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Anorexie, boulimie, compulsions alimentaires : l'association peut vous aider à voir les choses Autrement

Anorexie Boulimie Compulsions
Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées Cas clinique et complications
Anorexie mentale et troubles digestifs Anorexie mentale et TCA : des déficits bien au-delà du tissu adipeux Cas clinique : anorexie mentale Dénutrition de l'adulte jeune : une complication de l'anorexie mentale Imagerie cérébrale et TCA Malnutrition protéique et anorexie mentale Ostéoporose Retentissement social des TCA Risques somatiques de l'anorexie mentale TCA et troubles du cycle menstruel
Traitement Autre TCA Les études scientifiques
Obésité Nutrition Alimentation

Anorexie mentale et TCA : des déficits bien au-delà du tissu adipeux


1. Anorexie, boulimie, compulsions : diagnostic

1.1. L'anorexie mentale

L’anorexie mentale (AM) : dans le détail, le diagnostic associe les signes suivants :

  • Amaigrissement de plus de 15 %.
  • Peur de grossir quel que soit le poids. C’est un signe majeur.
  • Peur de trop manger, même après avoir beaucoup maigri. C’est un signe majeur.
  • Trouble de l’image corporelle et peur de « mal grossir ». Ce signe est très fréquent.
  • Perturbations alimentaires : refus des repas, rejet des aliments gras et des matières grasses, peur du regard de l’autre, tri…
  • Aménorrhée (95 % des cas).
  • Absence de maladie psychiatrique ou somatique autre.

D’autres signes sont évocateurs :

Hyperactivité physique ; vomissements ou crises de boulimie (1/3 des cas) ; bradycardie ; lanugo (mince duvet sur les joues, les bras, le haut du dos. Vomissements ou boulimie aggrave le pronostic.

Le diagnostic est purement clinique : un poids bas et la peur de peser un poids normal même minimal (chez l’adulte : IMC :18,5 kg/(m)2) chez une femme jeune suffisent au diagnostic. Il y a deux formes différentes d’anorexie mentale :

  • La forme restrictive pure : si la restriction alimentaire et l’hyperactivité physique sont les seules raisons de la perte de poids pendant 2 ans, il n’y aura jamais ni boulimie ni vomissements ;
  • La forme boulimique : il y a ou il y a eu, dans les 2 premières années, des vomissements et/ou des crises de boulimie. Les malades ne pourront plus s’en passer.

1.2. La boulimie

La boulimie est l’ingestion en un temps court d’une grande quantité d’aliments, sans faim ni plaisir ni rassasiement, avec la sensation intense de perdre tout contrôle et le besoin de se « purger » « de brûler des calories »: vomissements le plus souvent, hyperactivité physique ou jeûne. Les crises sont organisées, prévues ou au contraire impulsives. La boulimie touche en règle des femmes et est liée, comme l’anorexie, à la peur de grossir. Puisque les crises sont impossibles à éviter, il faut vomir. A l’origine, on retrouve une anorexie mentale dans 2/3 des cas et un état dépressif dans 1/3 des cas. Au-delà de la peur de grossir, le dégoût de soi et la mésestime de soi sont omniprésents. Enfin, on peut rapprocher la boulimie des conduites addictives.

1.3. Les compulsions alimentaires

Les compulsions alimentaires sont l’ingestion en un temps assez court de grosses quantités d’aliments sans que la perte de contrôle soit aussi forte que dans la boulimie. Les aliments sont ici choisis, il y a un certain plaisir à les consommer et le dégoût de soi est bien moins fort. Le but recherché n’étant pas vraiment de besoin d’être mince ou de maigrir, il n’y a pas de vomissements, ni plus que d’hyperactivité physique. Les malades peuvent donc grossir et devenir obèse. La compulsion est une forme mineure de conduite addictive.

2. Epidémiologie et fréquence

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) se déclenchent le plus souvent à l’adolescence (14-18 ans) pour l'anorexie, et plus tard, 16-20 ans, pour la boulimie. Mais actuellement, d’autres tranches d’âge sont touchées.

Sont atteints :

  • Les femmes (90 % des malades).
  • Plutôt les jeunes : 90 % des malades ont entre 14 et 35 ans.
  • N'ayant pas ou peu de passé psychiatrique en règle.
  • On admet que 1,5 à 2 % des femmes de 15 à 35 ans ont une anorexie, 5-8 % une boulimie et 5 à 13 % des compulsions alimentaires sévères.

3. La dénutrition et les carences vitaminiques

3.1. L'anorexie mentale (AM)

La dénutrition

Elle est quasi-constante (90 % des malades). La peur de grossir les pousse à maigrir toujours plus. La dénutrition s’accompagne d’une perturbation des fonctions physiologiques.

Les mécanismes : La dénutrition, dans l’AM, a plusieurs mécanismes différents :

  • La restriction alimentaire : elle est féroce. Elle porte initialement sur les matières grasses ajoutées ainsi que les aliments gras. S’ensuit l’exclusion des sucres, des féculents, légumes secs et viandes. Il en résulte d’innombrables carences alimentaires en macronutriments (acides aminés essentiels, acides gras essentiels) et en micronutriments : vitamines liposolubles avant tout (vit. A, D, E et K), vitamines du groupe B, fer, calcium, folates, zinc. Mais aussi potassium et chlore en cas de vomissements.
     
  • L’hyperactivité physique : loin de leur permettre de défendre leur état nutritionnel, cette activité physique obsessionnelle accentue le déficit en augmentant le turn-over de divers nutriments (protéines, acides gras, phosphore, magnésium, etc.). Cette hyperactivité physique et mentale induit aussi troubles du sommeil et mesures « d'ascétisme » : se tenir sur une jambe, lire ou regarder la télévision debout, marcher jusqu'à épuisement…
     
  • Les vomissements amplifient certaines carences : le rejet de la sécrétion gastrique acide conduit à une perte de protons (HCl, donc H+ et Cl-)), de calcium, de phosphore, de sodium et… d’eau.

Les conséquences des carences en vitamines

Ces conséquences ne peuvent être scientifiquement évaluées, dans la mesure où elles s’associent à d’innombrables autres carences (acides gras essentiels, acides aminés, minéraux et oligo-éléments). Elles induisent desquamation cutanée jusqu’à une pseudo-ichtyose (peau fripée, puis peau de serpent), mélanodermie atypique, perlèche, stomatite, gingivite, altération des cheveux et ongles, pâleur de la peau et faciès émacié, agueusie parfois (perte du goût), asthénie et anémie, diminution de la vision nocturne.

Le risque : Dans les dénutritions extrêmes (IMC < 11), la carence en vitamines et minéraux est telle que la reprise de l’alimentation sans frein peut aboutir au décès brutal, par épuisement en quelques heures des « réserves » en micro-nutriments nécessaires au métabolisme intermédiaire (« syndrome de renutrition »). Il faut donc assurer durant les premières 48 h un apport important de vitamines, minéraux (phosphore, magnésium, calcium) et oligo-éléments et très faible en nutriments énergétiques. Puis l’augmentation de ces derniers sera douce et progressive.

Anorexie mentale : Les vitamines dans le détail

alimentation_vitamines.jpg Dans une étude récente sur 11 malades, Zenger et al ont étudié cystéine, glutathion et vitamines B6 et B12 plasmatiques : chez une patiente très dénutrie, les déficits étaient associés à une élévation marquée des transaminases. Chez les autres, la concentration plasmatique moyenne de cystéine libre, de glutathion, d’homocystéine et de vitamines B6, B9 et B12 étaient basses dans 40 % des cas. Les concentrations étaient moins basses chez les malades n’ayant pas de déficit en vitamines B6, B9 et B12.

Des cas isolés de pellagre « complète » ont été décrits dans l’AM. La pellagre est liée à un déficit couplé en tryptophane et niacine (acide nicotinique). On y décrit diarrhée, dermatite, troubles digestifs, troubles de l’idéation, démence et décès. Certains de ces signes sont assez fréquents en cas d’AM. Une revue de la littérature a fait conclure à Prousky que la desquamation, la glossite et la stomatite, ainsi que les troubles de l’idéation seraient liés à un déficit en niacine. Un dosage urinaire de 24 h des métabolites de la niacine et de l’acide 5-hydroxy-indole-acetique fait le diagnostic, avec la rapide disparition des signes sous niacine.

Mais la complication la plus sévère à long terme, si les malades survivent, est l’ostéoporose. Cet excès de déminéralisation osseuse lié à un excès de catabolisme osseux est sous la dépendance de plusieurs facteurs : l’IMC bas (< 18,5 kg/(m)2), la durée d’aménorrhée, le déficit en vitamine D et K et en calcium. Très souvent, calcium et vit. D sanguins sont normaux. La 1-25 OH D3 peut être basse. La restauration d’un IMC normal (>18,5 kg/(m)2) et le retour des règles sont les seuls garants d’une restitution de la masse osseuse.
En l’attendant, le traitement doit comporter calcium (500 mg/j), vitamine D2 (800 UI soit 20 µg/j) et traitement oestro-progestatif de type « ménopause » (patch d’œstrogène naturel et progestatif).
Ce traitement pourrait éviter la poursuite de la dégradation osseuse, en cas de chronicité de la maladie. Selon certains, un traitement combiné vitamine D + K2 pourrait faire mieux (perte osseuse : 2,8 % dans le groupe K2 et 6,9 % dans le groupe contrôle).

Un déficit en vitamines A et E est fréquent quand recherché dans l’AM. Le tocophérol et la superoxyde dismutase plasmatiques sont bas dans un 25-30 % des cas, sans déficit immunitaire évident (au contraire).

Un déficit en vitamine B6 et riboflavine n’est pas rare. Ont été décrits enfin des cas isolés d’ostéomalacie par effondrement de la vitamine D et de la calcémie chez de jeunes patientes (< 14 ans), et quelques cas de scorbut par déficit en vitamine C.

Mais le déficit en vitamines est souvent masqué: les concentrations plasmatiques sont longtemps dans les limites de la normale, alors que les signes cliniques de déficit sont présents et que l’assistance nutritive (par exemple la nutrition entérale), les corrige. Ainsi, dans 21 cas d’AM, nous avons mis en évidence une concentration d’homocystéine sanguine élevée, normalisée 17 fois par une supplémentation en vitamine B9 et B12 (non publié). Cette « normalité apparente » s’explique en partie par l’hémoconcentration qu’induisent la dénutrition, la restriction alimentaire et les vomissements, s’il y en a.

3.2. La boulimie

La malnutrition y est moins visible, puisque le poids est normal. Les restrictions alimentaires et les vomissements expliquent pourtant pourquoi ces malades sont souvent malnutries (altération de la peau et des phanères), et souffrent de troubles de l’humeur et du sommeil et d’atteintes gingivo-dentaires.

Au demeurant, l’anorexie avec vomissements s’accompagne souvent de déficits vitaminiques plus marqués que la forme restrictive pure, à durée de maladie et IMC égaux.

Les vomissements sont une cause connue d’hypokaliémie, mais il ne faudrait pas oublier l’hémoconcentration, l’hypochlorémie, la perte acide (réserve alcaline élevée) et l’insuffisance rénale fonctionnelle qui en résultent. Surtout beaucoup de médecins oublient les carences nutritionnelles nombreuses liées à la réduction ou la suppression des repas, l’éviction de la viande, des féculents et de toute matière grasse (« déjà, avec mes crises… »).

Les carences alimentaires, en référence aux niveaux d’apport conseillés, sont fréquentes : 80 à 90 % des malades ont des apports inférieurs aux apports recommandés en acides gras essentiels, protéines, minéraux (magnésium, calcium, fer) et surtout en vitamines : carence en vit. B9 (acide folique), B12 et vit D. Celles en vitamine A et E ou en vitamines du groupe B atteignent rarement le seuil critique.

3.3. Les compulsions alimentaires

Les carences sont bien plus rares : 5 % des malades peut-être. Ce sont ceux qui se restreignent fortement aux repas du fait de leur crise (une crise sinon rien) ou se soumettent sans arrêt à des régimes très hypocaloriques (< 1200 kcal/j). Mais ici aussi, les carences sont difficiles à mettre en évidence par les seuls examens biologiques standards.

4. Conclusion

Les carences en vitamines sont la règle dans l’anorexie mentale et fréquentes dans la boulimie. Elles doivent être corrigées au cours de la renutrition. On privilégiera les apports par les aliments courants, en conseillant absolument aux boulimiques de faire trois repas par jour. Si les apports alimentaires accrus laissent subsister des carences vitaminiques d’apports, ce qui est fréquent, on prescrira des suppléments vitaminiques d’appoint, par exemple dans des spécialités associant vitamines et minéraux, voire ferments lactiques.

Publié en 2007