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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

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Régimes particuliers et malnutrition


Pr Daniel RIGAUD - CHU Dijon

Les sociétés à haut niveau de vie de notre monde moderne sont confrontées à une situation alimentaire qu’elles n’ont jamais connue : il n’y a jamais eu autant d’offres alimentaires et jamais non plus autant de régimes restrictifs. D’un côté, l’industrie agro-alimentaire rivalise d’inventivité pour nous faire consommer de plus en plus de produits alimentaires, ceux-ci sont disponibles 365 jours par an et 24 h sur 24, et, d’un autre côté, les régimes et autres techniques pour manger mieux, maigrir, supprimer le gras ou le sucre (produits « zéro »), se prémunir du risque alimentaire se multiplient. Il règne donc chez nous une véritable cacophonie alimentaire et diététique.

Face à des messages médiatiques perturbateurs et anxiogène comme « l’épidémie de l’obésité », « le risque de la grippe aviaire », « le mauvais cholestérol », « le danger de la vache folle », « le risque du lait », « notre eau contaminée par le nitrate », « les œufs et la salmonellose », « le fromage et la listériose » le consommateur, votre patient, ne savent quoi penser, comment réagir.

Si, par exemple, l’on tape sur un moteur de recherche internet « régime pour maigrir », il sort 1 910 000 réponses !

1. L’orthorexie

Elle pourrait se définir comme un besoin, quasi obsessionnel, de « diététiquement correct » (1). Il s’agit de gens jeunes, avant tout des femmes (86% des cas). L’orthorexie toucherait 6% des adultes de 18 à 55 ans. Leur indice de masse corporelle (IMC) est bas (<19 kg/(m)2) dans 40% des cas (2). Ils ont un besoin compulsif de se peser pluri-quotidiennement, de manger sans aucune matière grasse ajoutée et de ne consommer aucun aliment gras. Ils ont souvent supprimé la viande, les laitages et les fromages, parce que trop gras, hésitent à aller au restaurant ou manger chez des amis, à même se mettre à table (en famille). Les femmes, surtout, sont à l’affut de tout ce qui est « diététique » (compléments, micronutriments, acides aminés, « détoxifiants »…). Environ 40% de ces patients sont anxieux, lorsqu’ils sont obligés de partager un repas avec d’autres.

Leur alimentation est souvent très carencée en acides gras, en acides aminés (pas de viande ni de poisson), en vitamines liposolubles. S’il s’agit de femmes, elles ont souvent (30% des cas) des complications : troubles des règles, aménorrhée, hypofertilité, mais aussi peau sèche, acrocyanose, asthénie, anxiété accrue, troubles du sommeil. Biologiquement, une anémie ferriprive ou mixte est possible. Une ostéoporose à terme est vraisemblable, mais il n’existe pas d’études de suivi au long cours de ces personnes.

2. La sportive restrictive

Il s’agit dans plus de 90% des cas de femmes (3). Ces malades exercent surtout des sports où existe un « avantage à la minceur », comme la gymnastique, la course de demi-fond ou de fond, la danse, le « step » (4). Ces femmes font très attention à leur poids et le manipulent en utilisant diverses techniques : vomissements provoqués, jeûne de un ou deux jours. Elles ont souvent supprimé féculents et pain, matières grasses et laitages (calcium, vitamine D). Elles compensent  en abusant parfois de compléments (protéines), de vitamines et autres « nutriments de l’effort » non énergétiques.

Elles ont un risque doublé de troubles des règles et d’hypofertilité (3). Ces régimes sont en fait associés souvent à une diminution de la performance et de l’endurance. Enfin, des études longitudinales suggèrent (5) que le risque d’ostéoporose est accru chez les danseuses, les gymnastes, du fait probablement à la fois de l’IMC trop bas, des carences (protéines, lipides, énergie, vitamine D et parfois, mais plus rarement calcium) et de l’insuffisance de sécrétion hormonale sexuelle (estrogènes).

3. L’anorexie mentale atypique

Le malade, en règle une femme (>95% des cas), maigrit de façon volontaire, réduit son alimentation, supprime certains aliments jugés trop gras, mais affirme qu’elle n’a aucune peur de grossir ni de peser un poids normal. Ces malades ne refuse pas de peser un poids « minimal » (un IMC de 18,5 kg/(m)2) et acceptent de prendre 3 kilos. Mais elles se sentent mieux à poids bas et surtout à alimentation restreinte. Dans une étude Bourguignonne, nous avions observé que 17% des femmes d’IMC<19 kg/(m)2 (minces à maigres) sautaient souvent un ou plus d’un repas (déjeuner et dîner), que 8-9% sautaient toujours soit le déjeuner soit le dîner et que 10% « ne se mettaient jamais à table » (2).

4. Les troubles du comportement alimentaire atypiques

Outre l’anorexie mentale et la boulimie, les deux les plus connus et les plus graves, il existe d’autres troubles du comportement alimentaire :

  • anorexie mentale atypique (sans peur de grossir),
  • anorexie dépressive,
  • vomissements provoqués (induits),
  • phobies alimentaires ou de déglutition,
  • PICA,
  • mérycisme (régurgitation volontaire, véritable rappel, d’aliments dans la bouche pour les ravaler ensuite).

Tous ces troubles ont en commun d’entraîner une réduction des ingesta, une diminution des apports énergétiques, une diminution souvent importante des apports protéiques et lipidiques. Il en résulte des déficits et carences nutritionnelles multiples. Ces carences ne sont pas de diagnostic facile, car les examens biologiques standards (marqueurs nutritionnels) ne les mettent pas en évidence.

5. Le végétalisme pur et dur

Le végétalisme est un modèle alimentaire où tout aliment de source animale est proscrit : il n’autorise non seulement ni viande, ni poisson, mais aussi ni laitages, ni fromage, ni œufs, ni fruits de mer (6,7). Il y a donc une carence en acides aminés essentiels comme la lysine, le tryptophane, ou certains acides aminés soufrés, mais aussi des carences en fer, en vitamines B12, en vitamine A et en zinc. L’apport de calcium semble suffisant, dans la mesure où de nombreux végétaux en contiennent (brocolis, choux, navet) et des substituts de lait (soja) et des céréales en sont enrichis. Le végétalisme peut être religieux ou culturel, mais aussi en rapport avec un trouble de l’image de soi.

Le végétalisme est susceptible d’être responsable, sans doute chez des sujets à risque des complications suivantes :

1) anémie microcytaire par carence martiale (ferritine basse),
2) anémie mixte avec carence en fer et vit. B12, en particulier chez les femmes enceintes et leur enfant,
3) déficit en acides aminés essentiels, avec altération de la trophicité de la peau, des phanères et des muqueuses, troubles de l’immunité, diminution des capacités de cicatrisation (8).

Il est avéré que le végétalisme favorise l’ostéopénie et l’ostéoporose chez la femme (8). On ignore si le risque d’interventions chirurgicales lourdes est accru ou non par le suivi au long cours d’un régime végétalien.

En revanche, bien mené, avec une association au sein du même repas de légumes secs ou de légumineuses couplés aux céréales (pois et blé ; graine de soja et riz ; lentilles et pâtes), le régime végétalien, même strict, ne semble pas être néfaste pour la santé de la plupart des gens. Il implique un apport suffisant en protéines (pour 100g prêts à consommer : riz : 2,5 g, pâtes :4 g et pain : 8 g ; légumes secs : 6-8 g ; soja-tofu : 11 g) et en calcium (eaux minéralisées).

6. Le végétarisme

Ce mode d’alimentation est moins exclusif que le végétalisme : il n’interdit que la viande et le poisson, mais autorise laitages, fromages et œufs (6,7).

On distingue les semi-végétariens, qui n’excluent que les viandes, mais pas les poissons, et les lacto-ovo-végétariens qui excluent viande et poisson, mais ni les œufs ni les laitages et fromages. Il n’existe pas de preuve de sa nocivité pour la santé, s’il est bien mené. Le risque est d’appauvrir sa ration en protéines, car viandes et poissons en contiennent 22 à 28 g pour 100 g, ce qui est beaucoup plus que les œufs (12,5 g/100g), le lait (3,2 g/100 ml), les yaourts (4 g pour 100g). Les fromages en contiennent autant (20-22 g/100g), mais on en consomme une moins grande portion.

Bien mené, avec un apport de protéines convenable (0,7 à 1 g/kg poids idéal/jour), les régimes végétariens semblent offrir un bénéfice de santé, en termes de maladies cardiovasculaires dégénératives (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique), d’obésité et notamment d’obésité abdomino-tronculaire, de diabète non insulinodépendant, de dyslipoprotéinémies (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie-LDL).

Un régime végétarien diminue le risque de développer un diabète de type 2 et améliore le contrôle du diabète et l’hypercholestérolémie. L’effet favorable du végétarisme sur la prévention de certains cancers semble plus lié à la richesse du régime en anti-oxydants, en fibres alimentaires et en vitamines qu’en l’absence de produits carnés. Il n’existe pas de niveau de preuve très fort de l’intérêt d’un régime végétarien, par comparaison à un régime riche en fruits et légumes.

Le problème réside dans l’association entre végétarisme et troubles du comportement alimentaire (TCA) : une étude menée en Bourgogne suggérait que 31% des étudiantes végétariennes avaient un TCA, contre 8% des non-végétariennes. Elles voulaient être plus minces, se sentaient plus souvent « coupables après les repas », « anxieuses du regard de l’autre quand elles mangeaient », disaient que « la nourriture contrôlait leur vie » plus souvent, se faisaient vomir plus souvent et faisait plus souvent « beaucoup d’activité physique pour maigrir ». Cette étude corroborait 4 autres études, faites aux USA, en Angleterre et en Australie (9).

7. Les régimes pour maigrir

Un des problèmes des régimes pour maigrir est la malnutrition. Un certain nombre d’obèses et de personnes en surpoids suivent trop souvent et trop longtemps des régimes hypocaloriques déséquilibrés. En particulier, des carences en acides gras essentiels sont plausibles chez beaucoup, accompagnées de carences en vitamines liposolubles (10). De façon assez générale, il est difficile voire impossible de maintenir un apport en vitamines et oligo-éléments suffisant avec un régime à moins de 1.200 kcal/jour. Il faut alors supplémenter.

Le problème le plus important est celui des personnes qui pour maigrir ou contrôler leur poids saute un ou plusieurs repas par jour. Dans une étude Bourguignonne, nous avions observé que 18% des femmes obèses sautaient le petit déjeuner, 14% le déjeuner et 9% le dîner ; 12% des hommes et 16% de femmes obèses disaient sauter régulièrement des repas (1). Il n’existe pas d’argument qui prouve que sauter un repas altère l’état nutritionnel et expose aux complications de la dénutrition. Pour autant, des données s’accumulent qui tendent à prouver que ceci favorise les compulsions alimentaires et les hyperphagies en général, du fait notamment de l’insuffisance d’apports en protéines à chaque repas.

a) La « diète protéique »

Il s’agit d’une technique pour perdre du poids. L’idée est d’apporter des protéines et seulement elles, pour maintenir la masse maigre et musculaire, donner un effet rassasiant au patient (diminuer sa sensation de faim) et favoriser un amaigrissement soutenu, puisque la « diète protéique » ne contient, dans sa phase initiale, que 70-80 g de protides, soit 280-320 kcal/jour. Il s’agit donc d’un régime très déséquilibré, quasi dépourvu de glucides et où les lipides sont absents. Il faut donc complémenter en potassium, en vitamines, en calcium et en oligo-éléments. Les médecins qui la pratiquent mettent en place 4 phases : une phase d’apports protéiques exclusifs (poudre) de 15 à 30 jours, une phase de réintroduction de repas léger autour des sachets (crudités et cuidités), une phase de réintroduction des féculents et des matières grasses, avec un ou deux sachets/24h et une phase de stabilisation.

Il en résulte une sensation de frustration, parfois des carences nutritionnelles, quand celles-ci ne sont pas compensées (compléments en micronutriments). Le risque est à terme celui de voir apparaître des crises de compulsions alimentaires (binge eating), voire de boulimie (crises avec vomissements provoqués). La malade entre alors dans un cercle vicieux fait de phases de restrictions alimentaires drastiques et de phases de compulsions alimentaires.

b) Les autres régimes pour maigrir

1) Le régime Dukan

L’idée est proche de la précédente. Pour maigrir, il faut privilégier les protéines et bannir les graisses. Les protéines de source animale sont essentielles à nos besoins. Ce régime propose 3 phases : une phase dure, où seul un apport d’aliments protéiques est autorisé : viandes, poissons, crustacés, œufs, laitages maigres. Dans une 2ème phase, le patient réintroduit d’abord les légumes et crudités, puis dans une 3ème phase, le pain et les féculents, ainsi que les fromages. La 4ème phase est celle de la stabilisation, où le patient mange ce qu’il veut, mais respecte une journée de diète protéique par semaine et 2 cuillérées à soupe de son d’avoine par jour.

2) Le régime Atkins

Ici, tous les glucides sont supprimés : féculents (pâtes, riz, pommes de terre, blé, maïs, pain), mais aussi les fruits, les légumineuses, les sucreries et gâteaux, les boissons sucrées et alcoolisées. Les aliments protéiques et lipidiques peuvent être consommés à volonté : viande, poisson, fruits de mer, œufs, laitages non sucrés, fromages, mayonnaise, beurre, margarine, huile. Les légumes à forte teneur en eau sont autorisés (crudités sauf carottes et betterave, cuidités).

Le problème n’est pas le risque encouru du fait de carences, mais le risque de dérapage ensuite, comme avec la diète protéique. En effet, les manques et carences peuvent déclencher un besoin obsessionnel de manger. Et les 1ères crises compulsives (binges) arrivent.

3) Le régime Antoine ou le régime Shelton

Le principe est de faire que les patients mangent moins, en réduisant leur appétit ou cassant leurs habitudes : dans le régime Antoine, on ne doit consommer qu’un seul type d’aliment par jour (poisson le lundi, légumes le mardi…). Dans le régime Shelton, on ne doit jamais manger dans le même repas des aliments qui font appel à des sécrétions digestives différentes : il ne faut pas combiner acides et amidon, sucres et amidon, graisses et protéines, le lait doit être consommé seul… Le risque de ces régimes est aux carences, car les gens qui les suivent suppriment en fait, par simplicité, beaucoup d’aliments. Heureusement, ces régimes sont infaisables.

8. Les régimes restrictifs chez le sujet âgé

La personne âgée a très souvent une alimentation insuffisamment riche en nutriments. Les carences d’apport en protéines, en certains acides aminés essentiels, en acide gras essentiels, en calcium, en fer, en vitamines B9 (folates) et B12, en vitamines liposolubles (vit. A, D, E et K) ne sont pas rares. Une des causes est la mise à un régime restrictif, soit par un médecin, soit par décision de l’entourage ou de soi-même. Une des raisons à ces régimes est l’hypercholestérolémie. Il n’est pas rare de voir doser le cholestérol total, les triglycérides plasmatiques, la glycémie bien sûr chez une personne âgée et de constater une mise au régime. Il n’est pas possible de prendre une position trop tranchée, mais il convient de rappeler qu’il n’est pas prouvé que l’hypercholestérolémie soit délétère passé 70 ans et qu’il n’est pas établi que le traitement diététique des dyslipémies (hypercholestérolémie-LDL en tête) soit efficace chez le sujet âgé à réduire le risque cardiovasculaire (12). De même, il est bien démontré qu’un contrôle strict de la glycémie chez le diabétique âgé est plus délétère que bénéfique, du fait des complications en rapport avec l’hypoglycémie.

9. Conclusion

Chez certaines personnes, notamment des femmes, le « régime amaigrissant » est l’occasion de l’expression d’un mal-être ou d’une anxiété qui ne disent pas leur nom (1,12). Cette pensée de maigrir altère la comportement alimentaire et induit des carences (12). Pour conclure, voici quelques conseils à formuler.
 

Tableau 1 : Quelques conseils vis-à-vis des régimes particuliers à risque pour la santé

  Savoir Expliquer Proposer
Orthorexie Alim restrictive, carences vit D et fer, ostéoporose, troubles règles et fécondité, risque TCA ? Tr. fécondité sont MG dépendants ; risque ostéoporose réel, qui est énergie, protides et MG dépendant Diversifier alim., augmenter MG, mettre en place progressivement repas à table et restaurant
Sportive restrictive Alim restrictive, carences vit D et ostéoporose, troubles règles et fécondité, parfois carence martiale Diminution de la performance et endurance ; risque ostéoporose réel, énergie-, protides-, MG- et vit D-dépendant Augmenter protéines, calcium et vit D ; augmenter féculents avant la compét.
TCA atypiques Dénutrition, multiples carences non décelées par biologie Tr fécondité MG-dépendants ; risque ostéoporose (QS), carences multiples Ré-introduire les repas ; diversifier l’alimentation ; supplémenter (vit D, fer et K+, voire polyvit)
Végétalisme Carences en vitamine D et en fer ; anémie ; risque TCA Attention risque TCA ; risque anémie, carences vit B12 et B9, fer Suppl. a.a. essentiels (tyrosine, tryptophane, lysine, cystéine) ; supplémentation (a.a. essentiels et micro-nutr) ; vit B12
Végétarisme Plutôt favorable à la santé ; risque TCA accru chez adolescentes Risque de carences en a.a. essentiels Repas associant céréales et légumes secs ;
Régimes amaigrissants Multiples carences ; risque TCA Trop restrictif favorise TCA qui annule effet du régime Attention aux TCA ; augmenter protéines, vitamines et oligo-éléments
Diète protéique et régimes dissociés Multiples carences ; risque TCA Courte durée ; reprise féculents et MG à la fin ; indiquer risque TCA Accompagner sortie régime, augmenter MG et protéines, vit A,D,E et K et fer
Régimes du sujet âgé Inapproprié vis à vis de diabète, hyperTG, hyperchol. Le régime doit être élargi ou abandonné Supplémenter en micronutriments (fer, zinc, Ca++, vit D, ac folique)

10. Bibliographie

1- Donini LM, Marsili D, Graziani MP, Imbriale M, Cannella C. Orthorexia nervosa: a preliminary study with a proposal for diagnosis and an attempt to measure the dimension of the phenomenon. Eat Weight Disorder 2004; 9: 151-7.
2- Rigaud D, Pennacchio H, Van den Berg O, Lalanne-Mistrih ML, Huet JM, Fischler C, Chiva M. Pensées cognitives et émotionnelles autour de l’alimentation. Enquête auprès de 3732 personnes de la population du grand Dijon. Cahiers Nutr Diét Langue Française 2006 ; 41 : 353-363.
3- Sundgot-Borgen J. Risk and trigger factors of the development of eating disorders in female elite athletes. Med Sci Sport Exercise 1994; 26: 414-9.
4- Enns MP, Drewnowski A, Grinker J. Body composition, estimation and attitudes towards eating in male college athletes. Psychosomatic Med 1987; 49: 56-64.
5- Rodriguez NR, DiMarco NM and American and Canadian Dietetic Associations and American College of Sports Medicine. Position of the American Dietetic Association, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and athletic performance. J Am Diet Assoc 2009; 109(3):509-27
6- Fraser GE. Vegetarian diets: what do we know of their effects on common chronic diseases? Am J Clin Nutr 2009; 89(5):1607S-1612S.
7- Key TJ, Appleby PN, Spencer EA, Travis RC, Roddam AW, Allen NE. Mortality in British vegetarians: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Oxford). Am J Clin Nutr 2009 ; 89(5):1613S-1619S.
8- Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and nonvegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr 2007; 61(12):1400-6.
9- Robinson-O'Brien R, Perry CL, Wall MM, Story M, Neumark-Sztainer D. Adolescent and young adult vegetarianism: better dietary intake and weight outcomes but increased risk of disordered eating behaviors. J Am Diet Assoc 2009; 109(4):648-55
10- French SA, Perry CL, Leon GR, Fulkerson JA. Dieting behaviors and weight change history in female adolescents. Health Psychol 1995; 14: 548-555.
11- Niedert KC and the American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Liberalization of the diet prescription improves quality of life for older adults in long-term care. J Am Diet Assoc 2005; 105(12):1955-65
12- Bellisle F, Monneuse MO, Steptoe A, Wardle J. Weight concerns and eating patterns: a survey of university students in Europe. Intern J Obesity 1995; 19: 723-30.

Pour en savoir plus : Les troubles du comportement alimentaire atypiques

Publié en 2009