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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

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Anorexie mentale et troubles digestifs


Pr D. RIGAUD - Président

Les troubles fonctionnels digestifs sont très fréquents en cas d’anorexie mentale. On estime par exemple que :

  • 20 % des malades ont un reflux gastro-œsophagien gênant,
  • 70 % ont un ralentissement de la vidange gastrique,
  • 75 % ont une constipation marquée.

Les troubles « somatiques » sont beaucoup plus rares : seuls 4-5 % des malades ont une œsophagite par reflux acide, l’anorexie mentale n’est pas associée à la maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale, ne s’accompagne pas de malabsorption ni de lithiase biliaire.

Ces troubles fonctionnels digestifs posent différents ordres de problème :

  • Ils altèrent la qualité de vie,
  • Ils génèrent des inconforts et des douleurs postprandiales,
  • Ils entravent la renutrition, en empêchant les malades de manger à hauteur de ce qu’on leur demande, afin de reprendre le poids qu’elles ont perdu.

1. Mécanismes en cause

1- Le mécanisme le plus important est sans nul doute, chez beaucoup de malades, la dénutrition. Au moins 85 % des malades sont ou ont été dénutri(es) à un moment donné de leur trouble du comportement alimentaire.

La dénutrition entraîne en effet une diminution à la fois de la force et de la masse musculaire.
La fonte musculaire est globalement proportionnelle, dans l’anorexie mentale, à la perte de poids : en pourcentage, ces malades perdent autant de masse musculaire que de poids : si elles ont perdu 20 % de leur poids, elles ont perdu 20 % de leur masse musculaire. L’hyperactivité physique n’y change rien. Cette perte musculaire affecte plus les muscles lisses que les muscles striés. En effet, les muscles lisses sont moins indispensables à la survie de l’organisme que certains muscles striés (myocarde, diaphragme). Parmi les muscles lisses, ce sont les muscles lisses digestifs qui sont les plus touchés.

Associée à cette réduction des masses musculaires digestives, on note un déficit des fonctions. Le muscle est plus mince et moins fonctionnel. Ceci est lié en partie au déficit énergétique.

2- Le 2ème mécanisme le plus important est sans nul doute, chez tous les malades, les carences nutritionnelles : carences en protéines et en acides aminés, carences en lipides, carence en glucose disponible, carence en de multiples minéraux (calcium et phosphore en particulier) et en vitamines qui ont un rôle dans la contraction musculaire. Faute de carburant, d’huile et de nutriments, le muscle dysfonctionne.

3- Une 3ème mécanisme est l’anxiété. L’anxiété a de nombreuses conséquences, en particulier digestives. Dans le questionnaire de Hamilton sur l’état anxieux, la rubrique n°11 retient comme troubles digestifs en rapport avec l’anxiété : difficultés pour avaler, rétention et/ou émission de gaz, troubles de digestion, douleurs avant ou après les repas, brûlures gastriques, ballonnements, nausées, creux à l'estomac, "coliques", borborygmes incessants, diarrhée.

2. Rappel de physiologie digestive

Tous les organes digestifs « creux » (œsophage, estomac, vésicule biliaire et voies biliaires, intestin grêle et recto-colon) sont pourvus d’une double couche musculaire : la musculaire muqueuse et la musculeuse.

  • a) La musculaire muqueuse permet le plissement de la muqueuse, qui a lui-même pour but d’accroître la surface d’absorption.
  • b) La couche musculeuse est faite, elle aussi, de deux couches : une couche circulaire et une couche transversale. La première permet une contraction circulaire (en anneau) et la 2ème une propagation du bol alimentaire, par traction.

Un autre phénomène important dans le fonctionnement musculaire du tube digestif est le complexe myoélectrique migrant (CMM). Un des plus actifs est le CMM de l’intestin grêle. Il nait à la moitié de la portion verticale de l’estomac, se propage vers le bas, passe le pylore et balaie tout l’intestin grêle. Il s’arrête à la valvule iléo-caecale.

Il existe aussi un CMM au niveau de l’œsophage et au niveau du colon. Mais, dans le cas du colon, ce CMM ne nait pas toujours au tout début du colon (au niveau du bas fond du caecum) et ne se propage pas non plus sur toute la longueur du colon : il parcourt une certaine distance (en général un tiers du colon environ) et s’interrompt.
Le but des CMM est de « pousser vers le bas » le bol alimentaire, mais aussi de « brasser » les aliments pour les rendre plus digestibles.

Au niveau gastrique, lorsque les premiers aliments pénètrent dans l’estomac, le pylore laisse passer la première bouchée puis se ferme. Il restera fermé 10 min. Ensuite, au fur et à mesure que les aliments sont avalés, la pression gastrique augmente. Ceci provoque un réflexe de relâchement du muscle gastrique. En se détendant, il diminue la pression intra-gastrique. C’est ce qui explique qu’on puisse continuer à manger, même après une bonne quantité, sans que ce soit douloureux.

2.1. L’œsophage

Lorsqu’on avale, même la tête en bas, le CMM pousse le bol alimentaire vers le cardia. Le cardia, lui, reste fermé la plupart du temps, sauf quand une bouchée passe. Dans l’anorexie mentale, le CMM est faible et pousse mal : les douleurs dans la poitrine quand on mange viennent de là. Le cardia reste ouvert chez certaines malades trop souvent et trop longtemps : de l’acide reflux de l’estomac. C’est ce qui explique les douleurs acides voire les remontées acides dans la bouche.

Parmi les malades anorexiques, celles qui font des crises de boulimie ont encore plus de reflux acides de l’estomac vers l’œsophage. En effet, la porte de sortie, le cardia, est forcée régulièrement par les vomissements provoqués ; elle « fuit » donc (la pression du sphincter inférieur de l’œsophage est basse et instable ; lorsque l’estomac se contracte, le liquide gastrique s’échappe vers le haut.

2.2. L’estomac

L’estomac se vidange mal et lentement. On a montré qu’un repas de petite taille (450 kcal, soit moins de la moitié d’un repas normal) s’évacuait en deux fois plus de temps que chez des femmes sans trouble alimentaire :

la demi-vidange gastrique de ce repas était de 3 h 15 min (chez des anorexiques pesant 40 kg pour 1,66 m, IMC : 14,5 kg/(m)2) au lieu de 1 h 20 min chez des sujets normaux ou les mêmes malades, après reprise de poids (45 kg, IMC 16 kg/(m)2).

Ce ralentissement extrême de la vidange gastrique explique les lourdeurs et inconforts postprandiaux de ces malades et l’impression qu’elles ont que le repas leur reste sur l’estomac. Elles ont la sensation qu’elles ne digèrent pas.
L’abus de légumes verts et de fruits aggrave les choses.
Il n’y a pas eu d’étude approfondie de la sécrétion acide et alcaline gastrique, mais on peut penser qu’elle est peu altérée.

2.3. L’intestin grêle

Un dysfonctionnement du muscle de l’intestin grêle explique aussi les douleurs et inconfort après le repas. Quand la bouchée sort de l’estomac, elle est mal poussée par le muscle déficient, ce qui fait augmenter la pression et déclenche les douleurs. Ces douleurs sont au niveau du centre de l’abdomen.

En revanche, il n’existe pas de maldigestion ou de malabsorption patente ou sévère dans l’anorexie mentale. Ce n’est que dans une phase préterminale qu’apparait la diarrhée par malabsorption (la diarrhée, dans l’anorexie, est toujours en rapport avec la prise de laxatifs et/ou d’un excès de fibres alimentaires).
Il n’y a pas eu d’étude approfondie de la sécrétion pancréatique, biliaire et intestinale, mais on peut penser qu’elles sont peu altérées.

2.4. Le colon

Le transit colique est globalement ralenti : il l’est dans tous les secteurs (colon droit, transverse, gauche, sigmoïde). Ceci est lié à l’insuffisance de force du muscle lisse colique, à l’insuffisance de propagation de la contraction (CMM), à l’insuffisance d’apport alimentaire (peu mangé, peu évacué) et à la pauvreté des matières fécales en graisses ainsi qu’à la réduction de la sécrétion d’acides gras par le colon. Il y a un important ralentissement du temps de transit oro-anal (de la bouche à l’anus) dans l’anorexie : ce temps est doublé chez la moitié des malades environ.

2.5. Le rectum et l’anus

Pour aller à la selle, il faut la mise en rectitude du sigmoïde et du rectum, la perception des matières par la muqueuse rectale et l’inhibition de la contraction du sphincter anal (reflexe recto-anal inhibiteur). Dans l’anorexie, tous ces mécanismes sont en défaut. Ceci explique aussi la constipation (part « terminale » du transit fécal)

2.6. La vésicule biliaire

L’anorexie induit un ralentissement de l’évacuation de la vésicule biliaire. Celui-ci aggrave la « maldigestion fonctionnelle » (inconfort), mais n’a pas d’incidence sur la teneur en cholestérol ou en sels biliaires, et donc pas d’incidence sur la lithiase biliaire.

3. Le rôle de l’alimentation dans ces troubles digestifs

L’alimentation de la malade qui souffre d’anorexie mentale participe des troubles fonctionnels (douleurs et inconforts). Elle est déjà, on l’a vu, déficitaire : de multiples carences sont évidentes. L’alimentation a, par ailleurs, des caractéristiques qui aggravent les troubles fonctionnels (douleurs et inconforts). Elle est très riche en fibres alimentaires, ce qui est un facteur de ballonnements certain. La boisson est parfois trop abondante (plus de 3 litres d’eau chez une malade de 40 kg), ce qui ballonne également. Elle est pauvre en matières grasses, ce qui diminue les propriétés « d’écoulement » des selles : les matières fécales normales contiennent 6-7 g de lipides pour 100 g, celles d’une anorexique 1-2 g/100 g. Or les lipides des selles aident à faire glisser ces dernières dans le colon, quand le muscle pousse. Ceci vient aggraver la constipation.
Enfin, l’alimentation est pauvre en énergie. Le corps, dont les besoins énergétiques et en nutriments ne sont plus couverts, récupère l’énergie et les nutriments contenus dans les selles.

4. Les médicaments

  • Les médicaments qui renforcent la contraction du cardia (dompéridone, primpéran) peuvent être utiles, mais ont une efficacité faible.
  • Les médicaments anti-sécrétoires gastriques diminuent l’acidité et peuvent aider. Ils ont la même efficacité que chez des personnes sans trouble du comportement alimentaire.

Pour accélérer la vidange gastrique, on peut proposer l‘érythromycine, qui active les récepteurs de la motiline. La dose à utiliser est de 250 mg 15 min avant les deux principaux repas. Le primpéran et la dompéridone sont moins efficaces.
Les laxatifs sont peu efficaces et sont déconseillés : beaucoup de malades (20 % ?) risquent d’en abuser. Il n’est pas souhaitable donc de les prescrire.

5. En résumé

Les troubles fonctionnels digestifs sont très fréquents en cas d’anorexie mentale. Les mécanismes en cause les plus importants en sont la dénutrition et les carences nutritionnelles. La conséquence la plus marquée est le dysfonctionnement des muscles lisses digestifs à tous les niveaux : œsophage, estomac, intestin grêle, colon et rectum.
Il s’en suit un inconfort digestif qui entrave la renutrition et altère la qualité de vie.
Les médicaments sont peu efficaces. La renutrition est en revanche très efficace et normalise toutes les fonctions digestives.
Chez les malades très anxieux et qui le restent lors de la guérison, les troubles digestifs peuvent persister.

Publié en 2012