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Fiche d'observation : patient dyslipoprotéinémique

Fiche d'observation : patient dyslipoprotéinémique

Date :

M. Mme Mlle :

Age :

Découverte : Date :

Age adulte Contexte : Année :

Motifs :

Génétique (2 parents 1er degré au moins)

Contraception :

Ménopause :

Accident cardiaque ou vasculaire :

Obésité (androïde)

Bilan de Santé :

Facteurs de risque cardio-vasculaire :

ATCD familiaux d’obésité (n° membres > 2)

oui

non

ATCD familiaux cardio-vasculaire (n° membres > 2)

oui

non

ATCD familiaux de dyslipoprotéinémie :

Cholestérol :

TG :

Degré d’obésité :

Poids / (Taille)2 (IMC) : kg / (m)2

Type d’obésité :

Androïde Gynoïde Mixte

Circonférence de taille (ombilic) : > 90 cm (F) > 100 cm (H)

Affections associées :

HTA :

oui

non

Diabète non insulinodépendant

oui

non

Ins. coronarienne

oui

non

Dyslipoprotéinémies secondaires :

Ins rénale Syndrome néphrotique

Hypertriglycéridémie (VLDL)

oui

non

Baisse du cholestérol-HDL (cholestérolémie totale peut être normale)

oui

non

Autres affections :

Mode de vie :

Tabac :

Sédentarité :

Alcool :

Régime suivi :

Hypocalorique

Diabétique

Hypocholestérolémiant

Traitement médicamenteux actuel :

Examen clinique :

Poids

Taille

IMC (kg/(m)2) :

Pression artérielle : mm Hg

Souffle artériel :

Pouls périphériques :

Bilan complémentaire :

ECG Echo-Doppler région cervicale (3 facteurs de risque)

Traitement proposé :

Statines (hypercholestérolémie) :

Fibrates (hypertriglycéridémie) :

Perte de poids (d’environ 10 kg en un an) ; ou IMC < 30 kg / (m)2

Autres :

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