la boulimie, il a été possible de construire une analyse fonctionnelle de l’anorexie tenant compte des spécificités de ce trouble. Toutefois, par sa complexité extrême, son incidence moindre et sa durée importante, l’anorexie se prête moins à des études de validation des thérapies. La thérapie comportementale et cognitive en est probablement une approche efficace mais elle n’a pas encore reçu de véritable validation expérimentale. Voici tout de même le modèle utilisé le plus fréquemment.
Dans cette approche on peut voir que les facteurs d’entretien du trouble sont autant liés à l’amaigrissement et ses conséquences physiologiques qu’aux réactions de l’entourage. Les thérapies de famille sont d’ailleurs réputées efficaces car elles aident les proches à sortir des conflits générés par l’anorexie et devenus des facteurs de maintien.
On peut toutefois raisonnablement estimer que les méthodes utiles dans le traitement de la boulimie le seront pour l’anorexie. Ces 2 pathologies sont proches et les personnes qui en souffrent ont les mêmes caractéristiques bio-psycho-sociales.
4. La thérapie de la boulimie
Elle se déroule, en principe, sur 15 à 20 séances hebdomadaires d’environ 45 à 50 minutes. Elle s’appuie sur le travail psychothérapique en séance et la prescription de tâches entre les séances. Ces exercices sont spécifiques de la thérapie comportementale et cognitive et en expliquent l’efficacité particulière dans la mesure où ils sont un prolongement des séances et en amplifient sensiblement les effets.
Selon le modèle de C. G. Fairburn, on distingue 6 étapes. Elles font suite aux 2 ou 3 séances préalables au cours desquelles le psychothérapeute aura évalué les données cliniques et favorisé la motivation du sujet.
1. Mise en place d’un carnet alimentaire et suivi hebdomadaire du poids.
2. Alimentation rationnelle.
3. Réduction de la fréquence des crises.
4. Résolution de problème.
5. Elargissement des choix alimentaires.
6. Maintien des acquis et prévention des rechutes.
Les techniques utilisées sont avant tout comportementale mais les études récentes démontrent que les résultats sont d’autant plus rapides et stables qu’on y adjoint une thérapie cognitive. L’abord comportemental vise à modifier les habitudes alimentaires, à favoriser les compétences sociales, à mettre en place des réponses adaptées dans les situations à risque ou encore à développer des capacités à gérer les difficultés quotidiennes. L’abord cognitif est plus particulièrement pertinent pour développer et entretenir une motivation au changement, pour affronter les peurs liées aux changements ou encore modifier l’image de soi et améliorer l’estime personnelle.
5. La thérapie de l’anorexie
Comme nous l’avons vu plus haut, elle s’inspire du modèle de Fairburn mais elle a ses spécificités. Tout d’abord, la notion de risque médical majeur attaché à ce trouble rend compte du fait que les soins passent bien souvent par une phase hospitalière, voire une réalimentation ou une réalimentation non volontaire.
La thérapie de famille est prépondérante si le sujet a moins de 19 ans et si l’anorexie a moins de 3 années d’évolution. L’approche systémique, en effet, a reçu une validation très claire dans cette indication.
Par contre, dans les formes moins sévères, il est très possible de proposer une thérapie comportementale et cognitive. Elle portera sur les mêmes points que celle de la boulimie, surtout si des crises sont présentes. Elle sera très utile pour favoriser la reconquête d’une alimentation rationnelle, pour accepter la prise de poids et ses effets sur les relations sociales ou l’image de soi ou pour développer des compétences interpersonnelles, par exemple.
Plus récemment, les recherches s’orientent vers la thérapie cognitive de l’anorexie et cette voie semble très prometteuse.
6. Conclusion
La thérapie comportementale et cognitive offre un modèle fiable de traitement de la boulimie et de l’anorexie. Elle a le mérite de s’appuyer sur une analyse fonctionnelle de ces troubles proche de la réalité des personnes qui en souffrent. Elle favorise, de ce fait, leur adhésion à la thérapie. Elle propose, par ailleurs, un nombre limité de séances : c’est une thérapie brève. Si on y ajoute sa remarquable efficacité, dans la boulimie en particulier, on comprend qu’elle se soit progressivement imposée dans les pratiques des psychothérapeutes des pays modernes.
Publié en 2008
