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Définitions, physiopathologie, épidémiologie et maladies associées
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Anorexie mentale, boulimie et compulsions alimentaire : un mal-être

1. Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont l’expression d’un mal-être
2. On en guérit, mais le traitement peut être long et difficile
3. Les causes des troubles du comportement alimentaire (TCA)
4. Troubles alimentaires : Facteurs de risque et prévention
5. Analyse sémiologique
6. Définition des troubles du comportement alimentaire
6.1. L'anorexie mentale
6.1.1. Épidémiologie
6.1.2. Physiopathologie
Les signes biologiques
6.2. La boulimie
6.2.1. Epidémiologie
7.2.2. Physiopathologie
Les signes qui aident au diagnostic
6.3. La compulsion alimentaire
6.4. Le grignotage pathologique

1. Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont l’expression d’un mal-être

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont l’expression d’un mal-être et d’un manque de confiance en soi. Anorexie et boulimie sont des maladies douloureuses et il faut du temps pour s’en sortir. Maladies du siècle pour certains, elles semblent plus fréquentes qu’il y a 20 ans. Une jeune fille sur 100 en serait atteinte.
Il est essentiel de bien les connaître, pour bien les dépister et les traiter.

2. On en guérit, mais le traitement peut être long et difficile

Le traitement en effet est, au début, une épreuve pour tout le monde : la malade d’abord, les parents ensuite et même les thérapeutes.

Lorsqu’on prend en charge ces malades, on doit se souvenir que rompre avec la maladie les déstabilise. Accepter de rejeter l’anorexie ou la boulimie réactive peurs et angoisses, d’où toute la difficulté de la prise en charge qui doit reposer sur une approche personnalisée, un contrat de confiance entre thérapeute, malade et entourage.

Un contrat de confiance : Plus qu’un « contrat de poids » fondé sur l’isolement, il faut essayer d’instaurer un véritable dialogue.

La prise en charge doit être multidisciplinaire. On ne peut imaginer la prise en charge des troubles du comportement alimentaire sans cette approche multidisciplinaire et sans une confiance solidement établie entre la malade et le thérapeute.

3. Les causes des troubles du comportement alimentaire (TCA)

A l’heure actuelle, on recherche activement les causes des TCA : Il s’agit à l’évidence de troubles complexes qui mettent les malades dans une relation de dépendance vis-à-vis de la maladie (anorexie et/ou boulimie), comme il en existe pour la drogue, l’alcool ou le tabagisme massif.

Il n’y a sûrement pas un facteur génétique unique à l’origine de l’anorexie et de la boulimie.

4. Troubles alimentaires : Facteurs de risque et prévention

Il faut 3 composantes pour que se développe
un trouble du comportement alimentaire (TCA) :
  1. sociale,
  2. affective,
  3. nutritionnelle.

1. La composante sociale est la pression qu’exerce la société sur le poids et l’alimentation. C’est surtout la femme qui en est la cible : elles devraient  "être mince", " manger Santé " et être toujours "performantes " et  "compactes" physiquement. C’est sans doute pourquoi les TCA touchent la femme dans 90 à 95 % des cas.
Dans les sociétés où il y a peu de préoccupations vis-à-vis du poids corporel, il n’y a pas de TCA. Il y a 20 ans, les TCA n’existaient pas dans les pays du Maghreb ; aujourd’hui, où l’on y parle "d’idéal minceur", on en trouve.

2. La composante affective est essentielle : le message de minceur environnant est renforcé et « perverti » pour autant qu’il y ait mal-être et manque de confiance en soi : c’est pourquoi les TCA touchent avant tout les 15-25 ans, âge où le corps se transforme (notamment chez la fille) et où certains repères sont perdus.

3. La composante métabolique : lors des régimes très restrictifs, l’organisme met assez vite en place des mécanismes de défense qui poussent l’individu à se jeter sur l’alimentation, sans contrôle. Parfois, à l’inverse, le comportement « se fige » autour de la restriction (peur, si on l’abandonne, de recommencer à manger « trop » et à grossir).

fle64.gifNe pas oublier : C’est autour de ces 3 composantes que s’organise la prévention.

medecin.jpg Le médecin a 3 missions :
1. Lutter contre l’idéal minceur qui empoisonne la vie de trop de femmes. Il faut s’efforcer de ne pas encourager les gens à poursuivre une minceur que rien ne justifie : pas de régime pour maigrir aux adolescents de poids normal (IMC < 25 kg/(m)2.

2. Repérer le mal-être individuel : ne pas y répondre par la prescription d’un régime hypocalorique insensé : dans 70 % des cas, l’anorexie mentale et la boulimie sont précédées d’un simple régime, sans qu’on puisse déceler de désordre affectif grave.

3. Pas de discours ni de prescription abusive : Ne pas prescrire un régime hypocalorique trop restrictif (< 1700 kcal/j par exemple) ; ne pas prétendre qu’on peut perdre « facilement » 2 kilos par semaine : c’est à travers ces messages que rien ne justifie que débutent 60 % des boulimies spontanées et 80 % des boulimies au décours de l’anorexie mentale.

5. Analyse sémiologique

Les troubles du comportement alimentaire reposent sur un diagnostic clinique.

Les examens biologiques, biochimiques, anthropométriques, hormonaux... n’ont pas vraiment leur place car ils sont nettement moins pertinents que les critères cliniques.

Il est donc important de bien connaître les signes des différents troubles du comportement alimentaire.

6. Définition des troubles du comportement alimentaire

6.1. L'anorexie mentale

Elle répond à une volonté active de restreindre son alimentation et de perdre du poids alors même que la patiente est déjà de poids normal, voir mince, voir maigre.
L’anorexie mentale se situe bien au-delà de la minceur.

  • Moyens d'aboutir facilement au diagnostique

1. Un amaigrissement important (> 15 %)

2. La peur de grossir et de devenir obèse : plus les patientes perdent du poids, plus elles sont angoissées à l’idée d’en reprendre.

3. Trouble de l’image corporelle : les patientes donnent l’impression d’avoir une image corporelle et une silhouette « normales » alors même qu’elles sont très maigres. Elles s’affichent en fait ainsi par peur qu’on veuille les faire grossir. L’image de corpulence que l’on a de soi n’a rien à voir avec la balance (certains anciens obèses sont convaincus d’être gros après leur régime amaigrissant).

4. Refus d’atteindre ou de maintenir un poids normal minimal : en général il s’agit d’une jeune femme qui refuse totalement d’atteindre un poids minimal normal, poids qui lui paraît « monstrueusement » élevé !

5. Age jeune : en général il s’agit de patientes de moins de 25 ans.

6. Distorsion du comportement alimentaire : les anorexiques vous diront avoir fait un repas complet avec un yaourt et une pomme ! Il faut donc vérifier la composition exacte de leur repas. On peut observer la suppression complète des matières grasses cachées et/ou visibles, souvent un refus de la viande (rouge), un surinvestissement des aliments blancs et lactés, un surinvestissement de la pomme.

7. Aménorrhée : beaucoup de patientes s’inquiètent de savoir à quel moment elles retrouveront leurs règles. Il existe là deux cas :

* Les jeunes femmes qui ont perdu leurs règles alors qu’elles avaient déjà commencé à perdre du poids. En général, elles les retrouvent autour de ce même poids.
* Les jeunes femmes n’ayant jamais eu leurs règles. Dans ce cas, on ne sait pas à quel poids elles auront leurs règles. Mais elles ont très peu de chance de les avoir en dessous d’un poids normal minimal.

8. Hyperactivité : les patientes anorexiques sont totalement incapables de se détendre, de se reposer. Il existe un hyper-investissement de l’activité au sens large du terme, un hyper-investissement scolaire ou professionnel.
Contrairement à l’idée reçue, les anorexiques ne sont pas plus intelligentes que la moyenne des jeunes filles.

9. Boulimie et vomissements : il y a 2 types d’anorexie mentale au pronostic et à la prise en charge très différents :

* les formes restrictives pures : la malade perd du poids par le seul fait de la restriction alimentaire et n’utilise aucun autre moyen pour maigrir, si ce n’est l’hyperactivité physique. Si cette malade guérit, elle a très peu de risque (8%) de sombrer dans la boulimie.

* Les formes avec vomissements et/ou vraies crises de boulimie : Ce sont ces patientes anorexiques-boulimiques qui utilisent les vomissements, les laxatifs, les diurétiques.

Le pronostic est ici très différent, car il y a un risque, au cours de la réalimentation (ou juste après) que ces patients développent (1 chance sur 3) une authentique boulimie.

6.1.1. Épidémiologie

  • Sex ratio : 95 % de femmes (1 homme pour 15 femmes).
  • Début : entre 15 et 25 ans dans 95 % des cas.

L’âge de début de l’anorexie mentale est plus précoce de 4 ans de l’âge de début de la boulimie. Ceci s’explique par le simple fait que souvent la boulimique a commencé par une anorexie (dans ce cas une anorexie-boulimie).

  • Fréquence : 1 à 1,5 % des femmes de cet âge (cette fréquence augmente). Ces chiffres sont en partie faux car les questionnaires ne révèlent pas la vérité des dires.

On peut penser que les TCA vont aussi s’étendre aux hommes : ex : apparition de nouveaux magazines sur l’image corporelle des hommes ou développement des instituts de beauté pour hommes, voire des opérations esthétiques pour les hommes.

6.1.2. Physiopathologie

Le manque de confiance de l’anorexique conduit à la poursuite d’un but de nature sensorielle : l’état de jeûne, et/ou un but émotionnel : la gratification de maigrir, tellement intense qu’elle ne peut pas s’arrêter.
Ainsi le comportement se fige par sa répétition et la réaction de l’entourage, et ce même si le(s) bénéfice(s) disparaît(ssent).

Exemple : une jeune femme manque de confiance en elle, croit que sa mère ne s’occupe pas d’elle, croit qu’on ne l’aime pas, croit qu’elle est mauvaise, que son père est toujours absent.....Si on lui dit qu’il faut qu’elle maigrisse, en restreignant son alimentation, elle met son état physiologique « dans une stratégie dite de stress » et brusquement elle se sent mieux, plus « compacte », plus pertinente, plus efficace, plus physique. De ce fait, elle continue, entraînée par l’image de minceur qu’impose la société actuelle, son entourage ne la décourageant pas et là les choses se figent : elle devient anorexique.

L’anorexique ne peut accepter l’état qui suit le repas : chaleur, mollesse, somnolence…

Le jeûne la rassure. Elle ne peut donc pas comprendre qu’on lui demande de casser ce phénomène. D’où la difficulté de traiter ces patients.

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Le centre de la femme est le ventre.

Chez l’anorexique mentale, à de nombreux points de vue (psychanalytique, somatique et sensoriel), le ventre est surinvesti.
Les signes digestifs sont liés à l’angoisse et à la dénutrition. Quand on maigrit, l’estomac, qui est un muscle, fonctionne moins bien et le repas stagne dans l’estomac. Ceci produit un ballonnement abdominal. Ce phénomène est insupportable pour une anorexique : il faut donc «évacuer », d’où l’utilisation de laxatifs, de boissons (potomanie), de vomissements.

Le repas génère la mollesse, la mollesse génère l’angoisse et la seule manière de s’en sortir est de jeûner.

Tout oppose les 2 formes d’anorexie : anorexie restrictive pure, anorexie-boulimie.

Une jeune femme très amaigrie, avec néanmoins un gonflement du visage, un gonflement des glandes salivaires (parotides et glandes sous-maxillaires) est quelqu’un qui vomit pour éviter de prendre du poids du fait de crises de boulimie ou pour plus perdre de poids encore. Il faut absolument instaurer trois repas par jour afin d’éviter les crises de boulimie.

Ces crises de boulimie et ces vomissements sont de mauvais pronostic. D’une part, les vomissements entraînent une perte de potassium, dangereuse pour la santé ; d’autre part pour vomir, il faut ingérer une quantité importante de boisson qui entraîne des troubles du milieu intérieur de l’organisme.

Les signes biologiques

La perte des masses corporelles :

Le poids perdu est constitué de masse grasse, mais aussi de masse maigre et notamment de masse musculaire, et ce malgré l’hyperactivité physique.

  • Pour une maigreur donnée, il y a plus d’eau qu’il n’en faudrait : ceci revient à sous-estimer le degré de dénutrition !
  • Pour chaque pour-cent de poids perdu, il y a un pour-cent de masse musculaire dégradée : si une malade a perdu 20 % de son poids, elle a perdu 20 % de masse musculaire.
  • Les malades perdent donc plus de muscles que de tissu adipeux, et ce malgré leur hyperactivité physique ! Pour développer ses muscles, il ne faut guère plus de 1,2 g protéines/kg/j, mais il faut des apports énergétiques accrus de 10 à 15 %.

La perte des fonctions :

Atteinte des fonctions musculaires. Cette perte de masse maigre s’accompagne d’une amputation des masses et des fonctions musculaires :

  • muscles striés squelettiques
  • muscles striés « clés » : myocarde, diaphragme (muscle respiratoire)
  • muscles lisses digestifs : estomac, colon

Atteinte de fonctions internes :

  • Hypokaliémie : 37 % : le danger est là ; en dessous de 2 mmol/L, il faut traiter activement.
  • Hyponatrémie : 20 % : liée à une potomanie quasi toujours (rechercher crises de boulimie)
  • Rétention hydro-sodée : 75 % : elle disparaît autour d’un IMC de 15 kg/(m)2 . Donc, régime hyposodé en dessous de cet IMC et poids qui stagne pendant 8 à 10 jours à ce niveau pendant la renutrition : le malade prend de la masse mais perd de l’eau !
  • Insuffisance rénale fonctionnelle : 50 %
  • Aménorrhée : primaire. ou secondaire. perte de poids (60 %)

6.2. La boulimie

La boulimie est la répétition de crises boulimiques. Le désir excessif de minceur conduit à des manipulations corporelles : vomissements, utilisation de laxatifs, de diurétiques, d’amphétamines, hyperactivité physique.

La crise boulimique est la consommation en un temps court d’une quantité importante ou massive d’aliments non choisis, sans aucune connotation de plaisir, sans faim ni rassasiement, avec un fort sentiment de perte de contrôle. Elle est suivie de vomissements et d’un dégoût de soi qui peut conduire au suicide.

6.2.1. Epidémiologie

  • Maladie de la jeune femme
  • Fréquente : 2 à 5 % des femmes de 20-35 ans (plus sans doute, car elle est cachée !)
  • Son incidence va croissante
  • Souvent cachée
  • État dépressif chronique et tendance suicidaire font toute la gravité du pronostic.
     
  • Sex ratio : 98 % de femmes
  • Début : entre 20 et 35 ans
  • Fréquence : 10 fois plus que l’AM

7.2.2. Physiopathologie

Le manque de confiance et un désir farouche de minceur conduisent à la poursuite d’un « but » de nature sensorielle : la crise et un but émotionnel : la violence de l’accès.

Le comportement se fige par sa répétition et la dissimulation à l’entourage
Il s’agit d’une conduite addictive (cf alcool, drogues)

Le diagnostic est difficile : le trouble est caché !

Les signes qui aident au diagnostic
  • Désir d’amaigrissement à poids normal ou bas
  • Instabilité
  • Ne mange rien et grossit
  • Souhaite « apprendre à manger »
  • Gonflement du visage et des parotides
  • Vomissements et potomanie (boire 3 à 5 litres d’eau par jour)

Ne pas oublier :

  • Les conduites associées, le risque de suicide
  • La structure alimentaire est éclatée ; plus de repas : une crise sinon rien !
  • La structure en nutriments aussi : peu de protéines
  • Le poids est normal, mais la composition corporelle non (rétention hydro-sodée)
  • Il y a des signes de malnutrition : micronutriments
  • Une complication fréquente : la perte dentaire (émail, gencives).
  • Les autres complications somatiques sont rares : rupture oesophagienne ou gastrique, pancréatite subaiguë, dilatation colique et pseudo-obstruction intestinale idiopathique, maladie des laxatifs ...

En fait :

La gravité est mentale :

  • Désinsertion
  • Désert sentimental
  • Débâcle affective et familiale
  • Désespoir
  • Désir de mort : 10-15 % décèdent par suicide

6.3. La compulsion alimentaire

C’est la consommation en un temps court d’une quantité assez importante d’aliments choisis, avec une connotation de plaisir, même s’il y a ensuite le sentiment d’avoir perdu le contrôle. Elle n’est en règle pas suivie de vomissements et ne s’accompagne en général pas d’un souci excessif de maintenir son poids à un niveau minimal.

On retrouve donc un certain nombre de compulsifs ayant un problème de surpoids alors que les malades boulimiques ne sont jamais en surpoids. Dans la vraie boulimie existe un désir excessif de maintenir un poids bas, d’où l’emploi de vomissements, laxatifs, diurétiques, hyperactivité physique... tous moyens de lutte contre la crise à laquelle elles n’ont pu échapper.

6.4. Le grignotage pathologique

C’est la consommation en un temps assez long, par petites quantités répétées, d’aliments choisis, sans sensation de faim et avec une connotation de plaisir très modérée.
Il ne s’agit pas d’un phénomène métabolique tel que celui qui déclenche le repas ou la prise alimentaire et celui-ci s’opère hors du champ de la conscience, associé à une autre activité qui va être pour le sujet soi un peu déstabilisante, soit un peu angoissante et face à cet assaut d’informations de l’extérieur va manger.
 

Pour en savoir plus

Publié en 2008


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